李黎洪　陳曉　陳綺仁　陳昱

[摘要] 目的 探討乳腺葉狀腫瘤的臨床病理特點(diǎn)與預(yù)后。 方法 回顧性分析2011年3月—2014年3月在該院治療的62例乳腺葉狀腫瘤患者臨床病例資料，參照WHO 2003制定的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)該研究將這些患者分為良性乳腺葉狀腫瘤組39例、交界性和惡性腫瘤組23例，總結(jié)其病理特征以及預(yù)后情況。結(jié)果 良性葉狀腫瘤在發(fā)病時(shí)間、平均病程時(shí)長(zhǎng)以及腫瘤直徑大小等方面與交界性和惡性腫瘤疾病相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；采用鉬靶、彩超或冰凍病理組織切片檢查對(duì)乳腺葉狀腫瘤的診斷符合率較低，而術(shù)前空心針活檢的診斷符合率要高；所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，后期隨訪（33.3±0.6）個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)率為12.9%（8/62），平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（11.0±1.4）個(gè)月。 結(jié)論 良性乳腺葉狀腫瘤比惡性和交界性乳腺葉狀腫瘤發(fā)病早、進(jìn)展慢、浸潤(rùn)能力弱、惡性程度要低，乳腺葉狀腫瘤的預(yù)后與病理類型、手術(shù)方式、間質(zhì)生長(zhǎng)以及核分裂等情況有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺腫瘤；葉狀腫瘤；臨床研究；診斷與治療；病理特點(diǎn)；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0011-04

[Abstract] Objective To study and analyze the relationship between clinical pathological features and prognosis of breast phyllodes tumor. Methods Patients in the study were hospitalized for breast phyllodes tumor from March 2011 to March 2014 at the First Affiliated Hospital of Putian College. The clinical data of 62 consecutive patients were reviewed and analyzed to summarize the pathological characteristics and prognosis of breast phyllodes tumor. According to the WHO histological classification standard of breast tumor published in 2003， these patients were divided into group of 39 cases benign breast phyllodes tumor and group of 23 cases borderline or malignant tumor. Results Compared with the benign leaf tumor group， time of onset， mean duration， tumor size with all of the above concerns of borderline or malignant tumor disease have significant differences （P<0.01）. The diagnostic accuracy power of Molybdenum target， color Doppler ultrasound or frozen pathological tissue section on breast phyllodes tumor was incompetent， while preoperative diagnosis of the hollow needle biopsy was consistent with the higher diagnostic rate. All patients underwent surgical treatments， then 12.9%（8/62）tumor recurrence rate was found in the later period （33.3±0.6）months of follow-up， median relapse time was （11.0±1.4） months. Conclusion The incidence of benign breast phyllodes tumors was earlier but with proceeded slowly， weaker invasive ability and low malignancy than that of borderline or malignant tumor. The prognosis of breast phyllodes tumors were related to its pathological types， surgical methods， characteristic changes of stroma and somatic nuclear division of cells.

[Key words] Breast tumor； Breast phyllodes tumor； Clinical research； Diagnosis and treatment； Pathological character； Prognosis

