郭子君　蘇繼榮

[摘要] 目的 研究腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。 方法 對(duì)本院2009年1月～2015年1月收治的83例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者36例，47例患者行開(kāi)腹肝部分切除術(shù)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時(shí)間較開(kāi)腹組短[（2.0±0.5）d vs （3.5±0.7）d，P<0.05]。下床活動(dòng)時(shí)間更早[（1.6±0.4）d vs （4.0±0.7）d，P<0.05]。兩組結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的效果。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；腹腔鏡；肝部分切除術(shù)；左肝外側(cè)葉切除術(shù)；開(kāi)腹左半肝切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0047-03

膽石病是普外科的常見(jiàn)病，其中20%左右為肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石多見(jiàn)于肝左葉，尤其是左外葉。這是由于左肝管與肝總管匯合處為銳角，膽汁易滯留[2]。肝部分切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手段。在去除結(jié)石的同時(shí)切掉了病灶，不僅降低復(fù)發(fā)率還減少了癌變的風(fēng)險(xiǎn)[3]。腹腔鏡于1990年開(kāi)始運(yùn)用于肝臟切除[4]，目前腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在肝切除術(shù)中占有重要地位[5]。本文對(duì)83例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月～2015年1月83例行左半肝部分切除術(shù)患者的臨床資料。開(kāi)腹左外葉切除術(shù)42例，左半肝切除術(shù)5例。腹腔鏡左外葉切除術(shù)32例，左半肝切除術(shù)4例?；颊呔懈共坎食?、MRCP確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。入選患者均對(duì)手術(shù)知情同意，并簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)作的膽管炎；（2）已出現(xiàn)膽管狹窄的患者；（3）受累肝實(shí)質(zhì)已出現(xiàn)萎縮；（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石均為左肝，且另一側(cè)肝代償良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)度肥胖者；（2）心肺功能異常有手術(shù)禁忌證者；（3）凝血功能異常者。將83例患者分為腹腔鏡組36例，開(kāi)腹組47例，兩組患者平均年齡、性別比例、體重指數(shù)均無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

（1）腹腔鏡左半肝切除術(shù) 患者取臥位并抬高頭部和肢體右側(cè)。取臍下一切口，穿刺Trocar，建立人工氣腹，放置腹腔鏡。在腔鏡直視下放置其他Trocar。Trocar位置及其大小見(jiàn)圖1。

常規(guī)行膽囊切除術(shù)。以超聲刀切斷肝圓韌帶、冠狀韌帶等游離左半肝[6]，分離左肝動(dòng)脈并阻斷其血流。在肝左外葉切除的患者中，可直接切除外側(cè)葉，小心分離門(mén)靜脈及肝內(nèi)膽管并分別并結(jié)扎。在切除左半肝的患者中，分離肝動(dòng)脈后繼續(xù)分離出左肝門(mén)靜脈，分別結(jié)扎，阻斷肝左葉實(shí)質(zhì)血流。術(shù)中小心分離，暴露第二肝門(mén)，結(jié)扎左肝靜脈。在尋找第二肝門(mén)過(guò)程中，需仔細(xì)分離，小心操作，避免肝靜脈損傷導(dǎo)致大出血，還有可能發(fā)生氣體栓塞[7-9]，縫合膽管斷端。對(duì)有膽總管結(jié)石的患者行膽總管切開(kāi)取石術(shù)，放置T管引流。標(biāo)本袋取出標(biāo)本，腹腔沖洗后，于肝臟斷面及肝門(mén)處放置引流管，無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹，手術(shù)完畢。

（2）開(kāi)腹左半肝切除術(shù) 患者取仰臥位。常規(guī)右肋緣下切口。具體手術(shù)方式與腹腔鏡大致相同。標(biāo)本送檢，腹腔清洗，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、出血量等。（2）術(shù)后指標(biāo)，如患者首次排氣時(shí)間、腹腔引流液量、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留情況等。（3）結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。腹腔鏡組的首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹組短。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)，兩組出血量無(wú)明顯差異。術(shù)后兩者組患者并發(fā)癥發(fā)生率基本相同。見(jiàn)表2。

