刁春鵬　李文波

[摘要] 目的 比較激光腔內(nèi)凝固術(shù)與傳統(tǒng)高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效。 方法 50例單側(cè)大隱靜脈曲張患者隨機分為兩組，每組25例，激光組利用激光能量全程閉合主干及小腿曲張側(cè)支；剝脫組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法（大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)）。評估兩組的術(shù)中出血量、切口數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等指標。 結(jié)果兩組術(shù)中出血量、切口數(shù)、手術(shù)時間比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01），而術(shù)后住院時間無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 激光腔內(nèi)凝固術(shù)治療大隱靜脈曲張具有顯著的臨床效果，降低手術(shù)時間，同時術(shù)中出血少，基本無手術(shù)切口，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 大隱靜脈曲張；手術(shù)；激光；剝脫術(shù)

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0065-03

大隱靜脈曲張是一種常見的下肢靜脈疾病，發(fā)病率約占成年人的50%，是下肢靜脈功能不全的表現(xiàn)。大隱靜脈曲張的致病因素與靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷和遺傳有關[1]，若不處理，可因長期淤血出現(xiàn)下肢皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)是治療該疾病的經(jīng)典方法，但缺點在于創(chuàng)傷較大，而靜脈激光腔內(nèi)凝固術(shù)（Endo Venous Laser Treatment，EVLT）是一種治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)方法，本文將二者在術(shù)中出血量、切口數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等指標進行對比研究?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1一般資料

選擇2012年5月～2014年8月收集下肢大隱靜脈曲張患者50例，隨機分為激光組和剝脫組，每組25例。病程3～40年，平均（16.3±1.4）年。入組標準：所有病例均有典型的淺靜脈擴張表現(xiàn)，（或）伴有患肢酸脹沉重感，下肢深靜脈順行造影或多普勒彩超檢查證實無明顯深靜脈瓣膜功能不全或血栓形成。按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級法選取C2（隱靜脈主干或?qū)僦ъo脈曲張）36例以及C3（靜脈曲張伴肢體水腫）14例。排除標準：①嚴重基礎疾病可能對手術(shù)造成影響者；②雙側(cè)下肢大隱靜脈曲張（或）繼發(fā)血栓性靜脈炎；③下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成等手術(shù)禁忌。激光組：利用激光全程凝閉大隱靜脈主干及小腿曲張側(cè)支；男16例，女9例；年齡39～69歲，平均（53.2±12.7）歲。剝脫組：采用傳統(tǒng)方法（大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張淺靜脈剝脫術(shù)）；男17例，女8例；年齡40～72歲，平均（52.2±11.4）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

激光組：由內(nèi)踝關節(jié)前上方1cm用18號套管針穿刺踝部大隱靜脈[3]，穿刺成功后拔出針芯，置入激光光纖，設定激光發(fā)熱功率12～16 W，脈沖時間1.0s，間隔時間1.0 s，移動距離2～3 mm，連續(xù)脈沖方式，發(fā)射激光同步將光纖退出，沿大隱靜脈主干走行用紗布墊壓迫。曲張淺靜脈應用激光閉合。

剝脫組：患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下外各2 cm切口3～4 cm，找到大隱靜脈，分別尋找并結(jié)扎大隱靜脈五大屬支。距大隱靜脈匯入股靜脈0.5 cm處切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎，自內(nèi)踝前上方1.0 cm，縱行皮膚切口找到大隱靜脈起始部，近端插入靜脈剝脫器至股部，小腿交通支給予分離至筋膜下結(jié)扎，曲張血管給予分段切除，縫合小腿各個切口，彈力繃帶加壓包扎下肢，自股部由下向上抽出剝托器，將大隱靜脈主干全程順行剝托。

1.3 術(shù)后處理

兩組均要求術(shù)后6 h下床活動，以預防下肢深靜脈血栓。激光組：應用彈力繃帶包扎2 d后改穿彈力襪。剝脫組：術(shù)后3 d手術(shù)切口換藥，1周股部手術(shù)切口拆線出院，2周后下肢切口拆線，改穿彈力襪。

1.4 觀察指標

對兩組術(shù)中出血量、切口數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等指標進行對比研究。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

入組患者術(shù)后激光組3例出現(xiàn)淺靜脈曲張?zhí)幤つw灼傷現(xiàn)象，經(jīng)對癥處理后恢復；剝脫組4例大隱靜脈主干走行處出現(xiàn)皮膚瘀斑，1周左右自行消失。無下肢深靜脈血栓形成，無感染病例，入組患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪3年，隨訪期內(nèi)復發(fā)患者。僅有個別不遵醫(yī)囑不穿彈力襪、從事重體力勞動，小腿再次出現(xiàn)曲張血管，經(jīng)穿彈力襪后均好轉(zhuǎn)。

