黃夏薇，邵樂文，章梅云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

基于循證確立降低給藥錯誤的管理策略

黃夏薇，邵樂文，章梅云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

目的 探討降低給藥錯誤的管理策略，為臨床安全給藥提供參考依據(jù)。方法通過檢索Cochrane、Cinahl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及維普期刊等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為5年內(nèi)，嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果共納入文獻(xiàn)105篇，分別有Ⅰ級文獻(xiàn)8篇、Ⅱ級文獻(xiàn)15篇、Ⅲ級文獻(xiàn)34篇、Ⅳ級文獻(xiàn)35篇、Ⅴ級文獻(xiàn)13篇。構(gòu)建了包含信息化系統(tǒng)、智能化設(shè)備、預(yù)警系統(tǒng)、環(huán)境及標(biāo)準(zhǔn)化管理5個(gè)維度的16項(xiàng)管理策略。結(jié)論基于循證確立降低給藥錯誤的管理策略具有可行性和科學(xué)性。

給藥錯誤；用藥安全；循證護(hù)理；管理策略

美國醫(yī)學(xué)研究所對藥物安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生用藥錯誤十分常見，估計(jì)每年超過150萬人遭受過用藥錯誤導(dǎo)致的傷害，以及“1例典型的患者每天均遇到過1次用藥錯誤”[1]。按用藥環(huán)節(jié)可將用藥錯誤分為醫(yī)囑錯誤、配藥錯誤、給藥錯誤[2]。給藥錯誤指的是患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異。英國一項(xiàng)為期6年的研究表明給藥錯誤在所有環(huán)節(jié)的用藥錯誤中，其發(fā)生率（50%）最高[3]。許多研究表明，給藥錯誤的原因有很多，而管理措施也有很多，其中很多觀點(diǎn)并不一致。本文通過檢索國內(nèi)外給藥錯誤的相關(guān)文獻(xiàn)，采用循證確立給藥錯誤的管理策略，以便指導(dǎo)臨床安全給藥。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、Cinahl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及維普期刊等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為2009年1月1日至2013年12月31日；按照主題詞、關(guān)鍵詞、題名或摘要檢索；英文檢索詞：medication safety或medication error（s）或drug safety或 drug errors或 adverse drug events；nursing或management或control。中文檢索詞：用藥錯誤/用藥安全/給藥錯誤；藥物不良事件；管理。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)藥物不良事件/用藥錯誤/給藥錯誤/用藥安全/近期錯誤的管理/控制/護(hù)理的文獻(xiàn)，研究對象為住院患者，給藥錯誤的不同管理措施；最近5年的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為非住院患者；質(zhì)量評價(jià)為C級的文獻(xiàn)；通過各種渠道未獲得全文，僅有摘要者等。

1.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評定 采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行了評定。等級評定分I～V級，其中I級文獻(xiàn)指試驗(yàn)或隨機(jī)對照試驗(yàn)以及Meta分析下的隨機(jī)對照試驗(yàn)，Ⅱ級文獻(xiàn)指類試驗(yàn)研究，Ⅲ級文獻(xiàn)指非試驗(yàn)研究包括調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等，Ⅳ級文獻(xiàn)指臨床實(shí)踐指南和帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)及專家小組意見，V級文獻(xiàn)指文獻(xiàn)綜述、專家意見、組織經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。質(zhì)量評定分A、B、C三級。A級是指樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，有足夠的控制，有明確的結(jié)論及基于全面的文獻(xiàn)檢索形成一致意見的高質(zhì)量文獻(xiàn)；B級指有合理一致的結(jié)果，樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，有較明確的結(jié)論及較全面的文獻(xiàn)綜述；C級指證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足及無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)。

1.3 構(gòu)建管理策略 通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，擬定降低給藥錯誤的管理策略。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果 通過Cochrane、Pubmed、Elsevier、Cinahl、CBM、維普期刊等數(shù)據(jù)庫共檢索到2 835篇文獻(xiàn)，去重后1 346篇被剔除，剩下潛在相關(guān)文獻(xiàn)共1 489篇，然后通過題目、摘要濾過后1 282篇被剔除，剩下潛在的相關(guān)文獻(xiàn)207篇，接著全文閱讀濾過后102篇被剔除，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)105篇。

2.2 對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級和質(zhì)量評價(jià)最終納入相關(guān)文獻(xiàn)有105篇，其中IA級文獻(xiàn)6篇、IB級文獻(xiàn)2篇、IIA級文獻(xiàn)10篇、IIB級文獻(xiàn)5篇、ⅢA級文獻(xiàn)19篇、ⅢB級文獻(xiàn)15篇、ⅣA級文獻(xiàn)22篇、ⅣB級文獻(xiàn)13篇、ⅤA級文獻(xiàn)9篇、ⅤB級文獻(xiàn)4篇。

