董權(quán)　張寶陽　蔡旭華　袁文斌

[摘要] 目的 比較環(huán)周狀預(yù)切開后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR-P）法與普通黏膜下注射后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）法治療2 cm左右結(jié)腸廣基息肉法的臨床效果。 方法 于2013年1月～2015年12月間對本中心結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的55例符合納入標準的結(jié)腸廣基息肉患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組27例和對照組28例；觀察組采用環(huán)周狀預(yù)切開后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)法治療，對照組采用普通黏膜下注射后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)法治療。比較兩組病灶一次性切除率、圈套器使用次數(shù)、殘留灶處理率、術(shù)中出血率、術(shù)后出血率、手術(shù)時間及切除后創(chuàng)面使用金屬夾封閉組和創(chuàng)面暴露組術(shù)后出血率。 結(jié)果 觀察組一次性切除率、圈套器使用次數(shù)、殘留灶處理率優(yōu)于對照組，術(shù)中出血率、術(shù)后出血率、手術(shù)時間無明顯差異。術(shù)后創(chuàng)面不同處理方法術(shù)后出血率無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 EMR-P法治療2 cm左右的結(jié)腸廣基息肉具有一次性切除率高、切除標本完整、殘留灶率低的優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 環(huán)周狀預(yù)切開；結(jié)腸廣基息肉； HOOK刀；黏膜下注射；EMR-P；EMR

[中圖分類號] R656.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0093-05

結(jié)腸息肉是起源于結(jié)腸黏膜上皮層的贅生物，是臨床上最常見的結(jié)腸疾病，早期可無任何癥狀。隨著結(jié)腸鏡檢查的普及和我國國民經(jīng)濟提升、飲食結(jié)構(gòu)飲食習(xí)慣的改變，結(jié)腸息肉發(fā)病率呈逐年上升趨勢。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉已成為首先方法；對于小于2 cm的病灶能一次性切除，但較大者需要分次切除。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和新的治療器械的發(fā)明，對于2 cm以上甚至更大的病灶可采用經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療。但ESD對于內(nèi)鏡手術(shù)人員技術(shù)要求更高，需要系統(tǒng)的訓(xùn)練才能完成。環(huán)周狀預(yù)切開后行黏膜切除術(shù)（EMR-P）的出現(xiàn)使已熟練掌握EMR技術(shù)但不具備ESD技術(shù)的內(nèi)鏡人員可以切除更大的結(jié)腸息肉病灶。術(shù)前內(nèi)鏡下檢查病灶大小只是粗略估計，不能準確反映大小。本文在實踐中發(fā)現(xiàn)2 cm左右甚至更大的結(jié)腸廣基息肉采用EMR方法有時并不能一次性圈套切凈或圈套過程難度大需分次切除。本文引入EMR-P法治療此種疾病并作隨機分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2013年1月～2015年12月對結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的55例術(shù)前預(yù)估直徑在1.5～3.0 cm的廣基息肉患者采用按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組；觀察組采用環(huán)周狀預(yù)切開后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)法治療，對照組采用普通黏膜下注射后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)法治療。術(shù)后常規(guī)禁食24 h，行預(yù)防性抗生素及止血藥巴曲停治療。

觀察組患者27例，男20例，女7例，年齡29～82歲，平均（59.85±12.33）歲；平均息肉直徑（2.15±0.44）cm。對照組患者28例，男19例，女9例，年齡41～81歲；平均（60.96±10.77）歲，平均息肉直徑（2.21±0.46）cm（直徑均指體外測量最大息肉直徑）。兩組年齡（t=0.375，P=0.72）和息肉直徑（t=0.450，P=0.65）等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：結(jié)腸鏡檢查為直徑在1.5～3 cm間的結(jié)腸廣基息肉，能耐受內(nèi)鏡手術(shù)、凝血功能正常、無嚴重心肺疾病?？諝庹T導(dǎo)變形試驗陽性。抬舉試驗陽性。息肉表面無潰瘍出血。空氣誘導(dǎo)試驗陽性指通過在腸腔內(nèi)充氣、吸氣來觀察病變形狀有無改變，發(fā)生改變?yōu)殛栃?。抬舉試驗陽性指在病變周圍黏膜下注射液體，病變隆起為陽性，未隆起或隆起不佳為陰性。

