張杰　郭媛　閆旭升　賈建新

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質(zhì)瘤手術治療中的臨床效果。 方法 回顧分析2011年1月～2013年11月在包頭市腫瘤醫(yī)院治療的胃間質(zhì)瘤的患者44例?；颊甙床捎玫氖中g切除方式分為兩組：①傳統(tǒng)的開腹切除手術16例（男11例，女5例）——傳統(tǒng)開腹組；②腹腔鏡聯(lián)合胃鏡方式切除28例（男18例，女10例）——雙鏡聯(lián)合組。收集患者的臨床和病理資料，建立患者個人檔案。1年后進行術后隨訪，綜合比對兩組患者的手術恢復情況、胃功能恢復情況、身體機能恢復情況、住院天數(shù)及傷口愈合時間等。 結(jié)果 傳統(tǒng)開腹組16例手術均順利完成，雙鏡聯(lián)合組1例因位置不佳中轉(zhuǎn)開腹，其余27例手術順利完成。雙鏡聯(lián)合組在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、進食時間以及住院天數(shù)方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組（P<0.05）；雙鏡聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹組（P<0.05），腫瘤轉(zhuǎn)移率高于傳統(tǒng)開腹組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤具有快速定位、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但對腫瘤細胞的清除效果劣于傳統(tǒng)開腹手術。

[關鍵詞] 胃間質(zhì)瘤；雙鏡聯(lián)合；腹腔鏡；胃鏡

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0050-03

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層，是間質(zhì)源性腫瘤中最常見的類型[1]，其發(fā)病率逐年遞增[2]，約占胃腫瘤的2%～3%[3]。而胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）是GIST中最常見的一種，約占GIST總數(shù)的50%～60%。GST臨床表現(xiàn)缺少特異性，腫瘤較小時無明顯癥狀，僅內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)黏膜下腫塊；腫瘤較大時出現(xiàn)上消化道出血、上腹部隱痛不適等。隨著人們對GST認識的提高及內(nèi)窺鏡的應用，GST的早期發(fā)現(xiàn)使得腹腔鏡、胃鏡這些微創(chuàng)技術的優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)，越來越多的無癥狀GST被發(fā)現(xiàn)。

顯微外科技術的快速發(fā)展，使微創(chuàng)觀念不斷深入人心，腹腔鏡、優(yōu)化改裝的母子鏡和雙鏡聯(lián)合等被廣泛使用?，F(xiàn)階段，腹腔鏡和內(nèi)鏡相結(jié)合的技術逐漸應用于臨床，胃部腫瘤切除術中使用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡是基于現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展理念孕育而生的術式[4]。與傳統(tǒng)開腹手術相比，顯微外科技術具有創(chuàng)口小、出血少、恢復快等特點，但易受腫瘤的位置與大小的限制[5]。此外，腹腔鏡操作缺乏精細的觸感，術中可能造成腫瘤破裂，導致腫瘤組織播散和種植。目前，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡（雙鏡聯(lián)合）治療胃部腫瘤的適用范圍及優(yōu)缺點仍無定論。為進一步驗證雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的應用價值，本文對雙鏡聯(lián)合手術與傳統(tǒng)開腹手術進行比對分析，探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質(zhì)瘤手術治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料均為2011年1月～2013年11月包頭市腫瘤醫(yī)院收治的胃間質(zhì)腫瘤患者，共計44例，男29例，女15例；平均年齡（58.2±4.6）歲。所有患者均為單發(fā)，經(jīng)超聲、CT和胃鏡證實。瘤體直徑：12例患者瘤體直徑<2 cm，其余32例患者瘤體直徑≥2 cm，瘤體直徑平均（3.4±1.1）cm。腫瘤位置：賁門小彎側(cè)10例，胃底7例，胃體15例，幽門胃竇部12例。胃間質(zhì)瘤的腫瘤生物學分級采用2008年修訂的美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出的GST危險分級標準。風險程度：極低風險5例，低度風險7例，中度風險21例，高度風險11例。根據(jù)綜合因素建議患者手術方案（雙鏡聯(lián)合手術/傳統(tǒng)開腹手術），需征得家屬同意并簽字。將患者分為兩組：傳統(tǒng)開腹組16例（男11例，女5例）；雙鏡聯(lián)合組28例（男18例，女10例）。將兩組患者的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術前診斷

