陳肖敏，郭 莉

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.北京大學第三醫(yī)院，北京 100191）

圍手術(shù)期注冊護士學會科學證據(jù)強度評定方法的選擇

陳肖敏1，郭 莉2

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.北京大學第三醫(yī)院，北京 100191）

總結(jié)圍手術(shù)期注冊護士學會科學證據(jù)強度評定方法的選擇。從科學證據(jù)強度（等級）評價方法及產(chǎn)生原因、以科學證據(jù)強度為基礎的圍手術(shù)期注冊護士學會推薦意見和臨床應用等角度分析圍手術(shù)期注冊護士學會科學證據(jù)強度評定方法選擇的重要性，為手術(shù)室護士學會確定和運用最佳證據(jù)提供指導。

圍手術(shù)期注冊護士學會；證據(jù)強度；科學證據(jù)；評定方法

隨著循證醫(yī)學的日臻成熟，憑借以研究為基礎的證據(jù)，正在取代單純地依賴專家的意見或臨床經(jīng)驗的決策。循證護理能使護理人員以最新、最科學的方法實施護理方案，加強醫(yī)護間的協(xié)調(diào)性和護理的科學性[1]。臨床實踐的證據(jù)是多層次、多種類的，不論是同行提供的還是患者提供的、量性的還是質(zhì)性的證據(jù)都有其價值。但是不同證據(jù)的質(zhì)量等級和作用并不相同。由于證據(jù)類型、質(zhì)量程度和結(jié)論性質(zhì)的差異，對同一專題的一系列證據(jù)進行評等分級，具有一定的必要性和復雜性。一些循證文獻，主要是循證臨床指南，采用標示證據(jù)等級的方式，清晰地展現(xiàn)結(jié)論的可靠程度和建議的推薦力度[2]。然而，對復雜的證據(jù)等級進行概括或敘述具有相當?shù)碾y度。圍手術(shù)期注冊護士學會（Associationof PerioperativeRegisteredNurses，AORN）是美國手術(shù)室護理的專業(yè)組織，是一個非營利成員協(xié)會，通過提供護理教育、標準和臨床實踐資源，使得最優(yōu)化的研究結(jié)果能應用于接受手術(shù)和其他侵入性操作的患者。AORN通過研究和傳播以科學為基礎的指南，為手術(shù)患者提供明確的最佳護理實踐。AORN致力于為圍手術(shù)期實踐提供建議，是學會成員、其他醫(yī)療從業(yè)人員和其他使用者可靠和不可或缺的資源[3]。護理人員面對眾多的研究和證據(jù)，如何判定科學證據(jù)的等級和強度，如何選擇最佳證據(jù)，成為最大的課題和難題?，F(xiàn)就AORN科學證據(jù)強度評定方法的選擇報告如下。

1 科學證據(jù)強度（等級）評估體系及產(chǎn)生原因

隨著證據(jù)的進一步拓展和延伸，目前已有學者和研究機構(gòu)將循證醫(yī)學的理念引入更多的行業(yè)[4-5]，并在各自領(lǐng)域?qū)ψC據(jù)分類分級[6]。科學證據(jù)的強度評定指小組針對一個特定的研究問題形成系統(tǒng)評價，制定一個全面的文獻檢索策略，通過數(shù)據(jù)提取形式對所需要的數(shù)據(jù)類型達成一致意見，批判性地評價單項研究的質(zhì)量，評價支持推薦建議的整體證據(jù)等級，并合成信息成一個有意義的總結(jié)。臨床醫(yī)學的多數(shù)專業(yè)組織已采用科學證據(jù)的強度評定，Steelman等[3]的研究中提出僅證據(jù)強度已經(jīng)評定的文件可被學會成員、其他醫(yī)療從業(yè)人員和其他使用者納入或接受，以及護理人員與其他手術(shù)團隊的成員討論圍手術(shù)期出現(xiàn)的護理難題過程中出現(xiàn)的基礎證據(jù)等級判定的困惑，都迫使護理專業(yè)對科學證據(jù)的強度（等級）評估產(chǎn)生需求[3]。但由于目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有眾多的研究結(jié)果，且分布零散、結(jié)論不一，同時繁忙的臨床工作常使醫(yī)護人員不能及時獲取最新科研結(jié)果信息，因此需要一些專門的機構(gòu)或者人員來進行證據(jù)的綜合，形成推薦意見[7]?？茖W證據(jù)評估方法可用于對單個證據(jù)等級的評價或?qū)δ骋粚ｎ}的所有研究的整體的質(zhì)量評價，從而有利于作出循證性醫(yī)療決策。用科學證據(jù)來支持國家推薦的臨床決策成為多學科醫(yī)療機構(gòu)的期望。AORN認為：仔細地考慮、選擇一種最適合圍手術(shù)期環(huán)境下證據(jù)等級評定的方法（即采用科學證據(jù)評估方法）非常必要。因此，學會通過項目確定推薦的強度的最佳評定科學證據(jù)方法的過程和結(jié)果，該項目的目標是確定圍手術(shù)期護理實踐的最佳證據(jù)，評價圍手術(shù)期的護理建議的可靠性，并找出AORN建議采用這種方法的障礙和促進因素。為完成這個項目，AORN董事會在2010年6月成立小組，成員包括5名具有循證專家能力的圍手術(shù)期注冊護士。