排除標準：不能耐受內(nèi)鏡手術(shù)或息肉表面存在潰瘍、出血或空氣誘導(dǎo)變形試驗陰性或抬舉試驗陰性。

1.2儀器

奧林巴斯電子腸鏡系統(tǒng)、愛爾博VIO200s電外科系統(tǒng)、SD-230U-20圈套器、SD-210U-25圈套器、NM-200U-0423注射針、HX-610-135L夾子、HX-110QR推送器、KD-620-LR型HOOK刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗等。

1.3 方法

觀察組：先行空氣誘導(dǎo)試驗，初步確定符合治療指征。先用氬氣刀（APC）或HOOK刀沿病灶周圍3 mm左右間隔多處標記，便于術(shù)中觀察定位。繼用生理鹽水100 mL+腎上腺素1 mg+靛胭酯2 mL的混合液適量沿病灶周邊及中間行多點黏膜下注射，形成液體墊，若病灶不能隆起排除出組。用Hook刀在病灶肛側(cè)6點鐘左右開孔后從肛側(cè)開始沿兩邊標記切開，切至暴露出藍色的黏膜下層，術(shù)中可追加液體墊。用Hook刀直接電凝暴露出的小血管預(yù)防出血，少許滲血直接電凝止血；若遇到搏動性或噴射性小動脈出血采用熱活檢鉗電凝止血。更換圈套器沿切開處黏膜下完整套住病灶，多次推拉圈套器確保圈住全部組織，數(shù)次間斷電凝電切切除，采用混合電流先切后凝，一般圈套器越收緊至中央越要充分電凝預(yù)防滋養(yǎng)小動脈出血。病灶切除后反復(fù)觀察創(chuàng)面有無滲血、小血管暴露及病灶殘留等情況，有殘留灶分次切除或APC去除。較小創(chuàng)面用金屬夾封閉創(chuàng)面，較大創(chuàng)面暴露。取出組織體外測量后送病理。過程見封三圖8～14。

對照組：先行空氣誘導(dǎo)試驗，初步確定符合內(nèi)鏡下治療指征。用生理鹽水100 mL+腎上腺素1 mg+靛胭酯2 mL的混合液適量沿病灶周邊及中間多點黏膜下注射，形成液體墊，若病灶不能隆起排除出組。再用圈套器，反復(fù)套取病灶，做一次切除或分次切除，術(shù)中出血及殘留灶處理同觀察組。標本處理同觀察組。

1.4 觀察指標

比較兩組病灶一次性切除率、切除病灶時圈套器使用的次數(shù)、殘留灶處理率、術(shù)中出血率、術(shù)后出血率、手術(shù)時間及切除后創(chuàng)面使用金屬夾封閉組和創(chuàng)面暴露組術(shù)后出血率。其中術(shù)中出血指切除術(shù)中見小血管滲血或搏動性出血或射血。術(shù)后出血指病灶切除后創(chuàng)面處理完畢回病房后出現(xiàn)血便或黑便經(jīng)急診結(jié)腸鏡確認。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用校正的χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組一次性切除率、圈套器使用次數(shù)、殘留灶處理率優(yōu)于對照組，術(shù)中出血率、術(shù)后出血率、手術(shù)時間無明顯差異。術(shù)后創(chuàng)面采用不同處理方法的術(shù)后出血率無明顯差異（表1、2）。所有患者半年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡均達到黏膜完整愈合無復(fù)發(fā)殘留，其中2例患者提示息肉頭端局部重度異型增生基底切緣陰性，第1、3、6個月行結(jié)腸鏡、CT、腫瘤指標等檢查，均未提示復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著結(jié)腸癌篩查和體檢意識的增強，結(jié)腸息肉近幾年發(fā)現(xiàn)率越來越高。結(jié)腸息肉切除后可阻止和逆轉(zhuǎn)腺瘤癌變的過程。結(jié)腸息肉的早發(fā)現(xiàn)早治療也明顯降低了結(jié)腸癌的發(fā)病率。因此如何提高腸道息肉的內(nèi)鏡下切除率和安全性就變得十分重要。

