張聽(tīng)雨+白玉龍

摘 要 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升。不過(guò)，膝骨關(guān)節(jié)炎的確切的發(fā)病機(jī)制迄今仍不十分清楚，其治療方法也多種多樣，且至今沒(méi)有形成一種統(tǒng)一、規(guī)范和療效明確的康復(fù)治療方案。本文就膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療等作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療

中圖分類號(hào)：R684.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）01-0019-06

Knee osteoarthritis and its rehabilitation therapy

ZHANG Tingyu1*， BAI Yulong1，2**（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis is a chronic joint disease and its incidence has been increased year by year as the aging society is coming gradually. The exact pathogenesis of knee osteoarthritis is not quite clear as yet， and the treatment concepts are varied. There isnt a unified and standardized rehabilitation program with definite curative effect. We summarize the pathogenesis of knee osteoarthritis， rehabilitation evaluation and rehabilitation therapy in this paper.

KEY WORDS knee osteoarthritis； rehabilitation evaluation； rehabilitation therapy

骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、腰椎、頸椎等活動(dòng)多、負(fù)重大的關(guān)節(jié)，其中尤以膝關(guān)節(jié)的發(fā)病率最高，是臨床上常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，55歲以上中老年人群骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為44% ～ 70%，其中10%患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，行走困難，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[1]。

膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年人群。有文獻(xiàn)報(bào)告，40歲以上人群的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為10% ～ 17%，60歲以上人群的發(fā)病率達(dá)50%，而75歲以上人群中約有80%患有膝骨關(guān)節(jié)炎[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者常主訴膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬以及行走不穩(wěn)等，還會(huì)出現(xiàn)日?；顒?dòng)能力低下和心理疾病，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至無(wú)法獨(dú)立生活。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]指出，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的最終治療目標(biāo)是改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制

骨關(guān)節(jié)炎的基本病理學(xué)過(guò)程包括關(guān)節(jié)軟骨被破壞后軟骨下骨的增生和重建，故膝骨關(guān)節(jié)炎不僅是關(guān)節(jié)軟骨疾病，更是一種累及骨、滑膜以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌群的疾病[4]。目前，骨關(guān)節(jié)炎的病因尚不清楚，可能與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷和遺傳因素等有關(guān)。從病理學(xué)方面看，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是以關(guān)節(jié)面軟骨退變?yōu)橹行?，逐步累及整個(gè)膝關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨質(zhì)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜以及關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)逐漸變得畸形和被破壞，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)異常和功能障礙[5]。

1 . 1 軟骨病變

軟骨的主要病理學(xué)改變包括磨損和纖維樣變，累及滑膜組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹和疼痛[6]。目前普遍認(rèn)為，軟骨是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中最早發(fā)生病變的部位。大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者在出現(xiàn)X線檢查可見(jiàn)的膝骨關(guān)節(jié)炎的典型病變和臨床表現(xiàn)之前，他們的關(guān)節(jié)軟骨病變己發(fā)生了一段時(shí)間，而且這一病變是不可逆轉(zhuǎn)的[7]。膝骨關(guān)節(jié)炎早期會(huì)出現(xiàn)局灶性軟骨表層軟化，以后逐漸失去正常彈性并呈小片狀脫落，這些小的游離體在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可加重關(guān)節(jié)的疼痛和磨損[8]。

1 . 2 骨質(zhì)病變

關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞區(qū)域的周圍骨贅增生，軟骨邊緣軟骨膜的過(guò)度增殖會(huì)致產(chǎn)生新的軟骨而形成軟骨性骨贅，由此代償性地增加關(guān)節(jié)負(fù)重面積[9]。骨面下出現(xiàn)骨髓內(nèi)血管和纖維組織增生，形成的硬化區(qū)在應(yīng)力作用下會(huì)發(fā)生微骨折、壞死或囊性變。在機(jī)械應(yīng)力的作用下，骨關(guān)節(jié)面的增加可能是對(duì)關(guān)節(jié)軟骨磨損的代償[10]。膝骨關(guān)節(jié)炎晚期的患者的膝關(guān)節(jié)面遭到嚴(yán)重破壞，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋，可使關(guān)節(jié)囊纖維變性和增厚，進(jìn)而限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，加之軟組織發(fā)生攣縮，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直[11]。

