尤群偉　王志敏　高峰

[摘要] 目的 通過高分辨HRMRI檢查大腦中動脈梗死的臨床特點、病因、病理機制、斑塊分布特點及與MRA比較HRMRI的優(yōu)勢。 方法 收集經(jīng)MR證實的23例有癥狀的中動脈供血區(qū)梗死的臨床資料和影像數(shù)據(jù)分析。應用HRMRI觀察動脈粥樣硬化斑塊在大腦中動脈的分布情況，然后進行圖像觀察分析，比較HRMRI與MRA的異同，將中動脈管腔分成腹側(cè)、背側(cè)、上側(cè)、下側(cè)觀察斑塊分布特點。 結(jié)果 23例大腦中動脈供血區(qū)的梗死患者在MRA上共發(fā)現(xiàn)10例（43.48%）中動脈狹窄，未發(fā)現(xiàn)狹窄13例（51.82%），而HRMRI檢查示20例（86.96%）狹窄；MRA檢查未發(fā)現(xiàn)中動脈狹窄13例患者中，再行HRMRI檢查顯示10例中動脈狹窄。23例患者中20例發(fā)現(xiàn)中動脈斑塊，上下前后四個部位均有分布。前壁斑塊9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。 結(jié)論 與MRA相比，HRMRI不但能夠發(fā)現(xiàn)MRA不能發(fā)現(xiàn)的狹窄，而且可以發(fā)現(xiàn)斑塊形態(tài)及分布；HRMRI發(fā)現(xiàn)大腦中動脈內(nèi)的斑塊分布有一定規(guī)律，大多分布在大腦中動脈梗死的前壁和下壁。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動脈區(qū)梗死；HRMRI；MRA；大腦中動脈；斑塊分布

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0104-04

目前國內(nèi)因腦梗死致死致殘人數(shù)已超過腫瘤位居第一，而腦梗死病因分型以顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄為主[1，2]。有文獻報道有一部腦梗死檢查血管管腔未狹窄，而管壁發(fā)生重構(gòu)，主要是陽性重構(gòu)，易發(fā)生梗死，且有一部分進展性卒中的發(fā)病與斑塊的分布有關(guān)[3-5]，因此對于識別MCA管壁結(jié)構(gòu)的改變及斑塊的分布顯的尤為重要。目前臨床常用于評價MCA狹窄的主要影像技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒（tanscranial dopple，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及金標準數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些血管成像技術(shù)只能顯示動脈管腔，無法顯示管壁結(jié)構(gòu)；傳統(tǒng)影像技術(shù)只能部分判斷血管狹窄的程度，卻無法判斷狹窄處管壁的成分及管壁狹窄的原因，高分辨率磁共振成像（high-resolution MRI，HRMRI）已廣泛用于顱外頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷和評估[6]，而在顱內(nèi)動脈，尤其在活體顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)分析中目前應用很少，因此，本研究應用HRMRI對MCA腦梗死的血管病變進行評估非常必要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為2014年1月1日～2015年6月30日期間在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。納入標準：（1）經(jīng)頭顱MRI、DWI證實為新發(fā)大腦中動脈M1梗死，表現(xiàn)為長T1長T2信號灶；（2）所有患者行動態(tài)心電圖、心臟超聲檢查，甚至經(jīng)食道超聲檢查排除可能的心源性栓子來源；（3）所有患者均行MRA和HRMRI檢查；（4）均行一般的生化檢查，具備完整的病例資料。排除標準：（1）臨床資料和影像學資料不完善；（2）存在其他部位多發(fā)新發(fā)梗死灶。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括患者一般情況及既往腦卒中危險因素等情況。

1.2.2 實驗室檢查 行血常規(guī)、生化、自身免疫指標、凝血譜檢測，排除其他病因所致的腦梗死。

1.2.3 影像學檢查 行頭顱MRI T1、T2及彌散加權(quán)成像，頭顱MRA和HRMRI。方法如下：首先行頭顱常規(guī)MRA，然后進行垂直于血管長軸的HRMRI。T1、T2序列的定位完全一致，層厚2 mm，間距0 mm，具體參數(shù)：FSE T2WI：TR：5000 ms，TE：83 ms，ETL：16，成像時間4 min 37 s；DIR T1WI：TR：800 ms，TE：8～12 ms，成像時間4 min 13 s。

1.2.4 圖像分析 由兩位有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同評價，MRA上大腦中動脈有無狹窄；梗死灶和血管管壁顯示要清晰，主要評價管壁情況、斑塊的大小以及位置。發(fā)現(xiàn)有斑塊存在時，在斑塊占管腔平面面積最大處觀察斑塊分布的分布情況。將中動脈管腔分為上下前后四個部位，見圖1。如果斑塊橫跨2個部位，以斑塊所在的主要位置為準。

