袁志超　陳健　吳必超　金鳳瑪　楊樹(shù)成

[摘要] 探討脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后早期使用抗凝治療的效果及安全性。方法 回顧性分析2010年1月一2016年6月該院收治的53例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的病例，根據(jù)術(shù)后是否早期抗凝治療分為對(duì)照組、觀察組（早期抗凝治療）兩組，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后PVT發(fā)生率、PLT、PT、APTT、腹腔引流液量的變化。觀察術(shù)后是否有出血等并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成率顯著低于對(duì)照組（5.6% VS 29.4%，P<0.05），腹腔引流量明顯減少，且治療期間PLT、PT、APT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)系意義，未發(fā)生消化道出血和創(chuàng)面出血。結(jié)論 脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后早期抗凝治療安全、有效，可減少門(mén)靜脈血栓的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 門(mén)脈高壓；脾切除；賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓；抗凝

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the effect and security of the early use of anticoagulant drugs after splenectomy and esophagogastric devascularization. Methods The clinical data of 53 patients with portal hypertension receiving splenectomy and esophagogastric devascularization from January 2010 to June 2016 were analyzed retrospectively. The cases were divided into control group and observational group with early use of anticoagulant drugs. The rate of postoperative thrombosis， PLT， PT， APTT， volume of intraperitoneal drainage were compared among the two groups. Observe postoperative bleeding and other complications. Results After surgery， the control group， the incidence of portal vein thrombosis was 29.4%， the observational group， the incidence was 5.6%， and the difference has significant statistical significance （P < 0.05）. Experimental group has no bleeding and other complications related to the use of anticoagulant drugs. Conclusion Early postoperative application of anticoagulant drugs after splenectomy and esophagogastric devascularization was safe and effective， could reduce portal vein thrombosis after splenectomy.

[Key words] Portal hypertension； Splenectomy； Portal vein thrombosis； Esophagogastric devascularization； Anticoagulant

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥首選的外科治療是脾臟切除聯(lián)合門(mén)奇靜脈聯(lián)合斷流術(shù)，在斷流術(shù)中以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的療效較好。而門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是脾切除斷流術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)到22.2%～37.5%[1]。處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，有增加肝功能損害、上消化道出血以及腸壞死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可致命[2]。因此積極預(yù)防門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成有重要的臨床意義。該文回顧性分析鹽城市第二人民醫(yī)院2010年1月—2016年6月收治的53例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組均為乙肝肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者，并發(fā)脾腫大功能亢進(jìn)、食管靜脈曲張。術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓。均為擇期手術(shù)，治療調(diào)理后術(shù)前Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。其中對(duì)照組：男性9例，女性8例，平均年齡（57±15）歲。觀察組：男性22例，女性14例，平均年齡（53±12）歲。兩組患者一般資料數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

選用脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，常規(guī)切除脾臟，離斷賁門(mén)周?chē)軙r(shí)，除了胃支、胃短、胃后血管，還應(yīng)注意尋找高位食管支、異位高位食管支、左膈下靜脈，高位食管支來(lái)源于胃左靜脈凸起部，距離賁門(mén)右側(cè)3～4 cm，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門(mén)上3～4 cm處進(jìn)入食管肌層，異位高位食管支起源于胃左靜脈主干或門(mén)靜脈左干，于賁門(mén)以上5 cm或更高處進(jìn)入食管肌層。結(jié)扎上述靜脈支同時(shí)也結(jié)扎切斷伴行的同名動(dòng)脈支。關(guān)腹前仔細(xì)探查無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)明顯滲血?jiǎng)?chuàng)面。

2011年3月后改進(jìn)手術(shù)方案，處理脾蒂時(shí)，阻斷脾動(dòng)脈主干后仔細(xì)分出脾門(mén)血管的二級(jí)分支切斷結(jié)扎，避免鉗夾脾靜脈主干（有利于減少血管內(nèi)膜損傷，以及腫大的脾臟中殘余血液的自體回輸，減少術(shù)后輸血）。離斷血管以及網(wǎng)膜時(shí)，均采用絲線結(jié)扎的處理，以減少術(shù)后滲血。