1 . 3 滑膜病變

膝骨關(guān)節(jié)炎早期可出現(xiàn)滑膜充血、局限性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。脫落的軟骨碎片會(huì)刺激關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致它們充血、水腫、增生和肥厚，使之發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎[12]。病變關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力平衡將喪失，有的部位承受的應(yīng)力較小，有的部位承受的應(yīng)力較大，導(dǎo)致軟骨及關(guān)節(jié)囊、滑膜遭到進(jìn)一步破壞，受累膝關(guān)節(jié)的病變不斷加重[13]。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)評(píng)定

常用的最基本的膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)評(píng)定包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和《視覺(jué)模擬量表》（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分等，相關(guān)臨床研究過(guò)程中還常用到一些專業(yè)的評(píng)估方法，如膝屈伸肌等速肌力檢查、5次坐—立試驗(yàn)（Five Times Sit-to-Stand Test， FTSST）、動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試、步態(tài)分析以及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster Universities， WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)測(cè)試等。

2 . 1 膝屈伸肌等速肌力檢查

王劍雄等[14]對(duì)23例雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者及14例健康對(duì)照者進(jìn)行了膝屈伸肌等速肌力檢查并予以比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者患肢膝關(guān)節(jié)的伸肌和屈肌等速肌力較健康對(duì)照者顯著減弱，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的伸肌等速肌力峰力矩與膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能之間存在相關(guān)性。

2 . 2 FTSST

FTSST是一項(xiàng)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢力量、平衡功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)典評(píng)估試驗(yàn)，患者完成這項(xiàng)試驗(yàn)的耗時(shí)越長(zhǎng)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究報(bào)告，F(xiàn)TSST可有效評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，其特異性和敏感性分別達(dá)80.0%和68.7%[15]。

2 . 3 動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試

動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試須使用平衡測(cè)試儀，后者目前較常用的主要有Balance Performance Monitor（BPM）、Equitest和Balance Master等，其中BPM的售價(jià)適中、性能穩(wěn)定且操作簡(jiǎn)便[16]。

2 . 4 步態(tài)分析

三維步態(tài)分析可檢測(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者患肢膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)和表面肌電等方面的特異性改變，較自我量表評(píng)估及影像學(xué)評(píng)估方法更能提供翔實(shí)而客觀的靜動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，反映膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和患者的日常活動(dòng)能力[17]。

2 . 5 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)測(cè)試

陳蔚等[18]為了解WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對(duì)我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的重測(cè)信度，對(duì)24例經(jīng)影像學(xué)檢查確診且有臨床癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者在24 h內(nèi)進(jìn)行了2次WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的指導(dǎo)性測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)具有極好的信度，可用于我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)評(píng)定。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療

膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要目標(biāo)是減輕或控制疼痛、防止病殘和提高患者的日?；顒?dòng)能力。膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療主要是指非手術(shù)治療，即藥物治療、物理治療、輔助器具和中醫(yī)藥治療等多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，并已被許多相關(guān)臨床指南推薦為膝骨關(guān)節(jié)炎的核心治療內(nèi)容[19]。

3 . 1 物理治療

物理治療是膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的主要方法，可分為兩大類：一類是以功能訓(xùn)練和手法治療為主的運(yùn)動(dòng)療法，另一類是使用各種物理因子（如聲、光、冷、熱、電、磁、水等）的理療。

3.1.1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法已廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的住院治療及在社區(qū)的康復(fù)治療，主要包括肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)和水中運(yùn)動(dòng)療法等，能有效地提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的獨(dú)立生活能力及其生活質(zhì)量，并延緩至需外科干預(yù)的時(shí)間[20]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的患肢肌力較健康者顯著減弱。隨著病程延長(zhǎng)，還可能導(dǎo)致雙下肢肌力的下降，原因主要是關(guān)節(jié)疼痛及其活動(dòng)受限等因素引起的膝關(guān)節(jié)屈、伸肌的廢用性萎縮。等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練是鍛煉膝關(guān)節(jié)屈、伸肌的有效方法，其特點(diǎn)是雙下肢同時(shí)訓(xùn)練。進(jìn)行以股四頭肌為主的等長(zhǎng)練習(xí)不會(huì)增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，反而可減輕關(guān)節(jié)面的磨損、改善肌力，同時(shí)避免患者因長(zhǎng)時(shí)間靜坐產(chǎn)生的疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。堅(jiān)持等長(zhǎng)、等張練習(xí)能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善關(guān)節(jié)功能，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉治療[21]。

