朱捷+楊鯨蓉++曾志勇

[摘要] 目的 研究食管癌術后24 h內腸內營養(yǎng)與24 h后腸內營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障及免疫功能的影響。 方法 選擇2015年4月～2016年7月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院收治的60例食管癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組：術后24 h內給予腸內營養(yǎng)支持的A組和術后24～72 h內給予腸內營養(yǎng)支持的B組。評估兩組患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能。 結果 腸內營養(yǎng)干預結束當天，A組患者血清中白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）、免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM、補體C3、補體C4的含量以及外周血中CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量均顯著高于B組；術后首次排便時，A組患者糞便組織中乳酸桿菌、雙歧桿菌的含量顯著高于B組，大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 食管癌術后24 h內腸內營養(yǎng)對術后營養(yǎng)狀態(tài)、腸黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用優(yōu)于術后24～72 h腸內營養(yǎng)。

[關鍵詞] 食管癌；腸內營養(yǎng)；腸黏膜屏障；免疫功能

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0081-0

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術切除是臨床上治療食管癌的主要手段[1]。食管癌患者受到長期進食困難以及惡性腫瘤消耗等因素的影響，術前多存在營養(yǎng)不良、免疫力低下的狀況[2-3]；根治性手術所造成的創(chuàng)傷和應激會造成機體處于高代謝和負氮平衡的狀態(tài)，再加以術后長期禁食，會進一步加重食管癌患者負氮平衡以及營養(yǎng)不良的狀況[4]。食管癌患者營養(yǎng)狀況低下會增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生風險，因此需要在食管癌術后給予有效的營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。腸內營養(yǎng)是食管癌術后首選的營養(yǎng)支持方式，術后24 h內進行腸內營養(yǎng)以及術后24～72 h進行腸內營養(yǎng)均被用于食管癌術后的營養(yǎng)支持，但關于術后開展腸內營養(yǎng)的時機尚無統(tǒng)一認識。本研究分析了食管癌術后24 h內腸內營養(yǎng)與24 h后腸內營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障及免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年4月～2016年7月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院胸外科收治的60例食管癌患者作為研究對象。納入標準：①術前均經(jīng)電子胃鏡檢查、病理證實為食管癌；②未發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶；③未接受過放化療；④擬接受食管癌根治術；⑤取得患者知情同意。采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為A組和B組，每組各30例。A組患者于術后24 h內給予腸內營養(yǎng)支持，其中男19例，女11例，平均年齡（53.2±7.5）歲；B組患者于術后24～72 h給予腸內營養(yǎng)支持，其中男20例，女10例，平均年齡（54.1±7.3）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 營養(yǎng)支持方法

兩組患者均采用荷蘭紐迪亞公司提供的Flocare鼻腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)干預，營養(yǎng)液選擇紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產的百普力（腸內營養(yǎng)混懸液）。A組患者于術后24 h內給予腸內營養(yǎng)支持，方法如下：術后第1天（0～24 h）經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵入5%葡萄糖鹽水500 mL，若無不良反應，術后第2天起加用百普力500 mL，持續(xù)12～24 h，第3天后泵入百普力1000 mL/h，術后第4天后則根據(jù)每天總熱量（125.52 kJ/kg）的計算結果及患者對營養(yǎng)液耐受情況決定增加營養(yǎng)液的輸入量，不足的能量由腸外營養(yǎng)補充。B組患者于術后24～72 h給予腸內營養(yǎng)支持，方法如下：術后（24～72 h）經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵入5%葡萄糖鹽水500 mL，若無不良反應，第2天起加用百普力500 mL，持續(xù)12～24 h，第3天后泵入百普力1000 mL/h，術后第4天后則根據(jù)每天總熱量（125.52 kJ/kg）的計算結果及患者對營養(yǎng)液耐受情況決定增加營養(yǎng)液的輸入量，不足的能量由腸外營養(yǎng)補充。兩組腸內營養(yǎng)支持時間為7～10 d，達到目標能量后維持泵入量，能進食半流質后停止腸內營養(yǎng)干預。因對腸內營養(yǎng)產生不良反應而無法繼續(xù)應用的患者，其數(shù)據(jù)不納入研究。

1.3 觀察指標

1.3.1 血液標本采集及測定 腸內營養(yǎng)干預結束當天，采集兩組患者的外周靜脈血10 mL并分為兩份。一份血液樣本用于離心，室溫分離血清，離心速度為3000 r/min，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（eBioscience公司）測定血清中白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）、免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM、補體C3、補體C4的含量；另一份血液樣本經(jīng)肝素鈉抗凝后分別孵育CD3、CD4、CD8、CD16、CD56的熒光抗體30 min，加入紅細胞裂解液后充分混勻，而后用PBS緩沖液洗滌、離心2次，最后用PBS緩沖液重懸細胞并在流式細胞儀（R&D公司）上測定CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量。

1.3.2 糞便標本采集及測定 術后首次排便時，采集兩組患者的新鮮糞便適量，采用細菌基因組DNA提取試劑盒（上海碧云天生物技術有限公司）提取糞便樣本中的細菌基因組DNA，而后對乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量進行測定。分別設計乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌基因組DNA的引物以及16S rDNA V3可變區(qū)的引物，配制20 μL的PCR反應體系：細菌基因組DNA樣本2 μL、上下游引物混合液0.8 μL、Mastermix混合液10 μL、去離子水7.2 μL，按照下列條件進行PCR反應：95℃ 15 s、特異性退火溫度 15 s、72℃ 25 s、重復40個循環(huán)。得到PCR擴增曲線后，以16S rDNA V3可變區(qū)的拷貝數(shù)為內參照，計算乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌基因組DNA的拷貝數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清營養(yǎng)狀況指標