2.3 降低給藥錯誤的管理策略 見表1。

表1 降低給藥錯誤的管理策略

3 討 論

3.1 基于循證構(gòu)建降低給藥錯誤的管理策略具有可行性和科學(xué)性 本研究通過循證的方法，檢索了大量相關(guān)文獻(xiàn)，并選擇了正確的研究方法和恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)路線，最終形成了降低給藥錯誤的管理策略。給藥管理涉及多個(gè)部門、多方人員。為了引起各部門包括管理者對預(yù)防給藥錯誤的重視及研究，加強(qiáng)給藥安全。筆者從管理策略的信息化系統(tǒng)、智能化設(shè)備、預(yù)警系統(tǒng)、環(huán)境及標(biāo)準(zhǔn)化管理5個(gè)維度分別進(jìn)行討論。

3.1.1 信息化系統(tǒng) 表1顯示，信息化系統(tǒng)的管理策略包括2條措施，均來自ⅠA文獻(xiàn)。信息技術(shù)（IT）系統(tǒng)，可以對患者的安全產(chǎn)生很多的影響。條形碼給藥（bar code medication administra-tion，BCMA）系統(tǒng)是護(hù)士通過登錄自己的條形碼登錄系統(tǒng)，掃描患者手腕帶上的條形碼確認(rèn)身份，并掃描藥物條形碼進(jìn)行正確給藥。Poon等[4]研究表示，條形碼技術(shù)提高了給藥的安全性，降低了管理和轉(zhuǎn)錄錯誤。也有研究支持使用BCMA系統(tǒng)導(dǎo)致藥物不良事件減少了65%～74%[5]。而Henneman等[6]研究則表明：條形碼驗(yàn)證只是減少了而不是消除了給藥錯誤。但是，由于條形碼系統(tǒng)的信號差及電量不夠等因素，在臨床給藥時(shí)，條形碼的漏刷率仍較高。而“給藥后具有計(jì)算機(jī)生成的給藥記錄”指的是在給藥時(shí)使用掌上電腦刷藥物及患者的條形碼后自動會在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)生成給藥執(zhí)行的記錄，常見的是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)的巡視卡記錄，有利于查詢和管理，防止再次給藥，保證了患者給藥安全。

3.1.2 智能化設(shè)備 表1顯示，智能化系統(tǒng)的管理策略包括2條措施，分別來自ⅢA及ⅣB文獻(xiàn)。智能靜脈泵是一種新型泵力儀器，能調(diào)節(jié)輸液的量和速度，并精確到每分鐘幾滴或每小時(shí)幾毫升，在臨床上可以根據(jù)患者的體質(zhì)及藥物的性質(zhì)設(shè)置每個(gè)時(shí)間段的速度，以便更安全的給藥。預(yù)充式注射器（Prefilled syringes）不是一種新的技術(shù)，在第2次世界大戰(zhàn)期間就已經(jīng)出現(xiàn)，只是在近年才盛行。預(yù)充式注射器是將注射藥物直接注入注射器中，注射器上貼有標(biāo)簽，注射器和藥液包裝容器合二為一進(jìn)行保存，并且注射器上安裝有注射針頭，使用時(shí)可以直接注射。這使得在選擇安瓿、把藥物抽到注射器內(nèi)和提供正確的清晰的標(biāo)簽上消除了錯誤的機(jī)會[7]。而且也減少了剩余的液體及節(jié)省了工作時(shí)間[8]。這種技術(shù)臨床上使用方便快捷，比如低分子肝素鈣針即為預(yù)充式注射器。但在操作過程中，由于護(hù)士對注射器的使用方法沒完全掌握或操作不當(dāng)?shù)仍?，從而?dǎo)致劑量不對或藥物沒混勻就注入，這些也會導(dǎo)致給藥錯誤。