肌肉鏈理論是一種新的肌力訓(xùn)練理論，其認(rèn)為肌肉與肌肉之間相互固定、支持以產(chǎn)生最佳的穩(wěn)定作用，理論基礎(chǔ)為生物力學(xué)和生物動(dòng)力學(xué)的整合，強(qiáng)調(diào)的是整體肌肉的運(yùn)動(dòng)而非單一肌肉的運(yùn)動(dòng)。劉曉林等[22]對(duì)70例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行的下肢肌肉鏈訓(xùn)練與股四頭肌訓(xùn)練的臨床對(duì)照研究顯示，肌肉鏈訓(xùn)練的療效優(yōu)于股四頭肌訓(xùn)練，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是通過(guò)力學(xué)作用促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)、改善關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤(pán)營(yíng)養(yǎng)以防止關(guān)節(jié)病變的訓(xùn)練方法。通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，可保持或改善關(guān)節(jié)的伸展性、增大關(guān)節(jié)間隙、緩解關(guān)節(jié)應(yīng)力、解除關(guān)節(jié)交鎖癥狀、防止骨質(zhì)疏松、減少關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的程度，進(jìn)而促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)?？咨熊姷萚23]的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著，患者的VAS評(píng)分、《Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表》評(píng)分均優(yōu)于單用電針治療的患者。

肥胖和一些不良生活習(xí)慣也是膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療中不可忽視的重要因素。因此，應(yīng)囑咐膝骨關(guān)節(jié)炎患者在日常生活中進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（但須避免進(jìn)行膝關(guān)節(jié)負(fù)荷較大的運(yùn)動(dòng)），同時(shí)要合理膳食、控制體重、減少站立和步行時(shí)間、注意關(guān)節(jié)保暖。

3.1.2 理療

楊大鑒等[24]使用雙氯芬酸鈉乳膠劑作為超聲耦合劑對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行超聲波治療并結(jié)合股四頭肌肌力訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者的患肢疼痛改善、膝關(guān)節(jié)伸直位最大負(fù)荷量增加、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)、日?；顒?dòng)能力提高。盛佑祥等[25]對(duì)90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行的針刺結(jié)合超聲波治療的臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者的Lequesne指數(shù)評(píng)分和血清白介素-1β水平降低、臨床癥狀改善且生活質(zhì)量提高。趙曉[26]使用奇正消痛貼膏結(jié)合脈沖磁療治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效緩解患者患肢的疼痛。朱建炯等[27]對(duì)97例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行電針和中頻綜合治療，療程結(jié)束后顯示患者的關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疼痛、下蹲、下樓梯、最大步行能力和不平路面行走能力均獲顯著改善。Courtney等[28]對(duì)40例膝關(guān)節(jié)疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)患者患肢膝關(guān)節(jié)的條件性疼痛調(diào)制、減少深部組織的痛覺(jué)敏度并通過(guò)疼痛下調(diào)機(jī)制改善膝關(guān)節(jié)疼痛。

3 . 2 藥物治療

3.2.1 非甾體類抗炎藥物（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）

NSAIDs是早中期膝骨關(guān)節(jié)炎治療的常用藥物，在緩解患者疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有較好的療效。對(duì)充血性膝骨關(guān)節(jié)炎治療，口服NSAIDs治療的疼痛緩解有效時(shí)間較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)，但服藥期間需關(guān)注患者的消化系統(tǒng)疾病和肝、腎功能等合并癥[29]。李冬等[30]的研究顯示，加用NSAIDs輔助關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎能降低患者的疼痛程度、提高治療療效和依從性、改善患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 氨基葡萄糖類藥物和硫酸軟骨素

氨基葡萄糖類藥物對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)軟骨有一定的保護(hù)作用。徐佑軍[31]研究發(fā)現(xiàn)，服用硫酸氨基葡萄糖膠囊治療2年的患者的膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分獲得顯著改善，且膝脛股關(guān)節(jié)平均間隙基本沒(méi)有改變。薛錚等[32]通過(guò)檢測(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中的超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）和丙二醛水平發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中的SOD和丙二醛水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，而使用鹽酸氨基葡萄糖治療能夠降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減緩疼痛和減少炎癥反應(yīng)。

