鄧長(zhǎng)禧

[摘要] 目的 探討PFNA和Gamma釘治療老齡患者不穩(wěn)定股骨近端骨折的療效。方法 方便選取2012年4月—2015年5月該院收治不穩(wěn)定股骨近端骨折老年患者70例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為PFNA組和Gamma釘組各35例，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果 PFNA組患者術(shù)中出血量為（186.5±23.4）mL，手術(shù)時(shí)間為（64.6±5.2）min，Gamma釘組患者術(shù)中出血量為（194.2±24.9）mL，手術(shù)時(shí)間為（66.9±6.4）min，PFNA組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與Gamma釘組相比無(wú)明顯差異，t=1.333、1.650，P>0.05。PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月行走功能優(yōu)良率77.1%與Gamma釘組51.4%相比明顯較高，χ2=5.040，P<0.05。PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月、1年行走功能優(yōu)良率85.7%、94.3%與Gamma釘組80.0%、88.6%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.402、0.729，P>0.05。PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年行走和休息時(shí)疼痛發(fā)生率68.6%、37.1%、0.0%與Gamma釘組74.3%、45.7%、5.7%患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.280、0.530、2.059，P>0.05。PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合率91.4%與Gamma釘組85.7%患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.565，P>0.05。PFNA組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率2.9%與Gamma釘組患者20.0%相比明顯較低，χ2=5.081，P<0.05。結(jié)論 PFNA治療老齡患者不穩(wěn)定股骨近端骨折與Gamma釘相比效果更佳，更助于患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] PFNA；Gamma釘；老齡患者；不穩(wěn)定股骨近端骨折；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（a）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the PFNA and Gamma nail in treatment of elderly patients unstable proximal femoral fractures. Methods Convenient selection April 2012 to May 2015 in our hospital unstable proximal femoral fractures in elderly patients with 70 cases for the study were randomly divided into groups and the Gamma nail PFNA 35 patients in each group， statistical treatment compared two groups of patients . Results PFNA group blood loss patients （186.5 ± 23.4） mL， operation time was （64.6 ± 5.2） min， blood loss in patients with Gamma nail group （194.2 ± 24.9） mL， operation time was （66.9 ± 6.4） min ， bleeding volume PFNA group， operative time compared with the Gamma nail group had no significant difference， t = 1.333，1.650， P> 0.05. PFNA group of patients 3 months walking function excellent rate of 77.1% compared with 51.4% Gamma nail group was significantly higher， χ2 = 5.040， P <0.05. Postoperative PFNA group 6 months， 1 year walking function excellent rate of 85.7%， 94.3% and 80.0% Gamma nail group， no significant difference compared to 88.6%， χ2= 0.402，0.729， P> 0.05. PFNA group of patients 3 months， 6 months， 1 year walking and pain at rest incidence of 68.6%， 37.1%， 0.0% and 74.3% Gamma nail group， no significant difference compared to 45.7%， 5.7% of patients， χ2= 0.280，0.530， 2.059， P> 0.05. PFNA group of patients 6 months of fracture healing rate of 91.4% compared with the Gamma nail group 85.7% of patients had no significant difference， χ2= 0.565， P> 0.05. PFNA group postoperative complication rate of 2.9% a year and Gamma nail group were significantly lower compared to 20.0%， χ2= 5.081， P<0.05. Conclusion PFNA treatment of elderly patients unstable proximal femoral fractures compared with Gamma nail better， more help postoperative recovery.