乳腺葉狀腫瘤（phyllode tumor of the breast，PTB）是臨床女性患者較為罕見(jiàn)的一種特殊乳腺腫瘤疾病，臨床調(diào)查研究顯示其發(fā)病率占女性腫瘤疾病的0.3%～0.9%[1]。2003年WHO根據(jù)腫瘤基質(zhì)細(xì)胞組成、異型性、邊緣狀態(tài)以及有絲分裂等情況將乳腺葉狀腫瘤分為交界性、良性以及惡性三類[2]。為探討乳腺葉狀腫瘤的臨床特點(diǎn)，分析其治療情況，該研究回顧性分析了2011年3月—2014年3月在該院治療的62例乳腺葉狀腫瘤患者臨床病例資料，并總結(jié)其病理特征以及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取在該院接受完整診療的乳腺葉狀腫瘤患者共62例，年齡范圍在19～65歲之間，平均年齡為（35.7±2.1）歲，病程時(shí)長(zhǎng)為1～88個(gè)月，平均病程時(shí)長(zhǎng)為（10.3±0.8）個(gè)月。這些患者均為女性，因發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)有腫塊而來(lái)院就診，腫瘤直徑范圍為2.0～12.0 cm，平均直徑為（3.5±0.3）cm。其中，2例患者乳房腫瘤表面可見(jiàn)皮膚局部血管明顯擴(kuò)張，1例患者合并乳腺纖維腺瘤。所有患者在診療期間均未見(jiàn)腫瘤組織在短期內(nèi)異常增大，查體無(wú)皮膚橘樣或潰爛改變。參照WHO 2003制定的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)該研究將62例患者分為良性乳腺葉狀腫瘤39例、交界性15例、惡性8例。由于惡性和交界性腫瘤的臨床病理特征相接近，故該研究將惡性和交接性腫瘤疾病作為一組，并與良性腫瘤組相比較。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 62例患者均行彩超常規(guī)檢查。其中，30例患者依據(jù)乳腺鉬靶射線檢查獲得初步診斷，12例患者經(jīng)術(shù)前空心針穿刺活檢獲得確診，50例患者在手術(shù)中予行冰凍組織病理切片檢查診斷。從62例患者獲得的組織病理切片均采取HE染色，并在光學(xué)顯微鏡下對(duì)腫瘤組織細(xì)胞核異型性、生長(zhǎng)方式、核分裂、腫瘤間質(zhì)生長(zhǎng)和壞死情況進(jìn)行觀察并記錄。

1.2.2 治療方法 62例患者均采取手術(shù)治療，48例患者予行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)治療，切除邊緣≥腫瘤邊界1～2 cm，4例患者予行乳房改良根治術(shù)，10例患者予行單純?nèi)榉壳谐g(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用（x±s）和百分比表示，對(duì)計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征表現(xiàn)

所有患者主要臨床表現(xiàn)均為無(wú)痛性乳腺腫塊，約有45例患者在就診前3個(gè)月自覺(jué)乳房腫塊顯著增大，7例患者表現(xiàn)為多發(fā)性腫瘤。由于惡性和交界性腫瘤的臨床病理特征相接近，故該研究將惡性和交接性腫瘤疾病作為一組，并與良性腫瘤相比較。結(jié)果顯示，良性乳腺葉狀腫瘤患者其臨床病理特征與惡性和交界性腫瘤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中，良性葉狀腫瘤在發(fā)病時(shí)間、平均病程時(shí)長(zhǎng)以及腫瘤直徑大小等方面與交界性和惡性腫瘤疾病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.2 不同檢測(cè)方法對(duì)乳腺葉狀腫瘤診斷價(jià)值分析

乳腺葉狀腫瘤疾病彩超診斷符合率為33.9%（21/62），經(jīng)鉬靶診斷符合率為13.3%（4/30），術(shù)中冰凍病理組織切片診斷符合率為52.0%（26/50），空心針活檢診斷符合率75.0%（9/12）。

2.3 病理特征分析

良性和惡性、交界性腫瘤疾病病理特征顯著不同。良性腫瘤疾病多表現(xiàn)出膨脹性生長(zhǎng)，僅具有輕度或未有異型性，細(xì)胞核分裂較為少見(jiàn)，腫瘤組織壞死率較低，間質(zhì)未見(jiàn)顯著性生長(zhǎng)過(guò)度。惡性和交界性腫瘤多為侵襲性生長(zhǎng)，且異型性顯著，細(xì)胞核分裂多見(jiàn)，間質(zhì)多生長(zhǎng)過(guò)度。