硫酸軟骨素是一種關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑，常用作膝骨關(guān)節(jié)炎的輔助治療藥物。Osório[33]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期聯(lián)合使用硫酸軟骨素和氨基葡萄糖類藥物治療可以延緩膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病程進(jìn)展。于文廣等[34]研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量甲氨喋呤聯(lián)合硫酸軟骨素治療活動(dòng)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者能降低膝骨關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性指標(biāo)值，有效控制病情發(fā)展，尤其是減輕關(guān)節(jié)的腫脹程度，適用于膝骨關(guān)節(jié)炎早期的治療。

不過(guò)，Cutolo等[35]對(duì)近年發(fā)表的各膝骨關(guān)節(jié)炎治療相關(guān)臨床指南進(jìn)行分析后指出，氨基葡萄糖類藥物、硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸鈉等關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎治療的療效并不明確，故不應(yīng)常規(guī)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。

3.2.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

透明質(zhì)酸鈉是一種軟骨保護(hù)劑，現(xiàn)已廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。將透明質(zhì)酸鈉注射至患者患肢膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)不僅能提高關(guān)節(jié)滑液中的透明質(zhì)酸含量、防止軟骨的進(jìn)一步病變，而且可刺激滑膜B細(xì)胞，加速機(jī)體透明質(zhì)酸的合成與分泌，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。駱家偉等[36]的研究顯示，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療伴有疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效確切，作用機(jī)制可能與降低患肢膝關(guān)節(jié)液中的脂聯(lián)素和瘦素水平有關(guān)。但也有許多研究報(bào)告并不支持使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎。Gonzalez-Fuentes等[37]的研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛有確切療效，但用于癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，則反而會(huì)加速關(guān)節(jié)軟骨的損壞（作用機(jī)制不明）。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是另一種常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法，可通過(guò)緩解受累膝關(guān)節(jié)滑膜的炎癥而減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。單平聯(lián)等[38]研究發(fā)現(xiàn)，針刀聯(lián)合封閉治療雖不能改變膝骨關(guān)節(jié)炎的最終結(jié)局，但能有效緩解癥狀、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)較大，易造成感染，故用藥劑量不宜過(guò)大、時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議僅用于經(jīng)其他治療無(wú)效或關(guān)節(jié)炎癥急性發(fā)作程度較重的患者[39]。

近年也有膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射干細(xì)胞治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究報(bào)告。體外誘導(dǎo)培養(yǎng)的人胎盤(pán)間充質(zhì)干細(xì)胞可分化為軟骨細(xì)胞，將其注入兔膝關(guān)節(jié)后有較好的軟骨修復(fù)作用，且此作用優(yōu)于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉[40]，值得進(jìn)一步研究。

3 . 3 輔助器具

龍雄武等[41]研制了一種改進(jìn)型膝關(guān)節(jié)可調(diào)外翻矯形器，并應(yīng)用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分作為評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上使用該矯形器對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者有顯著療效。Karimi等[42]研制了一種新型膝關(guān)節(jié)矯形器，后者可通過(guò)降低穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)所需肌力來(lái)減少膝關(guān)節(jié)接觸面的應(yīng)力，從而改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3 . 4 中醫(yī)藥治療

中藥熏蒸治療[43]可通過(guò)“熏”和“蒸”將藥力和熱力作用于患肢膝關(guān)節(jié)，從而改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎性滲出物的吸收、調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液平衡、減輕水腫、降低關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶的張力，對(duì)緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)腫痛有很好的療效。毛慶友等[44]對(duì)173例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸與使用傳統(tǒng)的NSAIDs治療的臨床對(duì)照研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸是膝骨關(guān)節(jié)炎的一種有效治療方法，在改善患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能方面有顯著的療效。

使用低頻電流刺激皮膚會(huì)致釋放組胺等代謝產(chǎn)物，而中頻電流具有交流電的特點(diǎn)，電極下沒(méi)有電解反應(yīng)，對(duì)皮膚的刺激較小，患者能較好地耐受其更長(zhǎng)時(shí)間的治療。整流后的半波中頻電流可用作藥物離子導(dǎo)入介質(zhì)。中頻電透藥治療[45]系利用中頻電流具有增加皮膚通透性的生物效應(yīng)原理，使藥物分子更容易通過(guò)皮膚的組織和細(xì)胞間隙而更多地進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)通過(guò)電刺激作用促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎性滲出物和水腫的吸收，使得肌肉收縮，增強(qiáng)患肢肌力。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療研究已取得了較大進(jìn)展。有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)掌握膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的原則，遵循相關(guān)規(guī)范，使用綜合多樣的康復(fù)治療方法，施行因人而異的個(gè)體化治療。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率將繼續(xù)上升。因此，應(yīng)更深入地研究膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療方法，力爭(zhēng)找到更行之有效的膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳毅， 胡永善， 李放， 等. 骨關(guān)節(jié)炎的功能評(píng)定與康復(fù)治療[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2002， 17（6）： 361-363.