1.3統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以上統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和危險因素分析

23例患者中，男16例，女7例，男女比例為2.3∶1，年齡為37～79歲，平均（58.34±20.66）歲。伴高血壓病14例（60.9%），糖尿病11例（47.8%），高膽固醇9例（39.1%），高甘油三酯5例（21.7%），高同型半胱氨酸12例（52.2%），吸煙10例（43.5%），飲酒9例（39.1%），合并兩種以上危險因素15例（65.2%），合并的危險因素越多發(fā)生腦梗死的幾率越高。

2.2大腦中動脈血管情況及斑塊分布

23例大腦中動脈梗死患者在MRA上共發(fā)現(xiàn)10例（43.48%）中動脈狹窄，未發(fā)現(xiàn)狹窄13例（51.82%），而HRMRI檢查示20例（86.96%）有狹窄；經(jīng)MRA未發(fā)現(xiàn)有中動脈狹窄的13例中10例在HRMRI上發(fā)現(xiàn)有中動脈狹窄。統(tǒng)計分析差異有統(tǒng)計學意義（P<0.0.5），見表1。23例患者中20例發(fā)現(xiàn)大腦中動脈斑塊，上下前后四個部位均有分布。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前壁斑塊9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。見圖2、3。

2.3 大腦中動脈粥樣硬化斑塊的分布

結(jié)果發(fā)現(xiàn)前壁斑塊占9例（45%）、下壁斑塊5例（25%）、上壁斑塊4例（20%）及后壁斑塊2例（10%）。斑塊分布最多在前壁和下壁。

3 討論

大腦中動脈狹窄的患者每年發(fā)生卒中的風險高，死亡率高，致殘率高，給國家及家庭帶來嚴重的負擔，因此有必要對其病因及發(fā)病機制的研究進行有針對性預防和治療，而HRMRI是目前唯一能在活體內(nèi)清晰顯示血管管壁結(jié)構(gòu)、斑塊的識別及斑塊分布，從而分析斑塊分布與腦梗死的關(guān)系，預測梗死的風險，指導預防治療有重要意義。目前臨床常用的評價MCA狹窄的主要影像技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒（tanscranial dopple，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及金標準數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些血管成像技術(shù)無法顯示管壁結(jié)構(gòu)；然而越來越多的證據(jù)表明MCA也和冠狀動脈一樣存在動脈管腔重構(gòu)現(xiàn)象（指斑塊形成，導致管腔向外擴張），這會出現(xiàn)雖然MCA動脈粥樣硬化斑塊已經(jīng)發(fā)展但動脈管腔卻未發(fā)生明顯改變[6-7]。另一方面，引起MCA狹窄的原因除動脈粥樣硬化以外，還包括煙霧病、纖維肌發(fā)育不良、原發(fā)性腦血管炎及繼發(fā)于感染和其他全身疾患的血管炎等[8]，傳統(tǒng)影像技術(shù)只能判斷血管狹窄的程度，卻無法判斷狹窄處管壁的成分及管壁狹窄的原因，很難對粥樣硬化性和非粥樣硬化性MCA狹窄進行確切的鑒別診斷， 也不能進一步對粥樣硬化斑塊是否為易損斑塊進行判斷，因此認為對斑塊識別及分布的研究比單純對血管狹窄程度的研究對臨床更有指導意義。

本研究采用HRMRI對MCA狹窄性病變進行準確評估：（1）HRMRI發(fā)現(xiàn)血管狹窄的陽性、準確性都高于MRA，且對動脈粥樣硬化性斑塊的性質(zhì)能明確。符合Niizuma等[9]發(fā)現(xiàn)可以清晰的顯示MCA斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，同時發(fā)現(xiàn)有MCA斑塊的患者出現(xiàn)了癥狀進展[10-14]。（2）發(fā)現(xiàn)斑塊分布在前壁和下壁為主，對著穿支動脈的開口，因為剪切力最低，還發(fā)現(xiàn)大腦中動脈后壁與上壁斑塊容易延伸阻塞穿支動脈導致基底節(jié)區(qū)單發(fā)梗死，斑塊累及前壁和下壁由于和中動脈穿支較遠，一般不出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)梗死，往往為斑塊不穩(wěn)定所致，易導致皮層多發(fā)梗死。而對于皮層多發(fā)梗死患者結(jié)合TCD微栓子監(jiān)測可以提高對易損斑塊的識別率。與Xu WH等[5]在狹窄性大腦中動脈斑塊分布與臨床關(guān)系里所述一致。梗死發(fā)生及斑塊形成與高血壓、高血糖、高血脂等危險因素有關(guān)，尤其合并兩種或以上危險因素者關(guān)系更加密切，對患者預防治療有指導意義。（3）識別斑塊大小和位置可對顱內(nèi)血管成形術(shù)，指導支架植入防止堵塞穿支有重要意義[15-17]。（4）另HRMRI對異常的血管如煙霧病的診斷和鑒別有重要作用[18-20]。

