王寧寧

[摘要] 目的 研究妊娠期糖尿?。╣estational diabetes，GDM）孕婦血清胰島素釋放試驗(yàn)（insulin release test，IRT）結(jié)果，探討IRT結(jié)果在GDM孕婦個(gè)體化管理中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇九江市婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)前檢查的孕婦共414例，在24～28周以及孕28周后進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），同時(shí)進(jìn)行IRT的檢查。依據(jù)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）數(shù)值對(duì)OGTT正常孕婦組和GDM組進(jìn)行分類比較；同時(shí)將OGTT正常組中191例無(wú)胰島素抵抗者設(shè)為對(duì)照組A組，144例診斷為GDM者設(shè)為研究組B組，并根據(jù)FINS值將B組分為三個(gè)亞組：FINS正常、FINS高值、FINS低值組；將B組各亞組與A組血清胰島素各時(shí)段的均值進(jìn)行比較。 結(jié)果 OGTT正常孕婦IRT有FINS正常和FINS升高兩類；GDM組IRT有FINS正常、FINS高值和FINS低值三類。B組各亞組中FINS值與A組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；B組中FINS低值組與A組各時(shí)段胰島素值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；且B組各亞組IRT峰值均出現(xiàn)延后或無(wú)峰值出現(xiàn)。 結(jié)論 OGTT正常孕婦中存在有胰島素抵抗孕婦，而GDM 孕婦較OGTT正常妊娠孕婦空腹胰島素抵抗更嚴(yán)重，且存在胰島β細(xì)胞的功能損害；通過(guò)IRT結(jié)果可對(duì)GDM孕婦進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)和個(gè)體化管理。

[關(guān)鍵詞] 血清胰島素釋放試驗(yàn)；空腹胰島素；妊娠期糖尿?。惶悄土吭囼?yàn)；GDM個(gè)體化管理

[中圖分類號(hào)] R71；R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0009-04

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，約占妊娠合并糖尿病的80%～90%。GDM發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道1%～14%，我國(guó)GDM發(fā)病率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢(shì)[1]。妊娠期糖尿病可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[2]，約有18%～50%的GDM孕婦妊娠結(jié)束后容易發(fā)展為2型糖尿病[3]，其發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高7倍以上[4]。而GDM對(duì)母兒的影響主要取決于血糖水平，因此除關(guān)注GDM規(guī)范化診斷外，如何進(jìn)行妊娠合并糖尿病患者的血糖控制，保證血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)改善母兒結(jié)局尤為重要[5]。目前GDM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為GDM與2型糖尿病的病理、生理機(jī)制相似，在胰島素抵抗程度增強(qiáng)的情況下，存在胰島β細(xì)胞分泌功能的減退[6]。測(cè)定胰島β細(xì)胞的分泌功能對(duì)了解DM的發(fā)生和發(fā)展、預(yù)測(cè)DM的預(yù)后、制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘欠浅１匾?，?duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義[7]。因此，對(duì)GDM孕婦不僅應(yīng)檢測(cè)其血糖水平，最好也能測(cè)定其胰島素濃度，監(jiān)測(cè)胰島β細(xì)胞的功能[8]，便于對(duì)GDM孕婦進(jìn)行個(gè)體化管理，給予正確而又有針對(duì)性的指導(dǎo)和治療，最終達(dá)到保障母嬰安全的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月～2016年4月于九江市婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)前檢查的孕婦共414例，在24～28周以及孕28周后進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行IRT的檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～49歲孕婦；（2）24周后接受75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往有糖尿??；（2）患有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患或嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等。

1.2研究方法

依據(jù)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）數(shù)值對(duì)OGTT正常孕婦組和GDM組進(jìn)行分類比較；同時(shí)將270例OGTT正常孕婦中無(wú)胰島素抵抗者191例設(shè)為對(duì)照組A組，144例診斷為GDM者設(shè)為研究組B組，并根據(jù)FINS值將B組分為三個(gè)亞組：FINS正常組127例、FINS高值組8例、FINS低值組9例；將B組各亞組與A組血清胰島素各時(shí)段的均值進(jìn)行比較。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

75 gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1 h、2 h，3項(xiàng)值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[9]。糖代謝正常者的IRT釋放曲線：空腹胰島素正常值為5.0～20.0 mU/L，口服葡萄糖或饅頭餐后0.5～1 h分泌達(dá)到高峰，峰值約為空腹值的5～10倍，3～4 h應(yīng)恢復(fù)到空腹水平[10]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）胰島素釋放曲線評(píng)定法：（1）空腹胰島素水平升高；（2）胰島素高峰延遲：口服75 g糖后胰島素出現(xiàn)高峰在服糖水1 h以后；（3）服糖水后3 h胰島素水平仍未恢復(fù)至空腹正常胰島素水平；以上3個(gè)條件滿足1個(gè)即可診斷 [11]。