[Key words] PFNA； Gamma nail； Elderly patients； Unstable proximal femoral fractures； Efficacy

股骨近端骨折是臨床較為常見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型，臨床發(fā)病率較高，是老年人中的常見(jiàn)骨折類(lèi)型。以往治療不穩(wěn)定股骨近端骨折多采取保守治療，但保守治療后患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，易引起患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者治療效果。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得手術(shù)治療成為當(dāng)前臨床治療不穩(wěn)定股骨近端骨折的主要手段。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）和金屬帶鎖髓內(nèi)釘（Gamma釘）均是當(dāng)前臨床治療不穩(wěn)定股骨近端骨折的常用術(shù)式，但臨床對(duì)于兩種術(shù)式的治療效果對(duì)比研究較少[1]?；谏鲜霰尘?，此次研究于2012年4月—2015年5月間，選擇該院老齡患者不穩(wěn)定股骨近端骨折70例患者作為研究對(duì)象，探討PFNA和Gamma釘治療老齡患者不穩(wěn)定股骨近端骨折的效果，以期為臨床治療老齡不穩(wěn)定股骨近端骨折提供更加安全有效的術(shù)式。以下進(jìn)行具體報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院方便選擇老齡患者不穩(wěn)定股骨近端骨折70例患者作為研究對(duì)象，所有患者均為閉合性骨折；均采取X線(xiàn)、超聲檢查等相關(guān)影像學(xué)檢查確診；均為骨轉(zhuǎn)子間或骨轉(zhuǎn)子下骨折；所有患者均能自主表達(dá)意愿；均自愿配合研究；均排除嚴(yán)重內(nèi)科疾?。慌懦嬖诙喟l(fā)創(chuàng)傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；排除存在病理性骨折或其他骨科疾病患者。將患者隨機(jī)分為PFNA組（n=35）和Gamma釘組（n=35），PFNA組患者中男女比為19：16；患者年齡60～79歲，患者平均年齡（70.4±5.6）歲；致傷原因：交通致傷患者16例，壓傷患者7例，摔傷患者12例；合并癥類(lèi)型：高血壓患者15例，糖尿病患者14例，冠心病患者6例；Gamma釘組患者中男女比為18：17；患者年齡61～79歲，患者平均年齡（70.6±5.7）歲；致傷原因：交通致傷患者17例，壓傷患者7例，摔傷患者11例；合并癥類(lèi)型：高血壓患者15例，糖尿病患者12例，冠心病患者8例。與Gamma釘組對(duì)比，PFNA組患者性別、年齡、致傷原因、合并癥類(lèi)型等一般基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可在研究中進(jìn)行比對(duì)分析。

1.2 方法

所有患者均給予在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)骨科檢查，了解患者實(shí)際骨折狀況，在C型X線(xiàn)臂機(jī)輔助下對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定，觀測(cè)患者骨折部位牽引復(fù)位狀況，滿(mǎn)意后將患者患肢內(nèi)收10～15°。于患者大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向患者股骨近端行5 cm切口，于患者大轉(zhuǎn)子頂端置入引導(dǎo)針，并逐漸向股骨遠(yuǎn)端推進(jìn)，于正側(cè)位觀測(cè)，保證引導(dǎo)針位于股骨中心。隨后給予患者股骨近端常規(guī)擴(kuò)髓，確定患者髓內(nèi)釘長(zhǎng)度狀況。給予PFNA組患者PFNA治療：根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇合適PFNA及手柄，組裝后置入股骨。經(jīng)股外側(cè)切口置入螺旋刀片引導(dǎo)針，于正側(cè)位確定患者引導(dǎo)針位置，保證位于股骨頭中心位置。根據(jù)螺旋刀片實(shí)際長(zhǎng)度組裝插入器，使用鉆套保護(hù)，并使用鉆頭對(duì)下股骨外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)孔，在解鎖狀態(tài)下將刀片插入股骨頸松質(zhì)骨，可輕輕錘擊輔助插入過(guò)程。保證插入后螺旋刀片最終距關(guān)節(jié)面約10 mm，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，保證螺旋刀片鎖定。使用瞄準(zhǔn)器輔助鎖定股骨遠(yuǎn)端，徒手鎖定加長(zhǎng)釘，安裝主釘尾帽。給予Gamma釘組患者Gamma釘治療，Gamma釘置入方式與PFNA基本相似，但對(duì)于股骨頸螺釘需先進(jìn)行鉆孔過(guò)程，再選擇合適的螺釘進(jìn)行固定。所有患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療3～5 d，給予患者低分子肝素抗凝治療5～7 d，術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，從床上活動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始，逐漸開(kāi)始進(jìn)行下床活動(dòng)，根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)狀況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)調(diào)整，避免訓(xùn)練過(guò)度。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間狀況。②對(duì)兩組患者進(jìn)行1年隨訪，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后行走功能優(yōu)良狀況：以患者能在室內(nèi)平面行走15 m表示行走功能優(yōu)良。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后行走和休息時(shí)疼痛發(fā)生狀況：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以0分為無(wú)痛。④統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合狀況：分為愈合、延遲愈合、骨不連3類(lèi)。⑤統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

