余小云

[摘要] 目的 了解ICU感染性休克患者的集束治療依從性，探討其對患者預后的影響。 方法 選擇 2014年 1月～2016年3月的80例ICU感染性休克患者，根據(jù)復蘇達標與否，將其分為達標組與未達標組，比較兩組的預后情況。 結果 6 h 集束治療中有3項達標率均在90%以上，完成早期目標化治療的達標率僅65.00%；24 h 集束治療中的達標率總體較低，僅控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O的達標率超過90%。80例的總達標率為63.75%。達標組治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數(shù)及28 d 病死率明顯低于未達標組（P<0.05）。 結論 ICU感染性休克患者集束治療的個別單項達標率較低，預后較差，應加大對醫(yī)護人員的系統(tǒng)培訓，提高對集束治療的依從性。

[關鍵詞] 集束治療；ICU；感染性休克；預后；依從性

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0059-03

感染性休克指的是因全身感染而引起器官功能損害的一類綜合征，是嚴重感染的終末階段，亦是導致ICU 危重患者死亡的“罪魁禍首”。一直以來，該病的發(fā)生率與病死率都居高不下。據(jù)了解，感染性休克的發(fā)生率在8.2%左右，其中幾乎60.1%的患者有死亡高風險，遠遠高于嚴重感染患者的死亡率[1，2]。當前，集束治療感染性休克是國內(nèi)外臨床普遍達成的共識，越快達到集束目標，越快幫助患者脫離生命危險。感染性休克可造成機體組織得不到充足的灌注，主要標志是乳酸增高，血壓降低。因此，集束治療的核心環(huán)節(jié)便是要監(jiān)測乳酸濃度、使用抗菌藥物以及液體復蘇[3]。由于感染性休克的病情變化快，一些臨床醫(yī)生特別是臨床經(jīng)驗較為缺乏的醫(yī)生往往容易在危急時刻不能完全依照6 h及24 h集束治療標準執(zhí)行搶救任務，對集束治療的依從性不高，從而導致集束治療的達標率偏低，十分不利于患者預后。本研究回顧調(diào)查我院ICU感染性休克患者的集束治療依從性，并探討集束治療依從性對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年3月80例ICU感染性休克患者，納入標準：①符合感染性休克的診斷標準[4]；②各項監(jiān)測指標資料完整；③年齡不小于18歲。排除標準：①GCS 評分<5分；②免疫功能不全，長時間接受免疫抑制治療；③大范圍肺栓塞；④基礎疾病預后不良，如晚期惡性腫瘤等。男52例，女28例，年齡24～76歲；肺部感染26例，腹腔和腸道感染15例，重癥胰腺炎30例，重癥膽管炎9例。根據(jù)復蘇達標與否將80例患者分為達標組和未達標組（治療目標中的未達標項目≤2項即為達標組，否則為未達標組），其中達標組51例：男33例，女18例，年齡27～71歲；未達標組29例：男19例，女10例，年齡24～76歲。兩組性別構成與年齡分布均衡（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

參照2008國際《嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》對患者進行集束治療，6 h 集束治療標準：①早期測定血清乳酸濃度；②使用抗菌藥物前留取病原學標本；③早期中心靜脈壓（CVP）及混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測；④靜脈給予廣譜抗生素的時間不超過1 h；⑤初始血乳酸濃度低于 4 mmol/L或血壓水平下降時，即刻進行液體復蘇（20 mL/kg），若仍不能升壓則使用血管活性藥物，控制平均動脈壓在65 mmHg以上；⑥持續(xù)血清乳酸濃度超過4 mmol/L或血壓低水平，采取液體復蘇使尿量達到每小時0.5 mL/kg以上，CVP達到8 mmHg以上以及ScvO2 達到70%以上，對于ScvO2 過低不能糾正則輸注濃縮紅細胞，維持血細胞比容不低于 30%，或輸注去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，實現(xiàn)復蘇目標。

24 h 集束治療標準：①經(jīng)上述措施后血壓仍過低則使用小劑量激素；②維持血糖水平在8.3 mmol/L左右；③患者如需行機械通氣時，控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O。

1.3觀察指標

根據(jù)醫(yī)務人員對6 h、24 h集束治療標準的執(zhí)行力評價依從性，即6 h、24 h集束治療的達標率越高，集束治療依從性越好。觀察達標組和未達標組的預后，比較兩組乳酸水平、ICU天數(shù)及28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 80例患者集束治療的單項達標率

6 h集束治療中，廣譜抗生素治療的達標率為100.00%，乳酸值測定的達標率為96.25%，CVP與ScvO2 監(jiān)測的達標率為93.75%，這3個單項的依從性較好，但留取病原學標本的達標率僅為83.75%，而完成早期目標化治療的達標率更是低至65.00%。24 h 集束治療中，小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達標率均較低，僅為58.75%、60.00%，但控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O的達標率較高，為95.00%。總體來說，80例的總達標率為63.75%（51/80）。見表1。

2.2 達標組與未達標組預后比較

達標組經(jīng)集束治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數(shù)與28 d死亡率明顯低于未達標組（P<0.05）。見表2。