結(jié)合建立的個人檔案和醫(yī)院的病例對患者分析，所有患者住院后都進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、腫瘤標記物指示及心肺功能等檢測，均未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合血液指標檢測影像學及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，均傾向于首要診斷為GST，無明顯惡性GST征象。術前對兩組患者采用影像學及超聲內(nèi)鏡檢測，確定腫瘤位置、大小、類型及浸潤深度，綜合評估進而選擇合適的術式方案。

1.3 手術方法

雙鏡聯(lián)合組手術前準備工作同常規(guī)腹腔鏡手術。囑患者平臥位，常規(guī)氣管插管全麻；行普通胃鏡檢查，對腫瘤定位。于臍上方做1.0 cm切口，將氣腹針刺入腹腔并建立CO2氣腹，維持氣腹壓在11～13 mmHg，隨后腹腔鏡進行觀察。依據(jù)腫瘤的基本狀況（大小、位置、境界及浸潤程度等）合理選擇術式，本文研究對象主要來源于如下三種術式：①胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃腔內(nèi)胃間質(zhì)瘤切除術。適用于賁門部、胃底以及胃后壁小彎側(cè)的腫瘤。常規(guī)建立氣腹并腹腔鏡觀察，于患者左季肋區(qū)建立3個穿刺孔（0.5 cm穿刺孔2個，1.2 cm穿刺孔1個）。通過腹腔鏡器械在胃前壁乏血管或無血管處用絲線懸掛2針，間隔5 cm左右。借助胃鏡及腹腔鏡，在腫瘤周圍的無血管區(qū)刺入穿刺套管3個，穿刺套管在胃鏡直視下緩慢進入胃腔。腹腔鏡直視超聲刀切除腫瘤，創(chuàng)面徹底止血。創(chuàng)面較小者胃鏡下鈦夾直接夾閉，適當行腹腔鏡下胃壁縫合。拔除胃腔內(nèi)套管并用鈦夾將穿刺孔夾閉；腹腔鏡直視下縫合胃壁。雙鏡下檢查創(chuàng)面止血是否徹底，是否胃腔穿刺孔漏氣，檢查無誤后放置胃管，排空氣體。瘤體較小直接用胃鏡或腹腔鏡取出；瘤體較大者擴大腔鏡主操孔取出，縫合皮膚穿刺孔。②胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃腔外胃間質(zhì)瘤切除術，適用于胃底、胃體大彎側(cè)、體積較大或易暴露的腫瘤。先行胃鏡確定腫瘤位置，于腹上區(qū)正中及左季肋區(qū)分別置入穿刺套管，聯(lián)合腹腔鏡和超聲刀游離、暴露腫瘤。超聲刀切除腫瘤和楔形切除含腫瘤的部分胃壁，切線距腫瘤邊緣>2 cm。創(chuàng)面徹底止血，放置胃管，排空胃腔氣體。適當延長左上腹手術切口，將標本取出，縫合切口及穿刺孔。③腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃間質(zhì)瘤切除術。適用于內(nèi)鏡下難以切除的腫瘤，尤其是胃底、胃體前壁的腫瘤。常規(guī)建立氣腹，胃鏡下高頻電灼或圈套器切除腫瘤，并用鈦夾夾閉創(chuàng)面，胃鏡取出切除的腫瘤組織。切穿胃壁可在胃鏡下用鈦夾夾閉，或行腹腔鏡下胃壁縫合。檢查止血是否徹底，取出標本，放置胃管，吸盡胃內(nèi)氣體，縫合穿刺孔。傳統(tǒng)開腹組采用常規(guī)開腹手術方式，手術過程中將腫瘤或癌變區(qū)域切除，切口較大[6]。

1.4 觀察指標

對雙鏡聯(lián)合組和傳統(tǒng)開腹組的患者在術后給予相同的護理措施，對患者手術恢復情況、胃功能恢復情況、身體機能恢復情況、住院天數(shù)及傷口愈合時間等基本資料進行跟蹤和記錄，對兩組并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移率、復發(fā)率情況進行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較

1例患者由于瘤體較大，與脾門結(jié)構(gòu)關系密切，術中由雙鏡聯(lián)合中轉(zhuǎn)為開腹手術，其余43例手術順利完成。對兩組患者的平均手術時間、出血量、術后平均禁食時間和術后住院天數(shù)進行對比，雙鏡聯(lián)合組各項指標明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