腸內營養(yǎng)干預結束當天，A組患者血清中Alb、PA、TF的含量均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 腸道菌群含量

首次排便時，A組患者糞便組織中乳酸桿菌、雙歧桿菌的含量顯著高于B組，大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 體液免疫應答指標

腸內營養(yǎng)干預結束當天，A組患者血清中IgA、IgG、IgM、C3、C4均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.4 細胞免疫應答

腸內營養(yǎng)干預結束當天，A組患者外周血中CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

食管癌患者圍術期存在明顯的營養(yǎng)狀況低下，改善營養(yǎng)狀況是食管癌圍術期重要的輔助治療措施[6-7]。腸內營養(yǎng)是食管癌術后營養(yǎng)支持的重要手段，能夠確實有效地補充營養(yǎng)物質，同時也能夠促進腸蠕動、改善腸黏膜屏障功能、防止菌群異位[8-9]。傳統(tǒng)觀念認為，消化道手術所引起的創(chuàng)傷會影響胃腸道的吸收和蠕動功能，因此腸內營養(yǎng)干預應當在消化道蠕動功能恢復，即術后24～72 h時進行[10-11]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，手術后消化道的麻痹多局限于胃和結腸，小腸的蠕動、消化和吸收功能在術后6～12 h即可恢復[12-13]。因此，在術后24 h內、小腸蠕動功能恢復后即可開始進行早期腸內營養(yǎng)[14-15]。目前，關于食管癌術后早期腸內營養(yǎng)的價值尚無明確認識。圍術期營養(yǎng)狀況低下最突出的表現(xiàn)是負氮平衡，體內蛋白質被大量消耗且得不到及時補充。為了明確食管癌術后早期腸內營養(yǎng)的價值，本研究對蛋白質代謝情況進行了分析，結果顯示：A組患者血清中Alb、PA、TF的含量均顯著高于B組。這就說明食管癌術后24 h內進行腸內營養(yǎng)對負氮平衡以及營養(yǎng)狀況的改善作用優(yōu)于術后24～72 h腸內營養(yǎng)。

腸道黏膜的營養(yǎng)供應70%來自腸腔內的營養(yǎng)物質、30%來自腸系膜動脈內的營養(yǎng)物質，良好的腸道內營養(yǎng)供給能夠保證腸黏膜屏障中機械屏障、化學屏障、免疫屏障、生物屏障的完整性，維持腸道菌群平衡、防止菌群異位[16]。食管癌手術創(chuàng)傷和應激所引起的全身血流動力學改變會影響腸系膜動脈的血流灌注，而術后禁食則會影響腸腔內營養(yǎng)物質的供給，兩方面因素共同作用會造成腸黏膜功能屏障功能損傷、腸道菌群紊亂和異位[17-18]。乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌是腸道內的生理性優(yōu)勢菌群，具有調節(jié)腸道功能、維持腸黏膜屏障完整性的功能；大腸埃希菌、腸球菌是腸道內的條件致病菌群，變形桿菌是腸道內的過路菌群，機體免疫功能抑制、腸黏膜屏障受損會造成條件致病菌群以及過路菌群大量繁殖，進而通過內毒素的釋放來激活機體的炎性反應，嚴重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征并對術后恢復造成不利影響。本研究分析了術后糞便組織中菌群數(shù)量來反應腸道菌群紊亂程度及腸黏膜的屏障功能，結果顯示，A組患者糞便組織中乳酸桿菌、雙歧桿菌的含量顯著高于B組，大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量顯著低于B組。這就說明食管癌根治術后早期腸內營養(yǎng)能夠減輕手術創(chuàng)傷及術后禁食所引起的腸黏膜屏障功能損傷、調節(jié)腸道菌群平衡。

食管癌患者術后的營養(yǎng)狀況直接決定了機體的免疫應答功能，手術操作所造成的創(chuàng)傷對免疫應答具有抑制作用，而營養(yǎng)狀況低下會影響多種免疫細胞的成熟以及免疫球蛋白、細胞因子的釋放并進一步對免疫應答產生抑制效應。此外，腸黏膜功能損傷、腸道菌群異位所造成的炎性反應也對免疫功能具有抑制作用。術后給予腸內營養(yǎng)能夠經(jīng)腸道補充營養(yǎng)物質并保護腸黏膜屏障，已有研究證實腸內營養(yǎng)對免疫功能的改善作用優(yōu)于腸外營養(yǎng)[19]，但關于不同腸內營養(yǎng)干預時機對免疫應答的影響仍未見相關報道。免疫球蛋白是在B淋巴細胞分化為漿細胞后產生的一類免疫活性蛋白，與補體C3和C4共同參與體液免疫應答過程。T淋巴細胞主要參與體內的細胞免疫應答過程，CD3是所有成熟T細胞表面的標志分子，能夠反映T細胞的整體數(shù)目和功能；CD4和CD8分別是輔助性T細胞和細胞毒性T細胞的表面標志分子，兩者的平衡反映細胞免疫應答的狀況[20]。本研究對食管癌根治術后上述免疫相關指標進行分析后發(fā)現(xiàn)：A組患者血清中IgA、IgG、IgM、C3、C4含量以及外周血中CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量均顯著高于B，提示食管癌根治術后24 h內進行早期腸內營養(yǎng)干預對非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫應答的改善作用優(yōu)于術后24～72 h腸內營養(yǎng)。

綜上所述，食管癌術后24 h內腸內營養(yǎng)對術后營養(yǎng)狀態(tài)、腸黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用優(yōu)于術后24～72 h腸內營養(yǎng)。

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（收稿日期：2016-08-05 本文編輯：任 念）