2.2兩組結(jié)石清除率及術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后均于2周后行T管造影和腹部彩超?？梢捎薪Y(jié)石殘留再行MRCP確診?；颊呔诔鲈?個(gè)月后復(fù)查T(mén)管造影，復(fù)查無(wú)結(jié)石患者當(dāng)天拔出T管，有結(jié)石患者行經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)。

術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，隨訪患者均健在， 83例患中共5例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為膽總管，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月。復(fù)發(fā)患者均經(jīng)ERCP治愈。兩組患者術(shù)中結(jié)石清除率和總體結(jié)石清除率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)遵循以下原則：①去除病灶，根除結(jié)石的好發(fā)部位，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。②取凈結(jié)石，結(jié)石是造成膽管梗阻和狹窄的重要原因。③解除梗阻。④通暢引流[10-12]，引流是患者術(shù)后康復(fù)的重要保障。腹腔鏡手術(shù)鏡下操作相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)難度較大，一方面我院此類(lèi)手術(shù)近幾年開(kāi)始普及，技術(shù)尚未完全成熟，熟練程度欠佳，致使腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)較長(zhǎng)，但近兩年腹腔鏡手術(shù)時(shí)間已較前縮短。另一方面原本在開(kāi)腹手術(shù)環(huán)境下，對(duì)病灶是一個(gè)多維度的了解，不僅可以看到，而且還可以用手去感覺(jué)病灶的部位，而在鏡下，術(shù)者只能通過(guò)看去識(shí)別病灶，有些潛在的病灶可能由于經(jīng)驗(yàn)的缺少導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但使用腹腔鏡將病灶放大后可以看的更加清晰，一定程度上彌補(bǔ)了觸覺(jué)的欠缺。所以在選擇病例時(shí)，首先選擇年輕、無(wú)腹部手術(shù)史、病灶明確，預(yù)計(jì)能使用腹腔鏡達(dá)到根治的病例，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)最大可能的保留健康的肝臟。

本文通過(guò)分析83例患者分別采用腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹組明顯縮短，短期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。在結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面兩組未見(jiàn)明顯差異。分析腹腔鏡組手術(shù)效果良好的原因如下：首先選取病例很重要，本次選取病例患者一般情況良好，無(wú)其他嚴(yán)重疾病，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中并發(fā)癥的可能，而且患者均沒(méi)有腹部手術(shù)史，出現(xiàn)腹腔粘連的幾率很小，解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，便于尋找病灶和進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度相對(duì)較低；其次手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契。術(shù)中出血是限制腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵，因術(shù)中出血而轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例不少見(jiàn)[13-15]。肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中對(duì)出血的有效控制決定了手術(shù)的成敗，使用肝門(mén)血管阻斷器可以有效地阻斷肝血流，減少肝臟出血。同時(shí)，科室還改進(jìn)了肝切除技術(shù)，使用超聲刀，邊切邊凝，邊辨認(rèn)膽道及血管結(jié)構(gòu)，遇到較粗膽道或血管使用鈦夾或生物，無(wú)法夾閉時(shí)采用縫扎止血。

綜上所述，腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全有效，可行性很高。治療效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，而且還有以下優(yōu)勢(shì)：切口小且隱蔽，術(shù)中無(wú)需牽拉、擠壓內(nèi)臟，減少了對(duì)胃腸的干擾，患者術(shù)后恢復(fù)較快，切口感染率低。但此類(lèi)手術(shù)仍具有很大的挑戰(zhàn)性，需要術(shù)者具備扎實(shí)的基本功和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，且在保證患者安全的前提下進(jìn)行手術(shù)。隨著手術(shù)數(shù)量的不斷積累及經(jīng)驗(yàn)的增多，腹腔鏡肝部分切除術(shù)逐漸會(huì)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

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（收稿日期：2016-08-11）