傳統(tǒng)開腹組術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%（3/16），肺部感染1例、切口感染1例、吻合口出血1例，無吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染等；雙鏡聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（2/28），與傳統(tǒng)開腹組相比存在顯著性差異（P<0.05），肺部感染1例，吻合口出血1例，無吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻等，經(jīng)給予治療后均康復出院。

2.3 隨訪調(diào)查

術后通過短信、微信、電話及門診復查等方式進行隨訪，為期1年。所有患者均無失訪，傳統(tǒng)開腹組術后1年內(nèi)無1例復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，雙鏡聯(lián)合組術后1年內(nèi)出現(xiàn)1例腫瘤（1/28，3.57%）轉(zhuǎn)移至肝臟。兩組患者1年后腫瘤轉(zhuǎn)移及復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開腹組平均手術時間、術后平均禁食時間和住院天數(shù)較長，出血量較大。傳統(tǒng)開腹手術雖可有效清除胃腸道腫瘤病灶，但創(chuàng)傷大、手術美觀差、術后恢復慢、并發(fā)癥多，故臨床應用前景不高[7]。既往報道顯示，臨床單獨應用腹腔鏡、內(nèi)鏡時存在一定的局限性：腹腔鏡手術治療胃腸道腫瘤大小不能超過5 cm，如果腫瘤基底寬廣或病變體積較大時，單獨采用腹腔鏡手術操作難度較大，同時對胃腸道腔內(nèi)腫瘤的定位較為困難，甚至可能導致腫瘤破裂，造成腫瘤的種植。目前，多數(shù)學者認為腫瘤大小不是腹腔鏡手術的禁忌，熟練的腹腔鏡技術、術中腫瘤范圍的準確定位、無瘤原則操作是手術成功的保障[8]；單獨采用內(nèi)鏡切除易引起胃腸道出血穿孔。而將腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合應用可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補短[9]。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；術后一年隨訪報告顯示，腫瘤轉(zhuǎn)移率與傳統(tǒng)開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤效果顯著，雙鏡聯(lián)合術式使用的范圍正在不斷地擴大，逐漸應用于臨床治療當中。目前，臨床應用最為成熟的是腹腔鏡聯(lián)合胃鏡和結(jié)腸鏡[10-12]。

本文認為，雙鏡聯(lián)合術式具有如下優(yōu)勢：（1）定位準確，減少了術中尋找腫瘤時間，并且保證了腫瘤的完整切除，能最大限度地保留正常胃壁組織；（2）減少術中不必要的擠壓腫瘤，符合胃間質(zhì)瘤的外科治療原則；（3）腹腔鏡輔助下通過牽拉、推擋、抓持等操作，使內(nèi)鏡視角限制而無法順利切除的隱蔽部位腫瘤能更好地暴露在視野范圍內(nèi)，從而順利地在胃鏡下切除；（4）術中一旦出現(xiàn)問題（如穿透性損傷或出血、穿孔、吻合口出血、閉合不嚴及閉合后胃腸狹窄等），可以及時采取縫扎、修補等治療措施；（5）可以大大降低內(nèi)鏡手術操作的難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高切除術的安全性[13]；（6）雙鏡聯(lián)合手術具有快速定位、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[14，15]；（7）相比單純腹腔鏡手術，能夠術中精確定位，直視閉合口情況，使并發(fā)癥更少、復發(fā)率更低[16]，在治療GST方面更安全、可行。

雖然雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的效果較為顯著，但是應用條件有一定的限制。雙鏡聯(lián)合術需要多學科、多科室共同合作完成[17]，手術醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉師及護理人員要密切配合。手術對各種儀器要求較高，腹腔鏡、內(nèi)鏡、麻醉機、超聲刀、內(nèi)鏡電凝設備等設備需具備。同時，雙鏡聯(lián)合操作過程中術者缺乏精細的觸覺感，摘除間質(zhì)瘤過程容易導致腫瘤破裂播散等。此外，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療需要建立一體化手術室，需要手術醫(yī)師、護理人員、胃鏡技師團隊協(xié)作，確保所有手術步驟配合默契。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術治療的模式仍需改進優(yōu)化，隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟，雙鏡聯(lián)合技術將為胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療提供新思路和治療方案，雙鏡聯(lián)合技術會有無比廣闊的應用前景[18]。

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（收稿日期：2016-07-25）