2.4 臨床治療和復(fù)發(fā)情況分析

所有患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)（33.3±0.6）個(gè)月腫瘤疾病復(fù)發(fā)率為12.9%（8/62），其中良性葉狀腫瘤患者其復(fù)發(fā)率僅為5.1%（2/39），而惡性和交界性腫瘤疾病患者其復(fù)發(fā)率達(dá)到了26.1%（6/23），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0174，見(jiàn)表2），腫瘤疾病的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（11.0±1.4）個(gè)月。不同類型的腫瘤疾病在接受不同手術(shù)術(shù)式治療后復(fù)發(fā)率不同。對(duì)良性葉狀腫瘤疾病患者采取腫塊擴(kuò)大切除術(shù)后其復(fù)發(fā)率為5.1%（2/39），交界性腫瘤疾病患者采取腫塊擴(kuò)大切除術(shù)治療后其疾病復(fù)發(fā)率達(dá)到了55.6%（5/9），6例采取單純切除術(shù)后其疾病復(fù)發(fā)率為16.7%（1/6），而惡性腫瘤患者接受單純性切除腫物治療后未見(jiàn)復(fù)發(fā)（0/4）；惡性腫瘤患者接受乳房改良手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為0.0%（0/4）。此外乳腺葉狀腫瘤疾病的復(fù)發(fā)還與某些臨床病理特征有關(guān)，其中核分裂像≥5/10的患者其復(fù)發(fā)達(dá)到27.78%；腫瘤間質(zhì)存在生長(zhǎng)過(guò)度的患者其疾病復(fù)發(fā)率達(dá)到28.57%，而間質(zhì)生長(zhǎng)無(wú)過(guò)度者其疾病復(fù)發(fā)率為6.52%。

3 討論

WHO根據(jù)乳腺葉狀腫瘤臨床特征將其分為三類，即良性、惡性和交界性。該文結(jié)果顯示，良性乳腺葉狀腫瘤患者平均發(fā)病年齡為（31.2±1.5）歲，而交界性和惡性乳腺葉狀腫瘤患者平均發(fā)病年齡分別為（35.0±1.1）歲和（48.5±3.1）歲，同時(shí)良性乳腺葉狀腫瘤患者腫瘤直徑大小均要明顯小于惡性或交界性乳腺葉狀腫瘤患者，該結(jié)果與匡志堅(jiān)等[3]報(bào)道相類似，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（非特殊性）916例，占76.33%，平均年齡為（48.78±30.74）歲；浸潤(rùn)性小葉癌57例，占4.75%，平均年齡為（51.42±11.27）歲；黏液癌28例，占2.33%，平均年齡為（57.89±15.81）歲；髓樣瘤21例，占1.75%，平均年齡為（48.47±11.31）歲；導(dǎo)管內(nèi)原位癌65例，占5.42%，平均年齡為（48.69±13.97）歲。這表明良性乳腺葉狀中生長(zhǎng)較為緩慢，惡性程度相對(duì)較低。由于惡性和交界性腫瘤患者腫瘤組織的血液供應(yīng)十分豐富，B超結(jié)果顯示，良性患者其測(cè)得的RI平均值明顯低于惡性和交界性腫瘤患者，這也可能是惡性和交界性乳腺葉狀腫瘤組織平均直徑明顯高于良性組織的原因之一[4]。若腫瘤細(xì)胞組織呈現(xiàn)出浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞的核異型性將更加明顯，間質(zhì)生長(zhǎng)表現(xiàn)為過(guò)度生長(zhǎng)，核分裂十分活躍，此時(shí)該腫瘤組織需考慮為交界性或惡性腫瘤，然而并非所有的惡性或交界性乳腺葉狀腫瘤均具有上述病理特征，在某些良性乳腺葉狀腫瘤患者中上述特征也偶爾存在[5]。

Zhao等[6]研究報(bào)道，術(shù)前對(duì)患者采取鉬靶和彩超檢查時(shí)其診斷結(jié)果相對(duì)較低，和纖維腺瘤難以相鑒別。該文研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)乳腺葉狀腫瘤患者采取鉬靶、彩超和冰凍病理組織切片等檢查，診斷符合率較低，而術(shù)前采用空心針活檢發(fā)現(xiàn)其診斷結(jié)果較高。故臨床上對(duì)疑似患有乳腺葉狀腫瘤患者可采取空心針活檢方式進(jìn)行確診，進(jìn)而術(shù)前明確選取何種手術(shù)方法，避免予以不必要的手術(shù)治療，以及由于冰凍病理組織切片檢查和石蠟病理檢查結(jié)果不相符而再次采取手術(shù)治療。