上述患者的所有數(shù)據(jù)結(jié)果均采入到SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。行走功能、疼痛發(fā)生狀況、骨折愈合狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比

PFNA組患者術(shù)中出血量為（186.5±23.4）mL，手術(shù)時(shí)間為（64.6±5.2）min，Gamma釘組患者術(shù)中出血量為（194.2±24.9）mL，手術(shù)時(shí)間為（66.9±6.4）min，PFNA組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與Gamma釘組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=1.333、1.650，P>0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后行走功能狀況

PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月行走優(yōu)良27例，6個(gè)月行走優(yōu)良30例，12個(gè)月行走功能優(yōu)良33例。Gamma釘組患者術(shù)后3個(gè)月行走優(yōu)良18例，6個(gè)月行走優(yōu)良28例，12個(gè)月行走功能優(yōu)良31例。PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月行走功能優(yōu)良率77.1%與Gamma釘組51.4%相比明顯較高，χ2=5.040，P<0.05。PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月、1年行走功能優(yōu)良率85.7%、94.3%與Gamma釘組80.0%、88.6%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.402、0.729，P>0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后行走和休息時(shí)疼痛發(fā)生狀況

PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)行走和休息時(shí)疼痛24例，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)13例，術(shù)后1年出現(xiàn)0例；Gamma釘組患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)行走和休息時(shí)疼痛26例，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)16例，術(shù)后1年出現(xiàn)2例。PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年行走和休息時(shí)疼痛發(fā)生率68.6%、37.1%、0.0%與Gamma釘組74.3%、45.7%、5.7%患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.280、0.530、2.059，P>0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合狀況

PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合32例，延遲愈合3例，骨不連0例，Gamma釘組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合30例，延遲愈合3例，骨不連2例。PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合率91.4%與Gamma釘組85.7%患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.565，P>0.05。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況

PFNA組患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)同側(cè)股骨干骨折1例，給予患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療后患者治愈。Gamma釘組患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)同側(cè)股骨干骨折2例，內(nèi)固定斷裂3例，股骨頸切出2例，其中共5例患者采取再次手術(shù)治療。PFNA組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率2.9%與Gamma釘組患者20.0%相比明顯較低，χ2=5.081，P<0.05。

3 討論

股骨近端骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多在老年人中出現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。股骨近端骨折可發(fā)生在關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊內(nèi)外各個(gè)部分，臨床可根據(jù)骨折具體部位將骨折類(lèi)型分為股骨粗隆骨折、股骨頸骨折、股骨頭骨折3大類(lèi)[2]。股骨近段骨折患者常出現(xiàn)疼痛、畸形、腫脹、功能障礙等，治療不及時(shí)或不佳將引起患者出現(xiàn)骨折不愈合或股骨頭壞死等，影響患者預(yù)后。Gamma釘屬于髓內(nèi)釘治療的常見(jiàn)類(lèi)型，使用Gamma釘治療時(shí)能有效減少患者骨折周邊軟組織損傷，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行訓(xùn)練，但進(jìn)行Gamma釘治療時(shí)，需進(jìn)行股骨頭頸切割過(guò)程，易引起患者術(shù)后因股骨頭出現(xiàn)內(nèi)固定失敗狀況，患者術(shù)后易出現(xiàn)再骨折、股骨頭切出等相關(guān)多種內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[4]。