3討論

集束治療是針對嚴重感染與感染性休克的一組綜合性治療方法，能夠顯著地改善嚴重感染與感染性休克患者的預后[5，6]。根據(jù)國際一項有關18個國家長達2年的集束治療結果來看，集束治療實現(xiàn)了絕對死亡率7%的降幅以及相對死亡率19%的降幅[7，8]，為集束治療在臨床上的切實可行性提供了有力的支持，對降低嚴重感染與感染性休克的死亡率作出很大貢獻。Micek ST等[9]研究表明，集束治療可有效降低感染性休克患者的動脈血乳酸、降鈣素原及炎癥介質(zhì)水平，并降低死亡預測指標APACHⅡ評分，促進患者預后改善?！赌摱景Y及膿毒性休克診療指南》的首版制定于2004年，并在隨后的 2008年與2012 年分別作出更新，致力于完善集束治療的方案，力爭突破死亡水平下限。

既往研究指出，加大ICU醫(yī)務人員集束治療的教育與培訓，可有效強化醫(yī)務人員對集束治療的意識，并提高對集束治療的依從性，從而為患者的生命安全把關，降低患者的死亡風險[10，11]。通過本研究調(diào)查結果來看，本院 ICU 科的醫(yī)務人員對廣譜抗生素治療、乳酸值測定、CVP與ScvO2監(jiān)測、控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O的依從性較好，達標率分別為100.00%、96.25%、93.75%、95.00%。研究表明，血清乳酸濃度的變化密切影響著感染性休克患者的預后[12]，故醫(yī)務人員意識到這點是十分重要的。但在個別單項的依從性卻較差，如完成早期目標化治療、小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達標率僅為65.00%，58.75%、60.00%，可能是醫(yī)務人員對早期復蘇的時間觀念未予以充分的重視；再者，個別項目本身也存在不易解決的問題，如目前尚無安全有效的血糖控制策略，多數(shù)ICU危重患者均伴有胰島素抵抗及血糖水平高的情況[13]。研究顯示，通過強化胰島素治療膿毒癥患者的血糖異常現(xiàn)象有助于減小死亡風險，但又很可能會引起低血糖[14，15]。

達到集束治療目標可有效改善感染性休克患者的預后，本研究結果顯示，達標組經(jīng)集束治療后的乳酸水平明顯低于未達標組（P<0.05），同時28 d死亡率為25.49%，明顯低于未達標組72.41%，可看出醫(yī)務人員若對集束治療的依從性降低，將會導致患者的死亡風險增加。因此，提高對集束治療的依從性是醫(yī)務人員必需要加強的意識。在實際工作中，要加強對醫(yī)生和護士的培訓工作，反復教育，幫助醫(yī)務人員進一步提高對集束治療的標準、方法的認識與把握。

綜上所述，ICU感染性休克患者集束治療的個別單項達標率較低，預后較差，應加大醫(yī)護人員的系統(tǒng)培訓，提高對集束治療的依從性。

[參考文獻]

[1] 王東立，秦艷玲. 集束治療依從性與ICU患者感染性休克預后的相關性研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2013，26（3）：14-16.

[2] Process Investigators，Yealy DM，Kellum JA，et al. A randomized trial of protocol based care for early septic shock[J]. The New England Journal of Medicine，2014，18（370）：1683-1693.

[3] 黃祖華，李曠怡，何南云，等. 感染性休克集束治療在急診科應用的依從性及對病死率的影響[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，13（9）：2615-2618.

[4] 李元貴，郭云狀，馬希剛. 集束治療指南依從性對感染性休克患者預后影響的研究[J]. 寧夏醫(yī)學雜志，2016， 15（5）：411-413.

[5] Boyd JH，F(xiàn)orbes J，Nakada TA，et al. Fluid resuscitation in septic shock：A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality[J]. Critical Care Medicine，2011，39（2）：259-265.

[6] 朱瑩，陶然君，史雯，等. 嚴重膿毒癥和膿毒性休克的急診集束治療依從性調(diào)查分析[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（3）：138-141.

[7] 代傳揚，謝興宇，江元瓊. 嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者早期集束治療依從性調(diào)查[J]. 貴州醫(yī)藥，2016，29（4）：417-419.

[8] 盧年芳，鄭瑞強，林華，等. 集束化聯(lián)合高容量血液濾過治療感染性休克的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（23）：5692-5694.

[9] Micek ST，Roubinian N，Heuring T，et al. Before after study of astandardized hospital order set for the management of septic shock[J]. Critical Care Medicine，2014，42（11）：2707-2713.

[10] 高戈，馮喆，常志剛，等. 2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2015，（8）：501-505.

[11] 吳先龍. 嚴重膿毒癥早期應用集束治療的依從性及對病死率的影響[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，6（1）：92-93.

[12] 李元貴，王虎，馬希剛. 嚴重感染集束治療的依從性及對預后的影響[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，16（4）：493-495.

[13] 瞿星光，張朝暉，周剛，等. 以集束治療為核心的臨床路徑在感染性休克患者中的應用[J]. 海南醫(yī)學，2012， 8（2）：7-10.

[14] 趙劍斌，薛峰. 不同醫(yī)院感染性休克集束治療依從性的比較[J]. 新疆醫(yī)學，2012，13（3）：9-12.

[15] 張曉燕，周劍英. 我院危重病學科護理人員集束護理依從性的調(diào)查研究[J]. 護理管理雜志，2012，30（2）：101-102.

（收稿日期：2016-07-23）