1.4 75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）及胰島素釋放試驗(yàn)方法

75 g OGTT：OGTT前禁食至少8 h，試驗(yàn)前3 d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服75 g葡萄糖的液體300 mL，分別取服糖前、服糖后1 h、2 h的靜脈血（從開(kāi)始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平[9]。胰島素釋放試驗(yàn)（IRT）：在進(jìn)行OGTT時(shí)間點(diǎn)同時(shí)抽取血液標(biāo)本外，在30 min、3 h的時(shí)間點(diǎn)加抽血液，進(jìn)行血清胰島素的檢查。血清胰島素檢測(cè)采用西門子Advia centaur XP全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和同公司生產(chǎn)的原裝試劑進(jìn)行檢測(cè)，血糖檢測(cè)采用西門子ADVIA 2400 和同公司生產(chǎn)的原裝試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Epidate3.0軟件，平行雙錄入。數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OGTT正常組和GDM組依據(jù)FINS值IRT分類情況

OGTT正常孕婦組IRT有FINS正常和FINS升高兩種：FINS正常組占本組99.26%（268/270），但其中無(wú)IR病例（A組）占本組70.74%（191/270），存在峰值延后有IR病例占本組28.52%（77/270）；FINS明顯升高同時(shí)存在峰值延后2例，占本組0.74%（2/270）。GDM組IRT有FINS正常、FINS高值和FINS低值三類：其中FINS正常組127例，占本組88.19%（127/144），F(xiàn)INS低值組 9例，占本組6.25%（9/144），F(xiàn)INS高值組8例，本組占5.56 %（8/144）。見(jiàn)表1。

表1 OGTT正常組和GDM組依據(jù)FINS值IRT分類情況[n（%）]

2.2 B組FINS正常組和A組（OGTT正常且無(wú)IR）IRT各時(shí)段均值比較

兩組FINS值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；30 min胰島素值與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組FINS正常組中胰島素峰值在服糖后1 h。見(jiàn)表2。

2.3 B組FINS低值組和A組（OGTT正常且無(wú)IR）IRT各時(shí)段均值比較

本組各時(shí)段胰島素值與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），且無(wú)峰值出現(xiàn)。見(jiàn)表3。

2.4 B組FINS高值組與A組（OGTT正常且無(wú)IR）IRT各時(shí)段均值比較

本組FINS值與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。峰值延后在服糖后1 h。見(jiàn)表4。

3 討論

給糖尿病患者測(cè)定血清胰島素及進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)，對(duì)糖尿病的分型、判斷胰島β細(xì)胞功能及指導(dǎo)降糖藥物的應(yīng)用具有重要意義，是目前比較準(zhǔn)確評(píng)估胰島β細(xì)胞功能的重要方法[10]。而利用胰島素釋放曲線評(píng)定法評(píng)價(jià)IR與全球公認(rèn)的QUCIKI指數(shù)法臨床效果一致，且無(wú)需繁瑣計(jì)算，并可直接觀察分泌高峰和延時(shí)狀態(tài)，不需依賴血糖濃度就可直接評(píng)估胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)[11]。當(dāng)機(jī)體IR抵抗發(fā)生時(shí)出現(xiàn)空腹胰島素的升高及IRT峰值延后；當(dāng)胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，其空腹胰島素水平逐漸降低，餐后胰島素釋放曲線上升更加延遲，高峰值從2 h向3 h后移，峰值偏低，3 h釋放曲線也沒(méi)有回落到空腹水平；當(dāng)胰島功能受到嚴(yán)重破壞時(shí)，以胰島素分泌不足為主，胰島素釋放試驗(yàn)時(shí)段值均為低值。

孕婦胰島素抵抗的發(fā)生與正常妊娠時(shí)，隨著胎盤催乳素、雌激素、孕酮和皮質(zhì)醇等激素水平的升高，使得機(jī)體的胰島素抵抗增加相關(guān)[12]。本課題研究中OGTT正常孕婦人群中正常胰島素釋放曲線孕婦占70.74%，而存在峰值延后孕婦占28.52%和空腹高值孕婦占0.74%，后兩類孕婦雖然糖耐量試驗(yàn)各點(diǎn)均在正常范圍，但空腹血漿胰島素水平已升高以及峰值延后，表明這部分孕婦已存在明顯的胰島素抵抗，通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌更多的胰島素將血糖壓制在正常范圍，且胰島β細(xì)胞功能有一定的下降。

