田美云　張珊　張月英　張才慧　王朝霞

[摘要] 目的 比較CT增強(qiáng)檢查中造影劑經(jīng)單筒（碘海醇）和雙筒（碘海醇+0.9%鹽水）兩種高壓注射器方式注射時，碘造影劑對肌酐值及造影劑腎病發(fā)生率的影響，明確兩種注射方式的優(yōu)勢。 方法 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2016年6～7月在我院行增強(qiáng)CT檢查的患者116例，隨機(jī)分為A組（單筒注射）57例、B組（雙筒注射）59例，記錄兩組患者的基本特征及造影劑腎?。–IN）發(fā)生率及增強(qiáng)CT前24 h及增強(qiáng)CT后1 d、3 d、7 d的肌酐值并比較。 結(jié)果 A、B兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組CT增強(qiáng)后1 d、3 d、7 d的血肌酐值與造影前比較無明顯差異（P>0.05）；B組CT增強(qiáng)后1 d、3 d、7 d的血肌酐值與造影前比較差異無明顯差異（P>0.05）；A、B兩組CT增強(qiáng)后各時間段血肌酐值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A、B兩組CIN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 CT增強(qiáng)中碘造影劑經(jīng)單筒或雙筒注射時對腎功能影響均較小，考慮到單筒注射時偽影形成，對部分部位的圖像質(zhì)量略有影響，所以注射方式的選擇應(yīng)結(jié)合具體檢查部位而決定。

[關(guān)鍵詞] CT增強(qiáng)；單筒高壓注射器；雙筒高壓注射器；肌酐值；造影劑腎病

[中圖分類號] R692；R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0099-04

增強(qiáng)CT是將碘造影劑經(jīng)靜脈快速注入體內(nèi)同時進(jìn)行掃描，從而發(fā)現(xiàn)病灶或更清楚地顯示病灶范圍和性質(zhì)，提高影像診斷的準(zhǔn)確性的一種檢查方法。但其同時也增加了檢查的風(fēng)險，注射造影劑會引起肌酐值的變化，并有誘發(fā)造影劑腎病的風(fēng)險。根據(jù)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會指南的指示，造影劑腎病（CIN）是指經(jīng)靜脈或動脈使用造影劑后72 h 內(nèi)，與基礎(chǔ)水平相比肌酐值升高44.2 μmol/L或升高25%[1]。由于大多數(shù)部位掃描需在30 s內(nèi)完成，所以對造影劑注射速度有極高要求，一般為3～5 mL/s，目前臨床上采用高壓注射器注射造影劑。高壓注射器是由計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行控制的自動化注射儀器，可根據(jù)實際情況設(shè)定造影劑注射時間和速度[2]，避免了傳統(tǒng)手工注射造成的速度不均、時間難把握的缺陷。利用高壓注射器進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描可大幅度提高掃描的敏感性，并且創(chuàng)傷小，是一種常用的造影劑檢測方法[3]。目前運(yùn)用較多的雙筒注射器，A筒用來承載造影劑、B筒用來承載鹽水，A筒注射完畢開始注射B筒。單筒操作時關(guān)掉B筒，只啟動A筒即只注射造影劑。注射鹽水的目的是：替代從肘靜脈到右心存留對比劑的量，節(jié)約對比劑，沖淡對比劑濃度，消除偽影，提高圖像質(zhì)量[4]。由于注射筒是一人一用，雙筒注射器需要不停地裝載、卸載注射筒，抽吸造影劑，耗費(fèi)了大量的前期準(zhǔn)備時間，降低了工作效率[5]，并且注射筒造價不菲，提高了檢查成本。而單筒注射器操作時無論是在檢查成本還是準(zhǔn)備時間方面都有極大優(yōu)勢。那么兩種方式下造影劑對腎功能影響如何，是否可以在不影響圖像質(zhì)量的情況下對某些部位的增強(qiáng)CT檢查使用單筒注射器來提高工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本，有待于進(jìn)一步證實。本研究旨在比較兩種注射方式下碘造影劑對腎功能的影響，為造影劑注射方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年6～7月在我院行增強(qiáng)CT檢查的患者116例，隨機(jī)分為A組（單筒注射器）57例，其中男39例，女18例，年齡28～78歲；B組（雙筒注射器）59例，其中男37例，女22例，年齡27～76歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前腎功能正常[血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血β2微球蛋白、血α1微球蛋白及血胱抑素-C（Cyst-C）均在正常范圍內(nèi)]；②知情同意并能夠在檢查后第1、3、7天配合抽血檢查腎功能；排除標(biāo)準(zhǔn)：①對碘造影劑過敏者；②甲亢（已控制好者除外）、哮喘者；③不能停用二甲雙胍者；④嚴(yán)重心、腎功能不全者；⑤不能停用非甾體類等腎毒性藥物者；⑥患有可引起腎功能改變的疾病者。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

所用造影劑為使用頻率較高的低滲造影劑碘海醇，注射劑量統(tǒng)一按1.8 mL/kg計算。雙筒操作時先裝載A筒與B筒，根據(jù)計算好的量A筒抽吸碘海醇，B筒抽吸約40 mL的鹽水，抽好后連接Y形管與連接管，將注射筒頭朝下，防止空氣由連接管進(jìn)入患者體內(nèi)，將注射器調(diào)至啟用狀態(tài)，后由技師進(jìn)行操作，先注射造影劑，后注射鹽水，護(hù)士在操作間嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，一旦出現(xiàn)造影劑過敏或外滲及時處理。