結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下摘除方法多樣。對于<1 cm較小廣基或帶蒂息肉可采用氬氣刀（APC）、微波、射頻灼除等方法治療，但無法取得病理。1～2 cm病灶（包括亞基、帶蒂及廣基息肉）一般采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)摘除。經(jīng)典的EMR技術(shù)包括：黏膜下注射法黏膜切除術(shù)、黏膜下注射法黏膜分片切除術(shù)（EPMR）和透明帽輔助法黏膜切除術(shù)（cap-EMR）[1]。采用黏膜下注射后電圈套摘除的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）方法有效成熟，可取得病理結(jié)果，目前已成為結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下摘除的首選方法[2]。>2 cm的廣基息肉一般采用EPMR或ESD。鄧德昌等[3]對2609例共3578枚結(jié)直腸息肉（其中2～3 cm息肉64枚，3～5 cm息肉4枚）行EMR/EPMR治療，2例工藤分型為Ⅱa+Ⅱc和側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）為不完全切除，其余均獲完全切除（99.9%），體現(xiàn)了EMR/EPMR治療的優(yōu)勢。因隨著息肉直徑的增大，其發(fā)生癌變的幾率也隨之增加，特別是>2 cm以上的息肉，基底越廣發(fā)展為浸潤癌的幾率越大[4]，對于2 cm以上的結(jié)腸廣基息肉給予一次性完整切除就變得十分重要。EPMR操作相對簡單，但不能一次性取得完整標本且有一定的復(fù)發(fā)率，有文獻報道20%～55%[5]，因此限制了其臨床使用。近年來發(fā)展出來的ESD技術(shù)對于一次性完整切除2 cm以上廣基息肉具有明顯優(yōu)勢，但ESD技術(shù)要求高需要多年的技術(shù)積累，且操作時間長（通常需要1 h左右），相應(yīng)的出血和穿孔風(fēng)險更大[6，7]。有文獻報道21例直腸巨大廣基息肉（直徑2～4 cm間）采用ESD切除，平均用時87 min[8]。環(huán)周狀預(yù)切開后行黏膜切除術(shù)（EMR-P）的出現(xiàn)使已熟練開展EMR治療技術(shù)但不掌握ESD技術(shù)的內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師可以順利摘除2 cm左右甚至更大的廣基息肉。

江堤等[9]對194例<2 cm的黏膜或黏膜下層消化道平坦病變（其中結(jié)直腸90例、胃87例、食管10例、十二指腸7例）行黏膜下注射后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)一次性成功切除183例（94.8%），7例不完全切除再次EMR治療，3例再次EMR失敗轉(zhuǎn)手術(shù)，也體現(xiàn)出對于<2 cm的黏膜源性病灶有時并不能一次完整切除。張其德等[10]對13例2～3 cm左右的大腸病變采用環(huán)周狀預(yù)切開后結(jié)合圈套器切除均達到完整切除，無出血及穿孔發(fā)生也顯示該方法相對普通EMR切除術(shù)的優(yōu)勢。Ohkuwa M等[11]報道EMR和EMR-P治療效果相同，但對11～20 mm的病灶整塊切除率分別為29%和75%，以EMR-P整塊切除率占優(yōu)勢。本研究觀察組中2.5～3.0 cm廣基息肉10枚采用EMR-P方法均能做一次性完整切除，體現(xiàn)了EMR-P 一次性完整切除2 cm以上廣基息肉的優(yōu)勢。整組資料顯示EMR-P方法較EMR方法對于2 cm左右的廣基息肉更能一次性完整切除病灶。對黏膜環(huán)周預(yù)切開使圈套器沿切開軌跡置入黏膜下收緊病灶更加容易，不再需要費力多次嘗試套取病灶。廣基息肉大多數(shù)本身呈不規(guī)則形并非十分圓整，黏膜下注射后病灶隆起但液體墊在黏膜下層疏松結(jié)締組織間快速滲透開，使病灶相對液體墊仍隆起不明顯，加之腸壁液體潤滑普通圈套器不易完整圈住病灶而一次性完整切除，造成殘留或需分次切除。帶鉤刺的圈套器所帶鉤刺成整體活動不能單個微調(diào)對非圓形廣基息肉局部黏膜鉤帶操作較為困難。因此普通EMR法對2 cm左右較大廣基息肉做一次性套取較為困難，有時不能做一次性完整切除。

