賀旭+馬雪峰+劉愷

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折的療效。方法 隨機(jī)選擇該院自2013年1月—2014年12月收治的無神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折，Denis分型為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型，TLICS評(píng)分≥4分患者60例。隨機(jī)分為兩組，30例采用經(jīng)皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）治療，30例采用傳統(tǒng)后正中入路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（對(duì)照組）治療。觀察兩組的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛程度。比較兩組患者末次隨訪時(shí)腰背痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、功能障礙指數(shù)問卷表（The Oswestry Disability Index，ODI）評(píng)分以及矢狀面Cobb角和椎體壓縮率。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間均在12個(gè)月以上。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛程度分別為實(shí)驗(yàn)組（52.6±6.1）min、（73.9±16.7）mL、（3.5±1.0）分；對(duì)照組分別為（71.7±8.0）min、（241.7±61.9）mL、（5.1±1.7）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者末次隨訪時(shí)的視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分分別為實(shí)驗(yàn)組（0.3±0.5）分和（3.1±1.5）分，對(duì)照組為（0.6±0.5）分和（4.1±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的疼痛指數(shù)和功能均優(yōu)于對(duì)照組；末次隨訪時(shí)Cobb角、椎體壓縮率分別為實(shí)驗(yàn)組（2.4±1.4）%和（4.2±1.9）%，對(duì)照組（2.3±1.3）%和（4.1±1.6）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮多裂肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有相似的復(fù)位效果。經(jīng)皮多裂肌入路手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕。末次隨訪時(shí)患者腰背部疼痛的緩解程度及生活工作能力的改善程度均優(yōu)于傳統(tǒng)后入路手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 多裂肌；胸腰椎骨折；肌間隙入路；后正中入路；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（a）-0001-04

[Abstract] Objective To explore the clinical result of percutaneous multifidus muscle space approach pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit. Methods Random selection between January 2013 and December 2014， 60 patients suffering from thoracolumbar vertebral fracture（Denis type ⅡA、ⅡB、ⅡC， TLICS≥4 ） without neurological deficit， were randomly divided into two groups： 30 cases received percutaneous multifidus muscle space approach pedicle screw internal fixation（experimental group） treatment. 30 cases received posterior median approach， open reduction and pedicle screw internal fixation（control group） treatment. Results All patients were successfully completed surgery， follow-up time was more than 12 months. In experimental group， the time of operation was（52.6±6.1） min，the intraoperative blood loss was（73.9±16.7） mL and the VAS after operation was （3.5±1.0）point；while In control group the time of operation was （71.7±8.0）min ，the intraoperative blood loss was（241.7±61.9）mL and the VAS after operation was（5.1±1.7）point respectively， which showed significant difference between the two groups（P<0.05）. In experiment group， at the time of final follow up the score of back pain VAS and the score of ODI were（0.3±0.5）point and（3.1±1.5）point respectively， while in the control group the date were （0.6±0.5）point and（4.1±0.7）point respectively， which showed significant difference between the two groups（P<0.05），the function of experimental group was superior to control group. At the time of final follow up the loss rate of vertebral body and the cobb in experiment group were （2.4±1.4）% and （4.2±1.9）%， in control group were（2.3±1.3）% and（4.1±1.6） %， no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Percutaneous multifidus muscle space approach at the treatment of thoracolumbar fractures without neurological deficit is effective and reliable surgical method with the advantages of less operative time less blood loss less back pain of VAS and better function .

[Key words] Multifidus muscle ； Thoracolumbar fractures；Intermuscular approach； Posterior median approach ； Clinical curative effect

