蘇雪芬+李秀梅+廖素珠+潘麗云+李世群+陳進(jìn)忠+劉明+蘇虹

【摘要】 目的：探討經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下隧道切除食管固有肌層腫瘤的護(hù)理配合。方法：將筆者所在醫(yī)院2014年8月-2015年8月收治的51例食管固有肌層腫瘤患者作為觀察對(duì)象，所選患者均行經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER），并實(shí)施護(hù)理配合，觀察臨床效果。結(jié)果：51例患者均成功切除了腫瘤，其中平滑肌瘤45例，間質(zhì)瘤6例。9例患者出現(xiàn)頸部、胸部皮下氣腫，術(shù)后嚴(yán)密觀察，皮下氣腫自行吸收消失，3例出現(xiàn)氣胸，行胸腔閉式引流2 d后，肺復(fù)張且無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：STER治療來源于固有肌層的上消化道腫瘤具有創(chuàng)傷小、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，加強(qiáng)經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下隧道切除食管固有肌層腫瘤的護(hù)理配合是治愈疾病的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 食管； 固有肌層； 內(nèi)鏡隧道技術(shù)； 護(hù)理配合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.045 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0087-02

內(nèi)鏡隧道技術(shù)是指內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進(jìn)行的黏膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)[1-2]。消化道管壁由內(nèi)向外共四層，依次為黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層，其中食管缺乏漿膜層的覆蓋只有一層外膜。來源于食管固有肌層的腫瘤主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。本研究對(duì)2014年8月-2015年8月行黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）治療的51例食管固有肌層腫瘤患者采取了相關(guān)護(hù)理配合措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月-2015年8月在筆者所在醫(yī)院行STER治療食管固有肌層腫瘤的51例患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT檢查明確診斷食管腫瘤來源于固有肌層。其中男39例，女12例；年齡27～65歲，平均（42.60±0.21）歲；瘤體大小1.5～5.0 cm（長軸）；病變位于食管上段25例，中段18例，下段8例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者知曉并已簽署書面同意書。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 （1）腫瘤定位。胃鏡下找到腫瘤并準(zhǔn)確定位。（2）建立黏膜下隧道。距離瘤體口側(cè)4～5 cm處黏膜下注射，使黏膜層與固有肌層分離，HOOK刀縱形切開黏膜層，建立黏膜下隧道直至顯露腫瘤。（3）腫瘤切除。IT刀沿瘤體周邊分離瘤體與周圍組織，將瘤體自固有肌層剝離，用圈套或網(wǎng)籃自隧道口取出。（4）夾閉隧道口。充分止血處理后，多枚鈦夾夾閉黏膜層隧道口，必要時(shí)胃鏡直視下放置胃腸減壓管。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)是一種新型的治療手段，可有效切除病變組織，加上其出血量少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，受到眾多學(xué)者的認(rèn)可和使用。但由于患者對(duì)其認(rèn)知度不高，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，在這種情況下很有可能影響手術(shù)順利進(jìn)行。因此，為進(jìn)一步完善手術(shù)與護(hù)理工作的配合，相關(guān)護(hù)士應(yīng)增加與患者的溝通次數(shù)，并向其介紹相關(guān)手術(shù)知識(shí)，包括經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)治療的效果、術(shù)中可能出現(xiàn)的不良情況及配合醫(yī)護(hù)人員工作的重要性等。除此之外，協(xié)助醫(yī)生做好患者家屬的心理指導(dǎo)，以此取得患者及家屬的信任，從而提高患者的治療依從性，有效確保手術(shù)的順利實(shí)施。（2）內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉師充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，履行術(shù)前告知義務(wù)并簽署知情同意書?；颊呓?2 h，取平臥位，頭偏向左側(cè)。建立靜脈通路，所有患者均行氣管插管靜脈麻醉。（3）選用olympusGIF-Q260J附送水裝置胃鏡，前端裝透明帽并用防水膠帶固定，關(guān)閉空氣氣泵開關(guān)，連接CO2送氣裝置（UCR），檢查注水、注氣是否通暢。高壓水泵（OFP）注入無菌生理鹽水，確保送水通暢。安裝德國ERBE高頻電刀，選擇電刀工作模式，一般選用ENDOCUT-Q，效果3，切割寬度2，切割時(shí)間間隔4?；颊咦笮⊥葍?nèi)側(cè)粘貼電極片，檢查電刀各項(xiàng)參數(shù)及指示燈是否正常。