[2] 朱振安. 重視膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期防治[J]. 中國(guó)骨傷， 2010， 23（12）： 887-889.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J]. 中華骨科雜志， 2007， 27（10）： 793-796.

[4] Teichtahl AJ， Wluka AE， Wijethilake P， et al. Wolffs law in action： a mechanism for early knee osteoarthritis [J/ OL]. Arthritis Res Ther， 2015， 17： 207 [2016-04-17]. http：// arthritis-research.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/ s13075-015-0738-7？site=arthritis-research.biomedcentral. com.

[5] 張立寧， 郭燕梅， 王興林. 低周波聯(lián)合脈沖磁療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2010， 41（6）： 539-542.

[6] Cake MA， Read RA， Corfield G， et al. Comparison of gait and pathology outcomes of three meniscal procedures for induction of knee osteoarthritis in sheep [J]. Osteoarthritis Cartilage， 2013， 21（1）： 226-236.

[7] 唐以銀， 李曉妍， 廖林. 膝骨關(guān)節(jié)炎超聲檢查與MRI在軟骨病變中的對(duì)比研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2011， 32（7）： 1261-1263.

[8] Sulzbacher I. Osteoarthritis： histology and pathogenesis [J]. Wien Med Wochenschr， 2013， 163（9-10）： 212-219.

[9] Stahl R， Jain SK， Lutz J， et al. Osteoarthritis of the knee at 3.0 T： comparison of a quantitative and a semi-quantitative score for the assessment of the extent of cartilage lesion and bone marrow edema pattern in a 24-month longitudinal study [J]. Skeletal Radiol， 2011， 40（10）： 1315-1327.

[10] Knapik DM， Harrison RK， Siston RA， et al. Impact of lesion location on the progression of osteoarthritis in a rat knee model [J]. J Orthop Res， 2015， 33（2）： 237-245.

[11] Dekker J， van Dijk GM， Veenhof C. Risk factors for functional decline in osteoarthritis of the hip or knee [J]. Curr Opin Rheumatol， 2009， 21（5）： 520-524.

[12] Hall M， Doherty S， Courtney P， et al. Synovial pathology detected on ultrasound correlates with the severity of radiographic knee osteoarthritis more than with symptoms [J]. Osteoarthritis Cartilage， 2014， 22（10）： 1627-1633.

[13] 盧亮宇， 王予彬. 膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制及治療研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 26（4）： 512-516.

[14] 王劍雄， 周謀望， 宮萍， 等. 膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其與功能的相關(guān)性[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2014， 20（12）： 1105-1108.

[15] Doheny EP， Walsh C， Foran T， et al. Falls classification using tri-axial accelerometers during the five-times-sit-to-stand test[J]. Gait Posture， 2013， 38（4）： 1021-1025.

[16] 王紅梅， 徐秀林. 人體動(dòng)靜態(tài)姿勢(shì)平衡能力測(cè)試的理論與應(yīng)用[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)， 2010， 14（43）： 8095-8098.

[17] 談繹文， 鄭昱新， 詹紅生， 等. 三維步態(tài)分析在膝骨關(guān)節(jié)炎研究中的應(yīng)用[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志， 2014， 35（4）： 215- 218.

[18] 陳蔚， 郭燕梅， 李曉英， 等. 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測(cè)信度[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2010， 16（1）： 23-24.

[19] 任云， 于紅莉， 劉曉云， 等. 運(yùn)動(dòng)療法及肌內(nèi)效貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎， 2015， 4（10）： 70-72.

[20] 林海丹， 何成奇. 運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究的國(guó)外研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2008， 22（11）： 1389-1392.

[21] 劉福英， 劉衛(wèi)華. 股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮鍛煉在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2013， 3（15）： 40-42.

[22] 劉曉林， 林堅(jiān)， 黃雄昂， 等. 下肢肌肉鏈訓(xùn)練與股四頭肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16（18）： 2143-2145.

[23] 孔尚軍， 付明超. 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2015， 6（15）： 21-23.