由于兩個筒的開關(guān)驅(qū)動相關(guān)聯(lián)，A筒注射完畢開始注射B筒。單筒操作時關(guān)掉B筒，只啟動A筒。裝載注射筒，按照計算好的劑量抽吸碘海醇，其余操作同雙筒。

增強(qiáng)CT后囑咐患者多飲水，具體水化量依據(jù)患者心腎功能調(diào)節(jié)，保證增強(qiáng)后24 h尿量不少于2 L。確保研究對象研究期間不服用具有腎毒性的藥物。測定增強(qiáng)CT后1 d、3 d、7 d的肌酐值并與造影前肌酐值比較，比較兩組造影后1 d、3 d、7 d的肌酐值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗；多組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組增強(qiáng)CT前后肌酐值比較

患者增強(qiáng)CT后1 d、3 d、7 d的肌酐值與造影前比較，無論A組或B組，組內(nèi)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 A、B兩組同期肌酐值的比較

A、B兩組患者造影前后肌酐值比較，兩組同期肌酐值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 A、B兩組造影劑腎?。–IN）發(fā)生率比較

兩組造影劑腎病發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究期間所發(fā)生的造影劑腎病均較輕微，未進(jìn)行透析治療，經(jīng)水化及藥物治療后肌酐值在增強(qiáng)CT后7 d左右恢復(fù)至造影前水平。見表4。

3 討論

近年來影像診斷學(xué)無論是在歐洲、北美，甚至于全世界都得到了廣泛的應(yīng)用，成為了臨床疾病診斷的主要依據(jù)，且臨床醫(yī)生對影像診斷的依賴性呈持續(xù)增長趨勢[6]。多層螺旋CT掃描技術(shù)相比傳統(tǒng)CT掃描技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：非侵入性、掃描時間短、多重觀察方法和方向、價格低、輻射劑量低[7]。1986年關(guān)于造影劑注射“產(chǎn)品改進(jìn)”的引進(jìn)，升華了CT掃描技術(shù)。2000年雙筒高壓注射器的引進(jìn)是CT檢查技術(shù)的又一次的革新，實現(xiàn)了快速注射造影劑，給予CT血管成像精確的增強(qiáng)檢查方法[8]。高壓注射器可保障注射和掃描同時進(jìn)行，例如對于腹部增強(qiáng)檢查，從注射開始后15～20 s掃描動脈期，45～50 s后掃描門靜脈期，必要時可延遲掃描[9]。高壓注射器除了實現(xiàn)快速恒定注射造影劑外，同時可以對造影劑進(jìn)行加熱。研究表明未加熱的造影劑會對靜脈血管產(chǎn)生更大的壓力，加熱后造影劑黏度降低，有助于用較小的注射壓力，達(dá)到較快注射速率[10]。

增強(qiáng)CT中高壓注射器注射速率為2～5 mL/s[11]，由于造影劑注射速率快，會對注射材料和檢查者血管產(chǎn)生比較大的沖擊力[12]。高壓力、高速率會導(dǎo)致針頭脫落、造影劑外滲，引起不良反應(yīng)[13]。由于高壓注射器壓力大，造影劑速率快，一旦外滲會給檢查者帶來極大疼痛與恐慌，所以應(yīng)慎重選擇血管，提高成功率[14]。對于輕微的造影劑外滲，采取冰塊冷敷的方法，嚴(yán)重時用硫酸鎂濕敷。造影劑本身對腎功能有一定影響，同時服用雙胍類降糖藥會誘發(fā)乳酸酸中毒[15]。檢查前詢問患者如正服用雙胍類藥物，應(yīng)囑咐檢查者停該藥48 h，用其他降糖藥替代，并盡量選用等滲造影劑來降低對腎功能的損傷[16]。若本身為過敏體質(zhì)，注射前應(yīng)予以抗過敏藥，碘造影劑可能會誘發(fā)過敏反應(yīng)，所以應(yīng)備好搶救藥品和器械[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)CT掃描中有效的護(hù)理干預(yù)措施可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。所以，護(hù)理工作是CT增強(qiáng)掃描的重要環(huán)節(jié)，正確使用高壓注射器、合適大小留置針的選擇、穿刺成功率是確保增強(qiáng)掃描順利進(jìn)行的前提[19]。

本次研究發(fā)現(xiàn)造影劑無論是用單筒注射器還是用雙筒注射器注射，增強(qiáng)后1、3、7 d的肌酐值與造影前相比差異不大（P>0.05）。兩組同期肌酐值比較也無明顯差異（P>0.05）?？梢娤嗤瑒┝康脑煊皠┰诮?jīng)單筒或雙筒注射時對腎功能影響均較小。所以理論上來說單筒注射器是可以推廣使用的。但由于單筒注射時沒有鹽水沖洗造影劑，從肘靜脈到右心間10～15 mL的對比劑由造影劑填充，造成了造影劑的浪費(fèi)，形成肘靜脈、右房、右室的偽影，對部分部位的圖像質(zhì)量略有影響。結(jié)合以上原因：在進(jìn)行胸部、心臟冠脈等檢查時應(yīng)用雙筒注射器，可減少肘靜脈到右房、右室的造影劑偽影，提高圖像質(zhì)量。而在檢查腹部、盆腔等不受偽影影響的部位時可選擇使用單筒注射器，提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本，提高護(hù)理質(zhì)量，完善CT增強(qiáng)檢查。本研究通過對兩種注射方式下碘造影劑對腎功能影響的比較，明確了兩種注射方式的優(yōu)缺點(diǎn)，對造影劑注射方式的選擇提出了建議，同時希望引進(jìn)綜合利弊的新一代高壓注射器，提高工作效率，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步完善CT增強(qiáng)檢查。

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（收稿日期：2016-08-17）