配制黏膜下注射液（100 ml生理鹽水+0.5 ml靛胭脂+1 ml腎上腺素），按無菌手術(shù)要求鋪治療臺(tái)，各種手術(shù)器械擺放有序，臺(tái)上、臺(tái)下護(hù)士分工明確，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理配合 熟練掌握各種手術(shù)器械的性能及操作方法是STER護(hù)理配合的關(guān)鍵。（1）注射針：黏膜下注射形成良好的水墊有利于隧道口的切開及黏膜層與固有肌層的分離，選用合適的注射針有利于注射液注入黏膜下層，減小推注阻力，以23G針長4 mm最佳。手術(shù)中隧道的建立及瘤體的分離都需要充分的注射，反復(fù)進(jìn)出鉗道要及時(shí)收回針尖前端，以免損傷周圍組織及鉗道。保持注射器與針管連接良好，防止噴濺。注射時(shí)聽從醫(yī)生的指令出針，注射阻力大，抬舉不良時(shí)不可盲目用力，為防止進(jìn)針太深、病灶瘢痕組織形成或病灶侵犯周圍組織，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整進(jìn)針深度或進(jìn)針點(diǎn)。（2）KD-620LR HOOK刀：隧道開口常用HOOK刀縱形切開黏膜層1.5～2 cm，刀頭伸出要夠長，刀尖朝上以免損傷黏膜下組織，建立隧道使用HOOK刀分離黏膜下層時(shí)，刀頭伸出不宜太長，避免食管黏膜損傷。刀尖方向調(diào)整，左右反手腕一般可達(dá)所需方向。（3）KD-611L IT2刀：刀體前端為陶瓷絕緣頭，進(jìn)入隧道顯露腫瘤后換用IT2刀進(jìn)行腫瘤剝離，配合醫(yī)生根據(jù)瘤體與周圍組織的情況及時(shí)調(diào)整刀頭伸出的長度，以提高剝離效果，避免損傷周圍組織。（4）FD-410LR熱活檢鉗：隧道建立及腫瘤剝離過程中難免會(huì)遇到出血的情況。對(duì)于可見的血管要及時(shí)電凝防止出血影響視野，若出血較多影響視野及操作，護(hù)士應(yīng)快速換遞熱活檢鉗，間斷沖水暴露出血點(diǎn)。水壓不夠，水量太小，暴露不清出血點(diǎn)；反之，水太多，影響觀察，耽誤時(shí)間。熱活檢鉗遞入夾住出血點(diǎn)后，快速少量沖水判斷其準(zhǔn)確性，點(diǎn)踩高頻電刀電凝腳閘3～5下，表面可見白色泡沫形成即可達(dá)到最佳凝血止血效果[1]。（5）HX600-135金屬夾及HX-110LR止血夾釋放器：將安裝好金屬夾裝置的前端遞給醫(yī)生經(jīng)內(nèi)鏡鉗道送達(dá)隧道口，直視下伸出并充分張開金屬夾，左手旋轉(zhuǎn)手柄前端轉(zhuǎn)軸使金屬夾開口方向與隧道口方向垂直，如方向調(diào)整不佳，醫(yī)生可同時(shí)以1～2 cm的幅度拉動(dòng)金屬夾釋放器能提高金屬夾方向調(diào)整效果。轉(zhuǎn)軸不可轉(zhuǎn)動(dòng)太多，以免打開的金屬夾在食管腔內(nèi)打轉(zhuǎn)而損傷食管黏膜，兩爪鉤在隧道口兩側(cè)組織，配合醫(yī)生負(fù)壓吸引向后拉動(dòng)止血夾釋放器滑動(dòng)部位關(guān)閉金屬夾，收夾時(shí)切忌過急過快，以免金屬夾滑脫或造成黏膜撕裂。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 STER治療食管固有肌層腫瘤切除常見的并發(fā)癥為出血及穿孔導(dǎo)致的氣胸、縱隔或皮下氣腫，術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意：（1）給予半臥位，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，保持呼吸道通暢。繼續(xù)觀察頸部、胸部有無皮下氣腫。根據(jù)患者的具體情況制定合理的活動(dòng)訓(xùn)練，即鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以此避免下肢深靜脈血栓等不良癥狀的發(fā)生，同時(shí)協(xié)助患者翻身，調(diào)整舒適的體位。此外，加強(qiáng)患者日常生活能力訓(xùn)練，如自行更衣、如廁等，并遵循循序漸進(jìn)的原則逐漸延長其活動(dòng)時(shí)間。（2）密切觀察患者生命體征及氧飽和度變化及有無發(fā)熱、嘔吐等癥狀。如患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度大于95%，無需特殊處理，一旦患者呼吸困難且血氧飽和度降低，應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)[2]。（3）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，使用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑，出院后繼續(xù)口服抑酸藥4周。（4）飲食指導(dǎo)：禁食2 d，無異常后開始少量溫涼流質(zhì)飲食并觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，宜少量多餐，不可進(jìn)食過快。出院后，加強(qiáng)其飲食護(hù)理，即術(shù)后14 d食用軟、細(xì)等食物，禁食辛辣、油膩等食物。（5）并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)護(hù)理操作，期間對(duì)患者生命體征狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，若出現(xiàn)呼吸困難、高熱、嘔血等不良情況，需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。另外，確保病房環(huán)境內(nèi)良好的通風(fēng)狀態(tài)，維持室內(nèi)干凈、整潔，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)定病房探視人數(shù)，以此減少引發(fā)并發(fā)癥的影響因素，預(yù)防不必要的交叉感染。