3.1.3 預(yù)警系統(tǒng) 表1顯示，預(yù)警系統(tǒng)的管理策略包括3條措施，分別來自ⅠA、ⅢA及ⅢB文獻(xiàn)。在臨床上，患者或有不在病房的時(shí)候，比如外出做檢查時(shí)剛好是發(fā)藥時(shí)間，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以放一張?zhí)崾九圃诨颊叩拇差^柜上，提示患者返回病房后至醫(yī)護(hù)人員處獲取藥物，以避免漏發(fā)藥物，從而在患者管理上做好給藥預(yù)警。藥物的不易取到或是取到藥物都是不正確的，這些是導(dǎo)致延誤治療或給錯藥物的關(guān)鍵。因此，Cho等[9]在急診室的研究中對不同藥物進(jìn)行了顏色編碼：藍(lán)色為鉀，紅色為肝素，綠色為碳酸氫鈉，粉色為強(qiáng)心劑，紫色為血管加壓劑，及普通液體用灰色的邊框標(biāo)注。3組護(hù)士包括急診室護(hù)士、監(jiān)護(hù)室護(hù)士、護(hù)生均進(jìn)行了為時(shí)1 h的培訓(xùn)，然后給予1周的時(shí)間去記住這些顏色編碼，最后對取得正確藥物所費(fèi)時(shí)間進(jìn)行了測量，結(jié)果表明：取得正確藥物所費(fèi)時(shí)間急診室護(hù)士、監(jiān)護(hù)室護(hù)士及護(hù)生培訓(xùn)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示彩色編碼系統(tǒng)對患者的輸液是更安全的方法。另外，Merry等[7]提倡按照國際標(biāo)準(zhǔn)對用戶使用的注射器標(biāo)簽進(jìn)行顏色編碼，表示顏色編碼減少了組間差錯的風(fēng)險(xiǎn)，而組間差錯往往比組內(nèi)差錯更危險(xiǎn)，所以他們提倡使用顏色編碼。而氣體鋼瓶在國際上有彩色編碼系統(tǒng)，大多數(shù)國家氧氣鋼瓶被編為白色，在美國則為綠色。對空氣鋼瓶，大多數(shù)國家標(biāo)成黑色和白色，而在美國則為黃色。如果所有國家都能遵循國際標(biāo)準(zhǔn)，則將意義非凡。

3.1.4 環(huán)境 表1顯示，環(huán)境的管理策略包括3條措施，分別來自ⅠA及ⅢA文獻(xiàn)。在實(shí)際工作中給藥時(shí)容易受各種因素的干擾，而受干擾時(shí)思路容易混亂而導(dǎo)致出錯[10]。蔣銀芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致給藥錯誤的干擾因素較多，其中來源于同事干擾占53.85%，患者及家屬干擾占20.5l%，而呼叫鈴的干擾占25.64%。干擾因素容易導(dǎo)致給藥的中斷。也有研究支持給藥期間的中斷是由于患者的中斷、尋呼機(jī)、電話、護(hù)理人員的對話、醫(yī)生和其他的同事。因此，給藥時(shí)減少干擾和分心是非常必要的。Williams等[12]在外科監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療中心，通過劃定非干擾區(qū)、使用藥物安全背心后，給藥過程中的干擾和中斷顯著下降，藥物不良事件報(bào)告的總?cè)藬?shù)下降了60%。Pape等[13]在研究中，還發(fā)現(xiàn)可見的指示牌，提醒大家在給藥期間不要中斷分心及干擾，最終可以減少給藥錯誤。Joolaee等[14]的研究結(jié)果表明，護(hù)士的工作條件對于給藥錯誤是護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要指標(biāo)的重要的決定因素。所以，在臨床上盡量做到?jīng)]有分心和干擾，以達(dá)到安全給藥的目的。不良的工作環(huán)境會給護(hù)士帶來生理上及心理上的緊張，而安全明亮的環(huán)境則剛好相反，從而減少給藥錯誤的概率。而良好的醫(yī)護(hù)溝通不僅僅是對患者的病情進(jìn)行溝通，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在開立醫(yī)囑和處方時(shí)，避免使用縮略詞和易混淆的詞，而醫(yī)護(hù)如有疑問，需及時(shí)溝通澄清，以免造成歧義等導(dǎo)致給藥錯誤。

3.1.5 標(biāo)準(zhǔn)化管理 表1顯示，標(biāo)準(zhǔn)化管理策略包括6條措施，分別來自ⅠA、ⅢA、ⅢB及ⅤB文獻(xiàn)。大多數(shù)護(hù)士熟悉給藥“5R”：正確的患者，藥物，劑量，途徑和時(shí)間[15]，以達(dá)到正確的給藥。然而，Merry等[7]建議第六“R”：一個(gè)正確用藥和任何被浪費(fèi)藥物（特別是控制藥物的未使用的部分的安瓿）的記錄。近年來，Merry等[7]提出7R（5R加上正確的反應(yīng)和文檔），減少了給藥錯誤的發(fā)生。但是臨床上還是會出現(xiàn)因?yàn)闆]做好查對工作而出現(xiàn)差錯。因此，金萍等[16]指出成立安全專項(xiàng)督查小組，定期檢查，以促進(jìn)三查七對制度的有效落實(shí)。給藥錯誤的原因很多，其中藥物標(biāo)簽字跡模糊占了11.4%[17]。因此很多學(xué)者對其進(jìn)行了研究，其中George等[18]指出標(biāo)簽清晰，相似藥物分開放置，并有警示標(biāo)識，有助于減少給藥錯誤的發(fā)生。給藥錯誤主要的因素是人[19]，因此，專業(yè)教育和在患者安全問題上個(gè)人和系統(tǒng)重點(diǎn)的臨床服務(wù)是至關(guān)重要的。在臨床上，體現(xiàn)在對醫(yī)護(hù)技人員的一系列培訓(xùn)，包括：安全教育如給藥錯誤的識別、使用根因分析評估錯誤的技能、給藥安全的組織等；實(shí)踐測驗(yàn)、參加培訓(xùn)、增加自信以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力；提供醫(yī)護(hù)人員可用和可更新的藥物信息[20]；對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全給藥及藥物的指導(dǎo)，進(jìn)行信息技術(shù)的培訓(xùn)；使用可視化提醒，以提高醫(yī)護(hù)人員的警覺性；進(jìn)行正確核查的培訓(xùn)及正確的給藥流程的培訓(xùn)等。