兩組病例術(shù)后住院時間無顯著差異（P>0.05），而術(shù)中出血量、切口數(shù)、手術(shù)時間比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

大隱靜脈曲張是臨床上常見的下肢靜脈性疾病，其發(fā)病因素包括：長期站立、重體力勞動、遺傳、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等[4]?；九R床表現(xiàn)是下肢淺靜脈迂曲擴張、足靴區(qū)色素沉著，重者伴有下肢淺靜脈血栓的形成及局部潰瘍，曲張血管破裂還可出現(xiàn)大出血[5]。如果不予及時治療將導致軟組織壞死、潰瘍甚至截肢[6]。大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)是治療該病的經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式，是治療大隱靜脈曲張的根本方法[7]，可有效緩解患者臨床癥狀并預防復發(fā)的發(fā)生[8]。多年的臨床實踐證明，該方法存在創(chuàng)傷大、切口多、恢復慢、術(shù)后遺留瘢痕影響美觀等缺點，同時有術(shù)后并發(fā)癥多等弊端。為尋找微創(chuàng)、可靠的治療方法，人們一直在努力，逐漸發(fā)明了電凝術(shù)[9]、射頻閉合術(shù)等。

兩種手術(shù)方法均是治療下肢靜脈曲張的有效術(shù)式，均可以明顯改善大隱靜脈曲張癥狀，激光光凝與剝脫術(shù)的原理相同[10]，激光腔內(nèi)凝固術(shù)（EVLT）是一種不遺留明顯手術(shù)瘢痕的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、有效、美觀、住院時間短等特點[11]，臨床可根據(jù)患者的實際情況加以選擇。

EVLT治療原理是應用激光纖在靜脈腔內(nèi)輸送810～940 nm波長激光，通過激光產(chǎn)生的高能熱效應，使靜脈腔的血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡，作用于周圍的血管壁，使內(nèi)皮細胞變性壞死，鄰近組織炭化及內(nèi)膜撕裂，導致靜脈腔內(nèi)血栓形成，進而管壁收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞[12]。

應用電凝法治療大隱靜脈曲張[13]，我們認為操作中注意以下幾方面，可以更好地預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：①術(shù)前準確標記需治療的淺表曲張靜脈，注意標記交通支。②激光腔內(nèi)凝固術(shù)（EVLT）治療的關鍵是要將光纖置入大隱靜脈腔內(nèi)，若多次穿刺不成功者可于內(nèi)踝前上方1 cm大隱靜脈主干起始部切一小口直視下再行穿刺。光纖凝固起始點不要定位過高，要在腹股溝韌帶下方 2～3 cm，防止術(shù)中損傷股靜脈，嚴重者可引起下肢深靜脈血栓形成，甚至危及生命。初學者可行腹股溝小切口將大隱靜脈高位結(jié)扎，可明顯提高手術(shù)安全性。③參照大隱靜脈曲張不同程度，設定相應的激光功率，為預防皮膚燒灼傷，小腿大隱靜脈內(nèi)徑較窄、靜脈壁較薄或靜脈與皮膚緊密粘連的功率可設定為12～14 W，離穿刺口1 cm左右停止發(fā)射激光，而大腿大隱靜脈主干內(nèi)徑寬，可設定功率為16 W。④術(shù)后鼓勵患者下床活動，應用彈力繃帶加壓包扎2 d后換藥拆除彈力繃帶更換彈力襪，之后再穿彈力襪至少6～8周，預防術(shù)后復發(fā)。

下肢大隱靜脈曲張應用激光腔內(nèi)凝固術(shù)（EVLT）或傳統(tǒng)高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療均能明顯改善患者的癥狀，激光腔內(nèi)凝固術(shù)較剝脫術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷少，患者的痛苦小，且術(shù)后不影響美觀。EVLT手術(shù)時間、術(shù)中出血少，基本無手術(shù)切口，從而減少術(shù)后出現(xiàn)感染、液化，外表美觀，術(shù)后恢復快，特別對于曲張程度輕、無明顯交通支瓣膜功能不全、年輕、女性患者及有強烈審美要求者可優(yōu)先推薦，故值得臨床推廣應用[14-19]。此外，由于 EVLT 在國內(nèi)應用時間不長。文獻報道術(shù)后隨訪的時間均較短[15]，尚不能得出復發(fā)率低的結(jié)論，其遠期復發(fā)率及療效有待進一步觀察。

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（收稿日期：2016-08-07）