2 以科學證據(jù)強度為基礎的AORN推薦意見

AORN推薦意見中沒有標明證據(jù)的強度，因此AORN成員認為在與其他學科討論基礎證據(jù)時有難度。2011年，AORN推薦意見實踐委員會討論的1個重要聚焦點為證據(jù)等級評定的需求，并向AORN董事會提出需求。

2.1 AORN實踐規(guī)范標準 AORN推薦意見是AORN編輯和推薦的圍手術(shù)期相關(guān)規(guī)范，是一種指導患者經(jīng)歷手術(shù)和其他創(chuàng)傷性醫(yī)療程序的護理實踐規(guī)范。該標準自1975年3月開始發(fā)表，并在 1978年完成編輯并印制，書名為《AORN實踐規(guī)范標準》，其產(chǎn)生均建立在科學證據(jù)評估的基礎上。在最佳圍手術(shù)期護理實踐規(guī)范方面，《AORN實踐規(guī)范標準》代表了AORN的官方地位。

2.2 AORN推薦意見所采用證據(jù)的流程 從美國醫(yī)療研究和質(zhì)量管理局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）《證據(jù)報告和技術(shù)評價》中得出，各種通用評價方法能全面地評定各種類型研究的質(zhì)量要素。AORN推薦意見所采用證據(jù)流程包括檢索用于證據(jù)評定方面評價的文獻、尋找所有證據(jù)等級評價方法、尋找適用于圍手術(shù)期推薦意見的證據(jù)等級評價方法及確定最終的證據(jù)評定系統(tǒng)為腫瘤護理學會（Oncology Nursing Society，ONS）使用的證據(jù)等級評價方法。

2.2.1 檢索用于證據(jù)評定方面評價的文獻 小組成員按照入選標準和剔除標準檢索文獻。檢索以下途徑查詢資源：專業(yè)組織總結(jié)、可利用的研究結(jié)果、專業(yè)期刊、專業(yè)數(shù)據(jù)庫、互聯(lián)網(wǎng)。盡管這些資源在不斷提高其可用性，護士仍須掌握有效的文獻檢索技能。

2.2.2 尋找所有證據(jù)等級評價方法 通過文獻檢索，小組找到關(guān)于評價科學證據(jù)方法的系統(tǒng)評價。搜索確定美國衛(wèi)生保健政策研究所支持的證據(jù)等級方法的綜合評價。在這個綜合評價中，包含了對40種證據(jù)等級評價方法的批判性分析。隨后通過有專業(yè)經(jīng)驗的專職小組成員擴大證據(jù)等級評價方法的搜索。又搜索到6種方法，最后，小組成員對之前搜索的方法進行更新搜索，并更新了4種證據(jù)等級評價方法的版本。AHRQ《證據(jù)報告和技術(shù)評價》提出：每個證據(jù)等級評價方法有3個重要要素：質(zhì)量、數(shù)量和一致性。AHRQ對每個要素的程度描述為未涵蓋、部分涵蓋及完全涵蓋。目前，只有小組一致認為完全涵蓋所有3個要素的證據(jù)等級評價方法，才值得進一步評價。通過確定剛才找到的這些證據(jù)等級評價方法中這3個要素的程度，小組成員發(fā)現(xiàn)由AHRQ評價的40個證據(jù)等級評價方法中只有8種被認為完全涵蓋3個要素。另外，1個在循證實踐方面為專家的獨立顧問確定了2種額外的完全涵蓋3個要素的證據(jù)等級評價方法，1種被美國圍麻醉護士協(xié)會使用，另1種被ONS使用。因此，共有10種證據(jù)等級評價方法達到完全涵蓋3個要素，這些被稱為最高的證據(jù)等級評價方法。