環(huán)周狀預(yù)切開后行黏膜切除術(shù)摘除結(jié)腸廣基息肉，先黏膜下注射足量液體后，再在液體墊上操作，可以明顯減少穿孔和出血風(fēng)險。在環(huán)周切開時遇到滲血可即予以Hook刀電凝止血，效果直接。本研究采用生理鹽水100 mL+腎上腺素1 mg+靛胭酯2 mL的混合液作為液體墊，其中腎上腺素可使黏膜下小血管收縮減少術(shù)中出血風(fēng)險[12]。靛胭酯呈藍色可使黏膜下層和肌層明顯分開，作為切開深度的標記，避免HooK刀切除過深引起穿孔。對于黏膜環(huán)周狀切開后，一般液體墊會減少或消失，此時需追加注射液體墊，要多點足量注射不僅可減少圈套器切除時引起腸壁穿孔的風(fēng)險也使圈套病灶過程更加容易[13]。圈套過程若發(fā)生穿孔采用及時金屬夾閉合創(chuàng)面，因術(shù)前腸道準備充分，即使產(chǎn)生腹膜炎癥狀，一般行禁食抗感染等保守治療即可愈合[14]。圈套器切除病灶時采用混切電流模式可減少術(shù)中出血，功率隨病灶大小調(diào)節(jié)，邊切邊凝操作可減少術(shù)中及病灶切除后創(chuàng)面出血。對于病灶切除后創(chuàng)面處理，可采用氬氣刀和熱活檢鉗。需仔細觀察創(chuàng)面邊緣四周及中央潛在的出血點及裸露的小血管并予以電凝處理，較大的血管殘端予以金屬夾夾閉，仔細的處理創(chuàng)面血管可明顯減少術(shù)后出血風(fēng)險[15]。

采用環(huán)周狀預(yù)切開后行黏膜切除術(shù)較普通黏膜下注射后摘除結(jié)腸廣基息肉，可減少術(shù)中出血風(fēng)險。普通EMR摘除結(jié)腸廣基息肉，因圈套器套取組織多電流分散易產(chǎn)生機械切割，需調(diào)高切割功率才能達到較理想電切效果。采用同樣功率切除病灶，普通EMR法套取組織多收緊病灶基底時對黏膜下層的血管和結(jié)締組織易產(chǎn)生機械切割而非電凝電切。環(huán)周切開后圈套器直接在黏膜下結(jié)締組織間行電凝電切，更能有效凝固血管避免出血[16]。

環(huán)周狀預(yù)切開法摘除結(jié)腸廣基息肉，雖然黏膜下注射后Hook刀環(huán)周切開需要消耗較長時間，但同時也為下一步圈套器圈套息肉節(jié)省了很多時間。未采用預(yù)切開方法往往需要圈套器反復(fù)嘗試變換方向套取息肉，費時費力，且往往不能一次切除病灶，需分次切除。再次圈套時有時病灶較小，套取十分困難，若不能再次圈套往往需采用APC灼除，病灶標本不完整，易殘留病灶。本組研究顯示兩組手術(shù)時間無明顯差異，可能與上述因素有關(guān)。本研究患者無術(shù)中穿孔發(fā)生，可能與醫(yī)生在術(shù)中多次足量注射液體墊及圈套器使用方法得當(dāng)有關(guān)。病灶切除后對于較小的創(chuàng)面可用金屬夾封閉，本文采用從先在創(chuàng)面邊緣兩側(cè)各夾閉1枚金屬夾縫合少量組織，然后從兩側(cè)向中央逐步縫合的方法，可縫合2 cm左右的創(chuàng)面。對于封閉創(chuàng)面困難患者，采用仔細電凝創(chuàng)面血管后暴露方法。