3.2 本研究存在的不足 由于研究時(shí)間、知識及實(shí)際條件等的限制，本研究的檢索可能存在遺漏。預(yù)防策略未進(jìn)行Delphi法專家咨詢，沒有進(jìn)行本土化，未對其進(jìn)行可操作性、重要性的探討，但已在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。本預(yù)防策略應(yīng)用于臨床的效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Jones JH，Treiber L.When the 5 rights go wrong medication errors from the nursing perspective[J].J Nurs Care Qual，2010，25（3）：240-247.

[2] Cassidy N，Duggan E，Williams DJ，et a1.Theepidemiology and type ofmedication errors reportedto the National Poisons Information Centre ofIreland[J].Clin Toxicol（Phila），2011，49（6）：485-491．

[3]Cousins D，Gerrett D，Warner B.A review ofmedication incidents reported to the National Reporting and Learning System in Englandand Wales over 6 years（2005-2010）[J].Br J ClinPharmacol，2012，74（4）：597-604．

[4]Poon EG，Keohane CA，Yoon CS，et al.Effect of bar-code technology on the safety of medication administration[J].The New England Journal of Medicine，2010，362（18）：1698-1907.

[5]Marini SD，Hasman A，Huijer HA，et al.Nurses’attitudes toward the use of the bar-coding medication administration system[J]. Computers Informatics Nursing，2010，28（2）：112-123.

[6]Henneman PL，Henneman JP，Marquard JL，et al.Bar-code verification：reducing but not eliminating medication errors[J].The Journal of Nursing Administration，2012，42（12）：562-566.

[7]Merry AF，Anderson BJ.Medication errors-new approaches to prevention[J].Pediatric Anesthesia，2011，21（7）：743-753.

[8]Webster CS，Merry AF，Gander PH，et al.A prospective，randomised clinical evaluation of a new safety-orientated injectable drug administration system in comparison with conventional methods[J]. Anaesthesia，2004，59（1）：80-87.

[9]Cho J，Chung HS，Hong SH.Improving the safety of continuously infused fluids in the emergency department[J].Int J Nurs Pract，2013，19（1）：95-100.

[10]Agency for Healthcare Research and Quality.Medication administration safety//Patient safety and quality：an evidence-based handbook for nurses[M].Rockville，MD：Agency for Healthcare Research and Quality，2008：43.

[11]蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229起護(hù)士給藥錯誤分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：63-64.

[12]Williams TL，King MW，Thompson JA，et al.Implementing evidence-based medication safety interventions on a progressive care unit[J].AJN，2014，114（11）：53-62.

[13]Pape TM，Guerra DM，Muzquiz M，et al.Innovative approaches to reducing nurse’s distractions during medication administration [J].J Cont Ed Nurs，2005，36（3）：108-116.

[14]Joolaee S，Hajibabaee F，Peyrovi H，et al.The relationship between incidence and report of medication errors and working conditions[J].International Nursing Review，2011，58（1）：37-44.

[15] Eisenhauer LA，Hurley AC，Dolan N.Nurses’reported thinking during medication administration[J].J Nurs Scholarsh，2007，39（1）：82-87.

[16]金萍，蔡惠芳，童利珍.低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯誤47起的特征分析及對策[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（5）：458-460.

[17]沈紅麗，鄭萍.根因分析法在提高科室備用藥品質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù).2014，13（3）：260-262.

[18] George EL，Henneman EA，Tasota FJ.Nursing implications for prevention of adverse drug events in the intensive care unit[J]. Crit Care Med，2010，38（6）：136-144.

[19]Jylh? V，Saranto K，Bates DW.Preventable adverse drug events and their causes and contributing factors：the analysis of register data[J].International Journal for Quality in Health Care，2011，23（2）：187-197.

[20] Kiln KS，Kwon SH，Kim JA，eta1.Nurses'perceptionsof medication errors and their contributing factors in South Korea[J].J Nurs Manag，2011，19（3）：346-353.

R197.323.4

C

1671-9875（2017）01-0077-04

黃夏薇（1980-），女，碩士，主管護(hù)師.

2016-09-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.026