B組各組空腹及30 min胰島素值與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明B組出現(xiàn)空腹胰島素抵抗更明顯，雖刺激胰島β細(xì)胞能分泌較多的胰島素亦沒(méi)能將血糖壓制在正常范圍；B組中胰島素低值釋放組無(wú)峰值出現(xiàn)，說(shuō)明這組孕婦的胰島β細(xì)胞功能偏低，以胰島素分泌不足為主[5]。

因此，在GDM的發(fā)病機(jī)制中，不僅存在胰島素抵抗，而且還有胰島β細(xì)胞功能的損傷；GDM組中胰島素分泌峰值較正常孕婦組可以增高且推遲 1～2 h 到達(dá)，這表明 GDM 患者的胰島β細(xì)胞功能雖出現(xiàn)了受損，但仍具有一定的代償能力[12]。

研究表明：對(duì)妊娠期輕度的高血糖進(jìn)行嚴(yán)格管理可顯著改善母兒結(jié)局[2]。盡量將血糖控制在正常范圍內(nèi)，才能有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[13]。妊娠期糖尿病的管理中飲食療法是治療GDM最基本、最主要及最有效的方法之一，相當(dāng)一部分GDM孕婦通過(guò)合理的控制飲食即可達(dá)到良好的血糖控制效果，目前認(rèn)為所有GDM孕婦均應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療[14]；運(yùn)動(dòng)治療有助于改善GDM患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，能夠控制體重、提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，近年來(lái)越來(lái)越受到重視，特別適用于飲食療法血糖控制不佳者[15]。通過(guò)胰島素釋放試驗(yàn)可以掌握GDM孕婦的胰島功能狀態(tài)，依據(jù)胰島素釋放試驗(yàn)對(duì)GDM孕婦進(jìn)行分類管理：（1）管理胰島素釋放空腹正常的GDM孕婦時(shí)，此類孕婦胰島素釋放功能尚可，如血糖控制不佳，應(yīng)考慮有胰島素抵抗因素。因此，對(duì)于此類孕婦應(yīng)給予合理的營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)治療的益處，制定和調(diào)整合理的運(yùn)動(dòng)方案，改善胰島素抵抗，利于控制好血糖；（2）管理胰島素空腹高值且伴峰值延后的GDM孕婦時(shí)，應(yīng)考慮孕婦胰島素抵抗嚴(yán)重，且進(jìn)餐后2～3 h仍有峰值胰島素作用，因此，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)應(yīng)要求孕婦嚴(yán)格的規(guī)律飲食及加餐；因餐后2～3 h仍有自身胰島素的作用，此時(shí)加餐更有利于均衡全天能量的攝入和血糖的控制；而當(dāng)此類孕婦在使用外源性胰島素治療時(shí)，一定要考慮自身胰島素釋放的峰值和外源性胰島素作用峰值是疊加的，更應(yīng)防止餐前低血糖的發(fā)生，重視加餐的必要性，避免胰島素治療不良反應(yīng)的發(fā)生；（3）管理胰島素釋放試驗(yàn)空腹及各時(shí)間點(diǎn)數(shù)值明顯升高的GDM孕婦時(shí)，應(yīng)考慮孕婦高胰島素血癥，機(jī)體存在著嚴(yán)重的胰島素抵抗和嚴(yán)重的利用障礙，即使使用外源性胰島素控制血糖效果也不佳，血糖控制不穩(wěn)定且極易發(fā)生低血糖事件，則應(yīng)考慮到孕婦的實(shí)際孕周，給予積極有效的促肺成治療，適時(shí)終止妊娠；而不能盲目的降血糖治療，因其極易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒，危機(jī)母兒生命；（4）管理空腹血清胰島素水平低者，伴有胰島素釋放曲線上升平緩，無(wú)峰值的GDM孕婦時(shí)，考慮到孕婦的胰島β細(xì)胞功能偏低，與高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的毒性抑制作用相關(guān)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，合理地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及規(guī)律飲食，同時(shí)使用胰島素治療。經(jīng)過(guò)胰島素治療解除高血糖的毒性作用，有利于胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)[10]。當(dāng)胰島細(xì)胞功能改善后，應(yīng)注意適當(dāng)?shù)販p少胰島素的用量。

總之，正常妊娠婦女中就已經(jīng)存在了胰島素抵抗，因此所有孕婦均應(yīng)進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，既有利于胎兒的健康發(fā)育生長(zhǎng)，也能很好地減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，減少GDM的發(fā)生。GDM孕婦胰島素抵抗更加顯著，胰島素抵抗可能在GDM發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用[16]，依據(jù)GDM孕婦胰島素釋放的結(jié)果分類進(jìn)行個(gè)體化管理，可以做到有的放矢，提高孕婦對(duì)治療的依從性，改善妊娠結(jié)局，保障母嬰的安全；并且對(duì)減少或延緩2型糖尿病的發(fā)生具有重要意義。

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（收稿日期：2016-07-02）