胸腰段椎體（T11～L2）是胸椎和腰椎的移行區(qū)，位于脊柱運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)和瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)的高應(yīng)力區(qū)，故胸腰段骨折的是脊柱骨折的高發(fā)部位。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)為治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，但隨著對(duì)該術(shù)式遠(yuǎn)期效果觀察，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式易導(dǎo)致腰背肌無力、頑固性腰背疼痛和平背畸形，被稱為“胸腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS Failed back surgery syndrome）”[1-2]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，可以避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)椎旁肌的損傷，近年來國內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于胸腰椎骨折取得了良好的臨床療效[3]。該研究隨機(jī)選取該院2013年1月—2014年12月需要手術(shù)治療的60例無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，30例采用經(jīng)皮多裂肌間隙入路，30例采用傳統(tǒng)后正中入路，對(duì)兩種手術(shù)入路方式進(jìn)行比較，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為無神經(jīng)損傷的單節(jié)段閉合性胸腰椎骨折，X線片提示椎體壓縮大于1/3，后凸Cobb角大于15°，CT顯示椎管占位小于1/3；②胸腰椎椎體骨折Denis分型中為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；③TLICS評(píng)分≥4分；④受傷至手術(shù)時(shí)間小于10 d；⑤血尿常規(guī)，肝、腎功能、心電圖等檢驗(yàn)結(jié)果尚正常，能耐受手術(shù)治療者，無胸腰椎疾病及手術(shù)史；⑥自愿接受受試對(duì)象，簽署知情同意書，保證完成實(shí)驗(yàn)者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊髓損傷伴前脊髓綜合征；②有骨塊游離至椎管前方的或陳舊性爆裂性骨折伴不全癱；③前方致壓引起的遲發(fā)性不全癱；④前方受壓：椎管占位超過50%；⑤前、中柱損傷嚴(yán)重，而后柱結(jié)構(gòu)未完全破壞的不全癱者；⑥病理性骨折者；⑦合并有較重的腦、心、肝、腎疾病及高血壓、糖尿病、血液病患者，不能耐受手術(shù)治療；⑧不愿意參加試驗(yàn)研究或不配合治療者。

1.3 一般資料

隨機(jī)選取符合條件該院收治的60例單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折，其中男37例， 女23例； 年齡為20～60歲，平均40歲，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，并平衡組間例數(shù)，30例進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組行椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定+傷椎經(jīng)椎弓根植骨術(shù)，30例進(jìn)入對(duì)照組行后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定+橫突間植骨術(shù)。兩組患者均無基礎(chǔ)疾病并且均為無神經(jīng)損傷的單一椎體骨折者，影像學(xué)檢查無需椎管減壓者，Denis分型中為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）評(píng)分≥4，受傷至手術(shù)時(shí)間均小于10 d。其中經(jīng)皮多裂肌間隙入路組30例， 男 18例， 女 12例； 單純壓縮性骨折12例， 爆裂性骨折18例； T11 8例， T12 10例， L1 11例， L2 1例。后正中入路組30例， 男19例， 女11例； 其中單純壓縮性骨折20例，爆裂性骨折10例； T11 6例， T12 10例， L1 12例， L2 2例。比較兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組患者在全麻充分后，取俯臥位于脊柱專用墊，使腹部懸空，用C臂機(jī)透視骨折椎體以準(zhǔn)確定位，在后正中線處用標(biāo)記筆畫出合適傷口長度，行常規(guī)消毒鋪無菌巾。實(shí)驗(yàn)組：取后正中傷椎上一椎體兩側(cè)椎弓根連線中點(diǎn)縱行切口約3 cm，逐層顯露豎脊肌群，見內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌之間的肌間隙，用手觸摸到橫突底部、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確定進(jìn)釘位置并植入椎弓根螺釘，同理植入下位椎體椎弓根螺釘，安置內(nèi)固定系統(tǒng)，撐開復(fù)位，通過傷椎椎弓根予以傷椎椎體內(nèi)植骨。在植骨通道輔助下在小關(guān)節(jié)內(nèi)異體骨植骨。對(duì)照組：沿標(biāo)記處切開傷口長約10 cm，逐步暴露關(guān)節(jié)突，用椎板拉鉤拉開椎旁肌，顯露進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)開口、開路、測(cè)深，植入椎弓根螺釘，同理植入其他3枚椎弓根螺釘，安置內(nèi)固定系統(tǒng)，撐開復(fù)位，并給予橫突間異體骨植骨。生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 圍手術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后切口疼痛情況。