[24] 楊大鑒， 胥方元， 馬路， 等. 超聲波結(jié)合股四頭肌肌力訓(xùn)練治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)， 2005， 9（26）： 252-254.

[25] 盛佑祥， 賈琪， 舒國(guó)建， 等. 針刺結(jié)合超聲波治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào)， 2015， 30（8）： 1224-1226.

[26] 趙曉. 奇正消痛貼膏聯(lián)合脈沖磁療治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及成本分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2011， 18（30）： 137-139.

[27] 朱建炯， 陶霞. 電針與中頻綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果觀察[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 36（9）： 851-853.

[28] Courtney CA， Steffen AD， Fernández-de-Las-P？as C， et al. Joint mobilization enhances mechanisms of conditioned pain modulation in individuals with osteoarthritis of the knee [J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2016， 46（3）： 168-176.

[29] Dieu-Donné O， Théodore O， Jo？lle ZT， et al. An open randomized trial comparing the effects of oral NSAIDs versus steroid intra-articular infiltration in congestive osteoarthritis of the knee [J/OL]. Open Rheumatol J， 2016， 10： 8-12 [2016-04-17]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4780524/ pdf/TORJ-10-8.pdf.

[30] 李冬， 張光武， 劉家?guī)停?等. 非甾體抗炎藥輔助關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析[J]. 臨床藥物治療雜志， 2015， 13（4）： 54-57.

[31] 徐佑軍. 硫酸氨基葡萄糖膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2010， 17（18）： 47， 50.

[32] 薛錚， 陳亞堃， 錢鈞強(qiáng). 鹽酸氨基葡萄糖對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中SOD和MDA水平的影響[J]. 中國(guó)藥師， 2012， 15（4）： 540-542.

[33] Osório J. Osteoarthritis： not all BMD is created equal[J]. Nat Rev Rheumatol， 2016， 12（4）： 192. doi： 10.1038/ nrrheum.2016.37.

[34] 于文廣， 張學(xué)順， 張魯陽(yáng). 小劑量MTX聯(lián)合硫酸軟骨素治療活動(dòng)性膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[C]//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì).全國(guó)第八屆中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集. 廣州： 全國(guó)第八屆中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議組委會(huì)， 2010： 133-135.

[35] Cutolo M， Berenbaum F， Hochberg M， et al. Commentary on recent therapeutic guidelines for osteoarthritis [J]. Semin Arthritis Rheum， 2015， 44（6）： 611-617.

[36] 駱家偉， 方斌. 透明質(zhì)酸對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中脂聯(lián)素和瘦素水平的影響[J/OL]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2015， 9（1）： 55-59 [2016-04-19]. http：//www.doc88. com/p-9993413794315.html.

[37] Gonzalez-Fuentes AM， Green DM， Rossen RD， et al. Intraarticular hyaluronic acid increases cartilage breakdown biomarker in patients with knee osteoarthritis [J]. Clin Rheumatol， 2010， 29（6）： 619-624.

[38] 單平聯(lián)， 馬雷， 單爍. 小針刀聯(lián)合封閉治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J]. 新疆中醫(yī)藥， 2013， 31（1）： 22-24.

[39] 董芳芳. 膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療進(jìn)展[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2011， 32（35）： 7569-7570.

[40] 李治， 趙偉， 劉偉， 等. 玻璃酸鈉及胎盤(pán)間充質(zhì)干細(xì)胞和誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：修復(fù)膝骨關(guān)節(jié)炎[J]. 中國(guó)組織工程研究， 2014， 18（50）： 8140-8146.

[41] 龍雄武， 任樂(lè)夫， 彭偉， 等. 膝關(guān)節(jié)可調(diào)外翻矯形器在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)康復(fù)， 2014， 29（3）： 238-239.

[42] Karimi MT， Saljoghian P， Fatoye F. The effectiveness of a newly designed orthosis on knee contact forces in subjects with knee osteoarthritis [J]. Ortop Traumatol Rehabil， 2015， 17（3）： 259-263.

[43] 于淑靜. 中藥熏蒸聯(lián)合極超短波治療膝骨關(guān)節(jié)炎50例療效觀察與護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2015， 21（20）： 30-31.

[44] 毛慶友， 徐兆丹. 玻璃酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（6）： 910-911.

[45] 遲丹妮. 運(yùn)動(dòng)療法與中頻電透藥治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)臨床康復(fù)， 2004， 8（20）： 4083.