EMR-P治療結(jié)腸廣基息肉術(shù)后出血和EMR、ESD治療結(jié)腸廣基息肉術(shù)后出血風(fēng)險有類似之處。馮春等[17]回顧282例結(jié)直腸癌及癌前病變行EMR治療術(shù)后3例（1.06%）發(fā)生遲發(fā)性出血；對患者性別、病變部位、病變性質(zhì)、息肉直徑（<1 cm 157例和>1 cm 125例）分組檢驗，發(fā)現(xiàn)僅息肉直徑與術(shù)中、術(shù)后出血明顯相關(guān)。章亞娣等[18]對313例患者的373顆結(jié)直腸息肉行包括EMR/ESD的治療，其中息肉直徑1～2 cm 101顆，直徑2～3 cm 30顆，>3 cm 17顆，手術(shù)1 h后有遲發(fā)性出血10例（3.19%）。行出血相關(guān)危險因素回歸分析顯示，急性出血（包括術(shù)中）的獨立因素為高血壓，而與性別、年齡、息肉大小、形態(tài)、病理類型及摘除方式無關(guān)。息肉的大小、蒂的粗細、蒂部的大血管、使用皮質(zhì)激素可能是術(shù)后出血相關(guān)因素。金黑鷹等[19]對84例共94處（廣基/扁平息肉66枚、亞基28枚；直徑≤2 cm息肉82枚、>2 cm息肉12枚）結(jié)腸息肉，行EMR/EPMR治療，發(fā)生術(shù)后出血2例（2.38%）。行影響出血、復(fù)發(fā)的要素單因素分析及影響預(yù)后的多因素分析發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生和病灶大小、是否分次切除及是否絨毛狀腺瘤相關(guān)。病變>2 cm為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。Takizawa等[20]研究顯示ESD術(shù)后遲發(fā)性出血與病變部位（胃竇、低位直腸易發(fā)）和創(chuàng)面是否使用凝固處理有關(guān)，而其他因素包括性別、年齡、既往史、是否有合并癥、抗凝劑使用、剝離深度、手術(shù)時間、醫(yī)師經(jīng)驗并無必然聯(lián)系。本組研究術(shù)后遲發(fā)性出血率稍高3/55（5.45%），術(shù)后創(chuàng)面采用金屬夾夾閉和裸露的不同處理方式，患者術(shù)后出血率顯示無明顯差別。也可能因總?cè)虢M研究病例較少、術(shù)后創(chuàng)面不同方式處理的息肉直徑大小本身不一致、未做科學(xué)的隨機對照研究使創(chuàng)面金屬夾封閉組和創(chuàng)面暴露組的術(shù)后遲發(fā)出血率差異未顯示出來。觀察組中1例發(fā)生多次紫紅色血便，急診結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)系創(chuàng)面較大閉合不牢固夾子脫落，周圍創(chuàng)面有血凝塊及滲血，予再次熱活檢鉗電凝后血止。對照組中術(shù)后出血2例（3 cm和3.3 cm大小廣基絨毛狀息肉），切除后多次便血，急診結(jié)腸鏡見金屬夾被血凝塊覆蓋包圍，1例予以組織膠黏膜下注射另1例行尼龍繩周圍捆扎止血。分析術(shù)后出血原因可能與創(chuàng)面周圍血管處理不細致及術(shù)后患者未嚴格臥床有關(guān)。EMR/EMR-P對廣基病灶的“切除病灶后才能處理內(nèi)部血管”的限制也使一些較粗血管滋養(yǎng)引起的出血內(nèi)鏡下處理變得困難，提倡切除采用混合電流切除，切致病灶根部中央時充分電凝預(yù)防血管性出血。

環(huán)周狀預(yù)切開法摘除的廣基息肉組織取出攤平后外形更平坦光整，基底切緣清晰分明，而普通EMR法切除后廣基息肉基底部皺縮呈一團相對改變了當(dāng)時腸道中息肉原始狀態(tài)，對病理取材分析產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，本文建議對于2 cm左右的結(jié)腸廣基息肉首選EMR-P方法，其具有一次性切除率高、切除標本完整、殘留灶率低的優(yōu)點，且可為進一步開展ESD積累經(jīng)驗。對于3 cm左右的廣基息肉建議首選ESD治療；也可嘗試EMR-P方法做一次整塊完整切除，達到治愈效果。

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（收稿日期：2016-06-14）