2 結(jié)果

51例患者均成功切除了腫瘤，其中平滑肌瘤45例，間質(zhì)瘤6例。9例患者出現(xiàn)頸部、胸部皮下氣腫，術(shù)后嚴(yán)密觀察，皮下氣腫自行吸收消失，3例出現(xiàn)氣胸，行胸腔閉式引流2 d后，肺復(fù)張且無其他并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

3 討論

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)（EUS）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的廣泛應(yīng)用，消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡診治水平得到了明顯提高[3-5]。內(nèi)鏡隧道技術(shù)由于手術(shù)施展空間小，動(dòng)作更精細(xì)，且風(fēng)險(xiǎn)高，需內(nèi)鏡護(hù)士熟練配合，具體內(nèi)容如下：（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保障STER順利完成的前提，護(hù)士操作前做好患者病情評(píng)估，對(duì)內(nèi)鏡及主機(jī)進(jìn)行注水、注氣、吸引、圖像采集全面檢查并選擇好電刀工作模式及參數(shù)。注氣采用在人體內(nèi)彌散和吸收較快的CO2，即使發(fā)生皮下氣腫、氣胸時(shí)，可以很快吸收，癥狀能得到及時(shí)控制。無菌手術(shù)臺(tái)上手術(shù)器械按手術(shù)程序擺放，利于臺(tái)上護(hù)士隨時(shí)取用。（2）術(shù)中護(hù)士理解手術(shù)的每一步驟，體會(huì)醫(yī)生的思路，快速換遞各種手術(shù)器械中，對(duì)附著在器械上的碳化組織用小刷頭和小鑷子及時(shí)清理，確保手術(shù)視野清晰。頻繁出入鉗道的器械如：注射針、HOOK刀、IT刀等頭端要及時(shí)收回，避免不必要的黏膜、組織損傷，以及劃傷內(nèi)鏡鉗道。（3）術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化和健康教育指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，51例患者均成功切除了腫瘤，出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中頸部及胸部皮下氣腫9例、氣胸3例，占總例數(shù)的23.53%。國內(nèi)一些文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道顯示，經(jīng)護(hù)理配合后59例患者治愈成功，出現(xiàn)14例并發(fā)癥，包括7例頸部及胸部皮下氣腫、4例氣胸、3例其他，發(fā)生率為23.73%。由此可見，本研究結(jié)果與國內(nèi)一些文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符。總的來說，STER用來治療起源于食管固有肌層的腫瘤，既能完整切除腫瘤，又能保持消化道的完整性，避免了術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的消化道漏和胸、腹腔的繼發(fā)感染，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)越性[8]。

綜上所述，STER在臨床治療工作中具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)促進(jìn)患者身體健康及生活質(zhì)量具有較好的效果。加強(qiáng)經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下隧道切除食管固有肌層腫瘤的護(hù)理配合是治愈疾病的重要環(huán)節(jié)，需引起醫(yī)院高度的關(guān)注和重視。鑒于此，為進(jìn)一步優(yōu)化食管固有肌層腫瘤的臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還需要醫(yī)院在臨床治療及護(hù)理工作上不斷進(jìn)行研究和探索，為提升食管固有肌層腫瘤治愈效果提供更多、更有效的參考方案，繼而從整體上促進(jìn)經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的進(jìn)步，有效保障患者的生命安全。

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