綜上所述，與MRA相比，HRMRI發(fā)現(xiàn)中動脈狹窄的檢出率高，同時發(fā)現(xiàn)中動脈區(qū)域梗死患者大腦中動脈斑塊傾向于分布在前壁和下壁，對著穿支動脈的開口。

[參考文獻]

[1] Wong KS，Li H. Long-term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predominant intracranial atherosclerosis[J]. Stroke，2003，34（10）：2361-2366.

[2] Kern R，Steinke W，Daffertshofer M，et al. Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease[J]. Neurology，2005，65：859-864.

[3] 王江波，江煒煒，徐俊，等. 高清磁共振研究基底動脈粥樣硬化狹窄重構(gòu)模式在腦橋旁正中梗死中的應用[J]. 中國卒中雜志，2013，8（12）：953-958.

[4] 朱先進，王春雪，姜衛(wèi)劍. 3.0T高分辨磁共振研究大腦中動脈粥樣硬化性狹窄重構(gòu)模式[J]. 中國卒中雜志，2013，8：171-176.

[5] Xu WH，Li ML，Gao S，et al. Plaque distribution of stenotic middle cerebral artery and its clinical relevance[J]. Journal Stroke，2011，42：2957-2959.

[6] Watanabe Y，Nagayama M. MR plaque imaging of the carotid artery[J]. Neuroradiology，2010，52（4）：253-274.

[7] Glagov S，Weisenberg E，Zarins CK，et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries[J]. N Engl Journal Medicine， 1987，316：1371-1375.

[8] Molloy ES，Langford CA. Vasculitis mimics[J]. Curr Opin Rheumatol，2008，20（1）：29-34.

[9] Niizuma K，Shimizu H，Takada S，et al. Middle cerebral artery plaque imaging using 3-Tesla high-resolution MRI[J].Journal Clin Neurosci，2008，15（10）：1137-1141.

[10] Yang H，Zhu Y，Geng Z，et al. Clinical value of black-blood high-resolution magnetic resonance imaging for intracranial atherosclerotic plaques[J]. Experimental and Therapeutic Medicine，2015，10（1）：231-236.

[11] Kim JM，Jung KH，Sohn CH，et al. Intracranial plaque enhancement from high resolution vessel wall magnetic resonance imaging predicts stroke recurrence[J]. Int Journal Stroke，2016，11（2）：171-179.

[12] Turan TN，Rumboldt Z，Granholm AC，et al. Intracranial atherosclerosis：Correlation between in-vivo 3T high resolution MRI and pathology[J]. Atherosclerosis，2014，237（2）：460-463.

[13] Turan TN，LeMatty T，Martin R，et al. Characterization of intracranial atherosclerotic stenosis using high-resolution MRI study-rationale and design[J]. Brain Behav，2015，5（12）：e00397.

[14] Teng Z，Peng W，Zhan Q，et al. An assessment on the incremental value of high-resolution magnetic resonance imaging to identify culprit plaques in atherosclerotic disease of the middle cerebral artery[J]. Eur Radiol，2016， 26（7）：2206-2214.

[15] 李梅芳，胡培鉛，王雙青，等. 3.0T HRMRI對腦動脈粥樣硬化顯像優(yōu)勢的初步研究[J]. 臨床放射學雜志，2015：34（4）：510-514.

[16] Chun DH，Kim ST，Jeong YG，et al. High-Resolution Magnetic Resonance Imaging of Intracranial Vertebral Artery Dissecting Aneurysm for Planning of Endovascular Treatment[J]. Journal Korean Neurosurg，2015，58（2）：155-158.

[17] 賈澤軍，袁淵，楊志剛，等. 3.0T高分辨率磁共振成像評估大腦中動脈粥樣硬化狹窄的可信度[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2014，34（10）：1402-1407.

[18] Xu YY，Li ML，Gao S，et al. Non-moyamoya vessel network formation along steno-occlusive middle cerebral artery[J]. Neurology，2016，86（21）：1957-1963.

[19] Han C，Li ML，Xu YY，et al. Adult moyamoya-atherosclerosis syndrome：Clinical and vessel wall imaging features[J].Journal Neurol Sci，2016，369：181-184.

[20] Yuan M，Liu ZQ，Wang ZQ，et al. High-resolution MR imaging of the arterial wall in moyamoya disease[J]. Neurosci Lett，2015，584：77-82.

（收稿日期：2016-06-12）