2.2.3 尋找適用于圍手術(shù)期推薦意見的證據(jù)等級評價方法 10種最高的證據(jù)等級評價方法，包括：Briss等（2000）；Chalmers等（2010）；科克倫協(xié)作組織（Higgins&Green）（2009）；Greer等（2000）和Guyatt等[推薦等級的評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development，and E-valuation，GRADE） 工作組]（2008）；Gyorkos等（1994）；美國預防醫(yī)學工作組（2008）；West等（1999）；美國圍麻醉護士協(xié)會；ONS。將以上10種最高的證據(jù)等級評價方法放到圍手術(shù)期護理推薦意見中去檢驗適用性，并采用1～5分Likert評分（1分表示非常不同意，5分表示非常同意），小組主要從便于使用、便于教學、便于理解、可信度、給出證據(jù)下限水平等5個方面評價，結(jié)果見表1。

2.2.4 確定最終的證據(jù)評定系統(tǒng)為ONS使用的證據(jù)等級評價方法 經(jīng)過評價，小組得出只有ONS使用的評定方法達到以上5個標準，為AORN各類標準或推薦意見的最佳選擇，稱為ONS證據(jù)等級評價方法。ONS證據(jù)等級評價方法的主要模式是將證據(jù)投入實踐（putting evidence into practice，PEP）模式，該模式包括用于支持建議的集合證據(jù)評定，而按照證據(jù)分類模式的權(quán)重，大量證據(jù)的總結(jié)性評價的決定性規(guī)則以及對實踐的作用，將其分為實踐規(guī)范建議、可能有效、受益與損害相平衡、有效性未確立、有效的可能性不大和不建議用于實踐6個評價等級。當然，要取得將循證護理整合到臨床護理中的能力，需要對已發(fā)表的證據(jù)的研究設計有基本的理解。這與國際護士協(xié)會將“縮短證據(jù)和實踐之間的差距”作為2012年白皮書的主題，指導全球護理人員在臨床工作中不斷審視當前的實際情況，合理利用循證護理資源，確?；颊攉@得科學有效、安全可行的優(yōu)質(zhì)護理[7]相符。

表1 最高證據(jù)等級方法對圍手術(shù)期護理推薦意見的適用性

2.3 單獨證據(jù)的判定 學習每個證據(jù)的評估方法是AORN建議規(guī)范形成的基礎，即在出現(xiàn)圍手術(shù)期護理問題需要循證時，證據(jù)的判定是基礎。目前，單獨證據(jù)判定的有效工具有約翰霍普金斯循證實踐（Evidence-based practice，EBP）模型，其包括2種類型，即科研證據(jù)評估工具[8]和非科研證據(jù)評估工具[8]，分別用于判定研究型證據(jù)和非研究型證據(jù)。

2.4 證據(jù)的傳播 證據(jù)的傳播（evidence transfer）指將證據(jù)通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中[9]。證據(jù)的傳播不僅僅是簡單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標人群（例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費者等），而后設計專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式以及傳播方式，以容易理解、接受的方式將證據(jù)和信息轉(zhuǎn)遞給對方，使之應用于決策過程中。證據(jù)評定后，在證據(jù)傳播前，需完成以下4個步驟：標注證據(jù)的等級或推薦意見，將證據(jù)和信息組織成簡潔易讀的形式，詳細了解目標人群對證據(jù)的需求，以最經(jīng)濟的方式如教育和培訓、通過傳播媒體信息傳遞、通過組織和團隊系統(tǒng)傳播證據(jù)等方式傳遞證據(jù)和信息[9]。AORN正是通過這樣嚴謹?shù)姆绞街瞥梢?guī)范和指南，并促進證據(jù)的推廣和實施?！秶中g(shù)期護理標準和實踐指南》是科學證據(jù)評估系統(tǒng)形成的圍手術(shù)期護理標準。

3 臨床應用實踐

3.1 科學證據(jù)強度（等級）評估體系是信息時代處理海量證據(jù)的有效方法 科學證據(jù)強度（等級）評估體系，類似于證據(jù)質(zhì)量評價及推薦強度評級方法之一，如GRADE，為系統(tǒng)評價和指南提供了一個證據(jù)質(zhì)量評價的體系，同時為指南中的推薦強度評級提供了一種系統(tǒng)方法[10]。由于科學證據(jù)強度（等級）評估體系在結(jié)果和實施形成推薦意見的各個步驟都透明化。因此，成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域的系統(tǒng)評價和指南總結(jié)證據(jù)。隨著循證醫(yī)學的出現(xiàn)，大量的研究證據(jù)鋪天蓋地涌來，這令醫(yī)務工作者欣喜的同時，也使得在挑選出一個科學的臨床決策困擾不已。但科學證據(jù)評估體系將研究成果按研究者和使用者關(guān)注的問題先分類，再在同類證據(jù)中按事先確定的標準經(jīng)科學評價后嚴格分級[11]，使之成為醫(yī)務人員篩選海量證據(jù)的有效方法和重要技巧。