該次研究結(jié)果表明： PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月行走功能優(yōu)良率77.1%與Gamma釘組51.4%相比明顯較高，χ2=5.040，P<0.05。原因分析為：PFNA設(shè)計(jì)的主要目的是在骨折處引入抗旋轉(zhuǎn)螺釘，穩(wěn)定股骨頭頸骨折塊的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，在主釘遠(yuǎn)端開(kāi)槽，并減少骨塊應(yīng)力，從而促進(jìn)患者行走功能恢復(fù)。在楊建偉等人[5]的研究中指出，PFNA是基于PFN基礎(chǔ)上的髓內(nèi)固定設(shè)計(jì)，其核心理念為采用螺旋狀刀片，增加了刀片斷面與股骨頭疏松骨的接觸面積，并對(duì)松質(zhì)骨進(jìn)行壓縮，增強(qiáng)了固定效果，更有效的組織了股骨頭頸骨折塊的移位和旋轉(zhuǎn)。且PFNA抗內(nèi)翻位塌陷能力與抗旋轉(zhuǎn)能力均要優(yōu)于Gamma釘?shù)墓潭ㄔO(shè)計(jì)，在其結(jié)果中指出，針對(duì)老年患者，PFNA釘治療后3個(gè)月行走功能評(píng)分為（45.57±2.31）分，優(yōu)良率為78.34%，與該次研究結(jié)果相符。

PFNA組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年行走和休息時(shí)疼痛發(fā)生率68.6%、37.1%、0.0%與Gamma釘組74.3%、45.7%、5.7%患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.280、0.530、2.059，P>0.05。PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月骨折愈合率91.4%與Gamma釘組85.7%患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.565，P>0.05。原因分析為：在PFNA的治療操作中僅需要打入1枚螺旋刀片，針對(duì)不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松以及股骨頸細(xì)的患者，其操作易行性要高于Gamma釘。在彭亦平等人[6]的研究中也對(duì)PFNA的優(yōu)越性進(jìn)行了分析：主釘為空心狀態(tài)，只需打開(kāi)微型切口，用導(dǎo)針進(jìn)入到患者髓腔后即能順利完成手術(shù)操作，同時(shí)主釘可保持6°的偏角，更容易從大轉(zhuǎn)子頂端置入髓腔，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，符合臨床微創(chuàng)操作原則。在沙愛(ài)林[7]研究結(jié)果中也指出，觀察組（PFNA）3個(gè)月、6個(gè)月、1年行走和休息時(shí)疼痛發(fā)生率分別為69.3%、38.9%、1.8%，明顯低于對(duì)照組（Gamma釘：79.3%、58.3%、10.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該次研究雖然疼痛發(fā)生率低于Gamma釘組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與樣本例數(shù)過(guò)少有關(guān)。

PFNA組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率2.9%與Gamma釘組患者20.0%相比明顯較低，χ2=5.081，P<0.05。原因分析為：PFNA 是在PFN的基礎(chǔ)上形成的新型髓內(nèi)釘固定方式，PFNA保存了FNA固定穩(wěn)固的效果，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，減少患者長(zhǎng)期臥床引起的感染、壓瘡等并發(fā)癥；且PFNA采取螺旋刀片治療時(shí)能增加刀片與松質(zhì)骨之間的接觸，有效提升固定效果，減少旋轉(zhuǎn)狀況，有效抑制股骨頸切出狀況的發(fā)生，減少患者術(shù)后并發(fā)癥[8]。

綜上所述，PFNA治療老齡患者不穩(wěn)定股骨近端骨折與Gamma釘相比效果更佳，能有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提升患者治療效果，促進(jìn)患者早日恢復(fù)行走功能，提升患者生活質(zhì)量，且手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，對(duì)患者耐受性要求低，具有良好的社會(huì)價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

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（收稿日期：2016-08-05）