1.3 術(shù)后觀察與處理

術(shù)后當(dāng)天不使用止血藥，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸劑，其中2010年1月—2011年3月共17例（對(duì)照組）采用術(shù)后血小板計(jì)數(shù)高于300×109/L時(shí)，開(kāi)始每日口服拜阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）0.1 g，高于500×109/L時(shí)，加用低分子肝素鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191）5 000 U皮下注射7～10 d。2011年3月后36例（觀察組）改進(jìn)治療方案為術(shù)后第1天即給予復(fù)方右旋糖酐（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060418）250 mL靜脈滴注，持續(xù)7～10 d，術(shù)后第2天口服拜阿司匹林0.1 g，持續(xù)約2個(gè)月。兩組術(shù)后第1、3、5、7天檢查血小板計(jì)數(shù)，第7天檢查凝血功能，觀察術(shù)后3 d內(nèi)腹腔引流量，術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查彩超。觀察組術(shù)后約1周行彩超檢查，如有腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈左右支、脾靜脈殘端中任何一支有血栓，均視為門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成。病程中有持續(xù)不明原因高熱、嚴(yán)重上腹部疼痛、腹脹，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行彩超檢查，以排除血栓形成。同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)嚴(yán)重牙齦出血、鼻衄、皮下瘀斑等出血傾向表現(xiàn)，如有則應(yīng)適當(dāng)減少抗凝藥物使用。對(duì)照組無(wú)術(shù)后1周彩超數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有53例患者均成功施行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，無(wú)術(shù)中和術(shù)后死亡病例。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)5例門(mén)靜脈主干血栓，無(wú)明顯臨床癥狀，治療后門(mén)靜脈部分再通。觀察組術(shù)后約1周發(fā)現(xiàn)1例門(mén)靜脈主干血栓形成，術(shù)后1月新增1例門(mén)靜脈主干血栓，且血栓直徑小于門(mén)靜脈管腔50%，局限未向腸系膜上靜脈延伸，經(jīng)加強(qiáng)抗凝治療后，術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)的血栓完全消失，術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)的血栓明顯縮小。術(shù)后治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)注射部位皮下瘀斑，未發(fā)生術(shù)后胃腸道、腹腔內(nèi)出血。術(shù)后數(shù)據(jù)分析，兩組患者術(shù)后7 d血小板（PLT）計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、部份活化凝血活酶時(shí)間（APTT）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后引流量明顯減少，術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、表2。

3 討論

門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓是脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，在門(mén)靜脈主干尚能有血流通過(guò)或未影響到腸系膜上靜脈時(shí)，缺乏明顯或典型的臨床癥狀，臨床上較易忽視，血栓加重時(shí)可并發(fā)消化道出血、腸壞死、肝功能損害等，往往給治療帶來(lái)不良預(yù)后。

影響血栓形成的因素包括血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增加。在脾切除斷流術(shù)式中，操作導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷，以及術(shù)后門(mén)靜脈壓力下降導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，是無(wú)法避免的。只有改變術(shù)后血液凝固性才是預(yù)防術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的重要方法。目前對(duì)于術(shù)后PVT的預(yù)防主要有局部插管和全身性抗凝兩種方法[3-4]。前者是術(shù)中胃網(wǎng)膜右靜脈或脾靜脈插管，術(shù)后持續(xù)滴注抗凝藥物（低分子右旋糖酐、尿激酶等）。由于該法屬有創(chuàng)操作，且存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，故使用受到限制。后者是術(shù)后全身使用抗凝、祛聚藥物。包括靜脈滴注低分子右旋糖酐、尿激酶，皮下注射低分子肝素，口服華法林或者阿司匹林、潘生丁等。但是全身性抗凝治療的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)術(shù)后創(chuàng)面及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找合適、安全、有效的抗凝治療方法非常重要[5]。

術(shù)中先離斷脾動(dòng)脈后離斷脾靜脈，可以達(dá)到自體回輸部分血液的效果，減少術(shù)后輸血帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。離斷門(mén)脈高壓患者的網(wǎng)膜、微小血管時(shí)，絲線結(jié)扎比電凝和超聲刀更有效，臨床可觀察到腹腔引流量明顯減少，筆者的治療經(jīng)驗(yàn)中可以減少100～300 mL/d，引流量的減少可以給臨床早期抗凝治療帶來(lái)信心，同時(shí)減少微小血管的反復(fù)出、凝血，可減少凝血因子的消耗、纖溶系統(tǒng)的激活以及使用凝血藥物帶來(lái)的出、凝血風(fēng)險(xiǎn)。

右旋糖酐40一方面具有擴(kuò)容、提高膠體滲透壓、滲透性利尿等作用，可減少術(shù)后腹水的形成，另一方面還可以使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)，抑制血小板快速升高而導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，防止血栓的形成[6]。阿司匹林可以選擇性的阻礙血栓素（TXA2）形成，起到抗血小板聚集的作用，能夠預(yù)防血栓的形成[7]。余智濤等[8]發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后7～20 d是血栓形成的高峰期，采用PLT計(jì)數(shù)>500×109/L時(shí)給予抗凝治療的時(shí)間點(diǎn)與血栓形成時(shí)間重疊，導(dǎo)致預(yù)防血栓療效較差，同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期抗凝，可以明顯降低脾切除術(shù)后PLT計(jì)數(shù)，尤其是術(shù)后15 d左右的峰值計(jì)數(shù)，這也是早期抗凝治療能減少血栓形成的一個(gè)有利因素。在研究中發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后第7天的血小板計(jì)數(shù)以及凝血時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦無(wú)出血的臨床癥狀、體征，說(shuō)明術(shù)后早期、聯(lián)合應(yīng)用抗凝治療，并沒(méi)有帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，同時(shí)觀察到觀察組術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率僅為5.6%，明顯低于對(duì)照組29.4%的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的血栓發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本相符[1]，在鄭春雷[5]的研究中也發(fā)現(xiàn)，早期抗凝可以減少血栓形成，早期聯(lián)合抗凝則可以使術(shù)后血栓發(fā)生率進(jìn)一步降低至2.38%。說(shuō)明術(shù)后早期積極使用抗凝治療能有效預(yù)防血栓形成。

因此，脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中妥善的外科處理，可以給術(shù)后早期使用抗凝治療帶來(lái)信心，回顧性分析結(jié)果提示早期抗凝安全有效，今后還需要進(jìn)行前瞻性的大樣本隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)此結(jié)果的可靠性。

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（收稿日期：2016-08-28）