3.2 證據(jù)的強度是護理決策的重要依據(jù) 任何臨床決策都必須權(quán)衡各種該項措施的利弊。對預期利弊的最佳估計及決策者對這些估計的信心均會影響其最終決定[12]。證據(jù)的強度即證據(jù)的質(zhì)量，由其可靠性決定，主要根據(jù)研究設計、方案實施的嚴謹性、統(tǒng)計方法的應用來衡量。一般來說，大樣本的隨機對照實驗（RCT）設計是質(zhì)量等級最高的證據(jù)。因此，護理決策時，首先應該選擇質(zhì)量高的證據(jù)。但護理學科由于護理的重點是患者的主觀癥狀和健康問題，并常采用一些心理行為方面的干預措施，所以在護理領(lǐng)域的很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合倫理道德。因此，證據(jù)的強度是護理決策的重要依據(jù)。

3.3 科學有效的護理決策需將證據(jù)的強度和推薦等級結(jié)合使用 在指南等經(jīng)科學證據(jù)強度體系匯集制定而成的標準化護理實踐中，出現(xiàn)的證據(jù)通常既包含證據(jù)強度，也包含推薦等級。即ⅠA、ⅡB等標注形式。如ⅠA，Ⅰ代表該證據(jù)的等級，也就是可靠程度；A代表證據(jù)的推薦級別，就是在臨床上使用時是否推薦。ⅡB同樣如此。證據(jù)的推薦級別是對一項干預措施是否利大于弊的確定程度的反映，依賴于證據(jù)強度。明確的推薦意見對決策者的影響比證據(jù)級別更直接，尤其在決策者面臨重要、復雜而又不確定的問題時，可為是否應該采取某個決策方案及其實施結(jié)果的利弊提供證據(jù)參考，增強決策者的信心[13]。但證據(jù)的推薦級別受患者和社會兩者的價值觀和偏好等因素影響，因此，需相結(jié)合考慮，以形成最終推薦意見。從該角度來看，證據(jù)的推薦級別是護理決策的有效參考。較之較低質(zhì)量證據(jù)，較高質(zhì)量證據(jù)更可能對應強推薦，但某特定質(zhì)量等級的證據(jù)并不意味著特定強度的推薦。有時低或極低質(zhì)量的證據(jù)仍可得出強推薦。也就是高質(zhì)量證據(jù)不一定意味著強推薦，低質(zhì)量證據(jù)反倒可以是強推薦。這就需要在臨床護理工作中有效結(jié)合兩者，將其應用到實踐。如：縮宮素能有效加速產(chǎn)婦產(chǎn)程，該研究被多個RCT所驗證，因此證據(jù)為高質(zhì)量，但并不是因此所有產(chǎn)婦都可以使用縮宮素加速產(chǎn)程，原因為縮宮素還會增加胎兒異常及子宮破裂的可能，除非是過期妊娠或者其他必要的情況下，才應該遵從醫(yī)生安排使用縮宮素。所以該證據(jù)的推薦等級并非一定是最高。

4 體 會

醫(yī)學信息學家Simpson強調(diào)，護理研究者與實踐者應更緊密地聯(lián)系起來，其好處：一方面，直接給患者提供護理的護士最知道需要解決的問題；另一方面，護理實踐者應充分利用護理研究者的優(yōu)勢，得到其指導。這提示對于基于證據(jù)實踐規(guī)范的應用，圍手術(shù)期護士負有職業(yè)責任[3]。因此，圍手術(shù)期護士當面對一個臨床實際問題時，選擇感興趣的結(jié)局指標并評定其重要性，評價證據(jù)，并將證據(jù)與對患者和社會兩者的價值觀和偏好的考慮相結(jié)合，以形成最終推薦意見。本文對證據(jù)等級的評定提供了一些信息，希望有助于討論圍手術(shù)期護理建議，并以此引入更多的護士走上循證護理的道路。最后，引用國際護士會執(zhí)行主席Benton在2012年國際護士節(jié)主題活動“彌合證據(jù)和實踐中的差距”中的致辭：“護士必須學會確定最佳證據(jù)，并依據(jù)患者的需要，運用自己的專業(yè)知識、技能和臨床判斷，使證據(jù)的應用有可行性”，以此共勉。

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R192.6

C

1671-9875（2017）01-0081-04

陳肖敏（1965-），女，本科，主任護師，護理部主任.

2016-06-10

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.027