與乳腺癌相比，乳腺葉狀腫瘤的預(yù)后情況相對(duì)較好。Mactte等[7]在對(duì)443例乳腺葉狀腫瘤患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者5年以及10年的預(yù)后生存率達(dá)到了96%以上，雖然腫瘤疾病復(fù)發(fā)似乎未對(duì)生存率產(chǎn)生顯著影響，然而腫瘤復(fù)發(fā)率仍舊是臨床工作者對(duì)腫瘤疾病治療效果的考察指標(biāo)之一。腫瘤疾病的復(fù)發(fā)一般與腫瘤疾病的病理類型有關(guān)[8]。該文研究結(jié)果顯示，乳腺葉狀腫瘤疾病的復(fù)發(fā)率為12.9%，其中良性葉狀腫瘤疾病的復(fù)發(fā)率為5.1%，而惡性或交界性腫瘤疾病的復(fù)發(fā)率達(dá)到了26.1%。此外，有關(guān)研究報(bào)道，腫瘤疾病的復(fù)發(fā)還與其它因素相關(guān)。該文研究顯示，腫瘤復(fù)發(fā)與腫瘤間質(zhì)生長(zhǎng)以及核分裂活躍過(guò)度等有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，核分裂在5/10HPF以上的腫瘤患者其疾病復(fù)發(fā)率達(dá)到27.78%，比核分裂在5/10HPF以下的腫瘤患者復(fù)發(fā)率要高5.84倍。也有研究報(bào)道，腫瘤間質(zhì)生長(zhǎng)過(guò)度患者其疾病復(fù)發(fā)率達(dá)到28.57%，比生長(zhǎng)未過(guò)度的患者復(fù)發(fā)率要高4.38倍。

手術(shù)切除是目前臨床治療乳腺葉狀腫瘤疾病的主要方式之一，然而手術(shù)切除的大小和范圍尚不統(tǒng)一。研究認(rèn)為手術(shù)切除時(shí)其切緣至少距離腫瘤組織1～2 cm，而單純的切除腫塊遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。大量文獻(xiàn)報(bào)道[10]，切緣陽(yáng)性是腫瘤疾病復(fù)發(fā)的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該文研究結(jié)果顯示，對(duì)患者采取單純?nèi)榉壳谐?、乳房改良根治術(shù)以及腫物局部擴(kuò)大切除治療時(shí)，患者疾病復(fù)發(fā)率分別為10.0%（1/10）、0%（0/4）和14.6%（7/48），可見(jiàn)手術(shù)切除的大小和范圍。與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)。此外研究還報(bào)道，手術(shù)治療術(shù)式的選取應(yīng)依據(jù)乳腺葉狀腫瘤疾病的病理類型進(jìn)行選取；對(duì)于良性葉狀腫瘤疾病其較好的手術(shù)切除方式為腫物擴(kuò)張切除術(shù)；對(duì)于交界性腫瘤采取乳房切除術(shù)以及腫物擴(kuò)大切除術(shù)是目前較佳的手術(shù)治療方式；對(duì)于惡性腫瘤采取乳房單純切除術(shù)是最佳手術(shù)方式。臨床上對(duì)化療和放療在治療乳腺葉狀腫瘤疾病的臨床價(jià)值尚有爭(zhēng)論。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，放療可減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，然而對(duì)預(yù)后生存率無(wú)顯著影響。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，腫瘤間質(zhì)生長(zhǎng)過(guò)度是引起乳腺葉狀腫瘤疾病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素，并建議對(duì)間質(zhì)生長(zhǎng)過(guò)度的腫瘤患者，尤其是直徑在5 cm以上的患者可采取術(shù)后化療。

綜上所述，良性、交界性和惡性乳腺葉狀腫瘤疾病的臨床病理特征存在明顯不同。其中良性腫瘤較惡性或交界性腫瘤發(fā)病時(shí)間早、病程變化慢，浸潤(rùn)性和惡化程度均較低。鉬靶、彩超和術(shù)中冰凍病理檢查診斷乳腺葉狀腫瘤的準(zhǔn)確率要低，而空心針活檢是術(shù)前確診乳腺葉狀腫瘤疾病的較佳方法。乳腺葉狀腫瘤疾病的復(fù)發(fā)與腫瘤類型、細(xì)胞核分裂、間質(zhì)生長(zhǎng)過(guò)度以及手術(shù)方式的選取有關(guān)。

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（收稿日期：2016-08-26）