1.5.2 影像學(xué)指標(biāo) 測(cè)量兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的胸腰椎X線的后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率（直接測(cè)量治療前后側(cè)位X線片椎體壓縮部位高度A和B，同時(shí)測(cè)量相鄰上下椎體前緣高度A1和A2，椎體未壓縮前原始高度A=（Al+A2）/2，術(shù)前椎體壓縮率=（A-A）/A×100%，術(shù)后椎體壓縮率=（A-B）/A×100%。

1.5.3 臨床療效評(píng)價(jià) 完成末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛程度傳統(tǒng)后正中入路組明顯高于經(jīng)多裂肌間隙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年后的VAS、ODI評(píng)分相比

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后Cobb角、椎體壓縮率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、表3。

3 討論

傳統(tǒng)的開放后正中入路術(shù)中需術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌，遠(yuǎn)期可引發(fā)術(shù)后椎旁肌缺血壞死、椎旁肌廣泛性水腫、失神經(jīng)支配萎縮，導(dǎo)致腰椎術(shù)后綜合征，F(xiàn)BSS最主要的表現(xiàn)是腰背部疼痛、僵硬，伴有活動(dòng)受限。腰背部疼痛、腰背肌僵硬無力是胸腰椎骨折后路手術(shù)最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為FBSS發(fā)生的兩大原因?yàn)樽蹬约〉纳窠?jīng)源性改變和肌源性改變[4]。因此如何減少手術(shù)創(chuàng)傷一直是骨科醫(yī)生努力的方向。近年來有學(xué)者提出，經(jīng)多裂肌于最長肌間隙入路直接暴露，關(guān)節(jié)突于橫突，并進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)中不需要廣泛的剝離肌肉，從而保護(hù)了椎旁肌及其神經(jīng)支配，取得了良好的臨床療效[5]。Palmisani等[6]報(bào)道51例胸腰椎骨折的患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)治療，平均隨訪14.2個(gè)月，臨床及功能結(jié)果良好，患者術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少。倪文飛等[7]報(bào)道應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療36例A3型胸腰椎骨折，平均隨訪48.5個(gè)月，采用Prolo問卷評(píng)價(jià)臨床療效，19例優(yōu)，12例良好，5例一般，優(yōu)良率86. 1%。該組30例患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，與傳統(tǒng)開放組比較，顯示出卓越的優(yōu)越性，不僅達(dá)到了與開放組相同的影像學(xué)矯形療效，兩組在矢狀位后凸Cobb角、椎體壓縮率等畸形矯正方面無明顯差異，末次隨訪矯正度丟失情況亦無明顯差異，而且在術(shù)中出血量手術(shù)時(shí)間術(shù)后疼痛等經(jīng)多裂肌間隙組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。所以我們認(rèn)為，經(jīng)皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后功能好，矯形效果與開放組相當(dāng)。

該研究通過對(duì)兩組不同手術(shù)入路的進(jìn)行對(duì)比研究，術(shù)前兩組VAS疼痛評(píng)分及ODI評(píng)分無明顯差異，末次隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評(píng)分及ODI評(píng)分低于對(duì)照組。該研究考慮為傳統(tǒng)后正中入路首先切斷了多裂肌與椎板的連接，肌肉正常生理結(jié)構(gòu)被改變，術(shù)后多裂肌與骨性組織瘢痕愈合，降低了多裂肌的強(qiáng)度；另外術(shù)中對(duì)椎旁肌的牽拉，直接造成其損傷，肌肉發(fā)生變性壞死；由于多裂肌供血血管與支配神經(jīng)相伴而行，術(shù)中止血過程易損傷腰神經(jīng)后大支內(nèi)側(cè)支，而多裂肌支配神經(jīng)無交通支，導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期肌肉發(fā)生失神經(jīng)萎縮，表現(xiàn)為術(shù)后遠(yuǎn)期腰背部無力、僵硬。椎旁肌尤其是多裂肌術(shù)后遠(yuǎn)期肌肉強(qiáng)度下降，脊柱的穩(wěn)定性受到影響，對(duì)脊柱起到穩(wěn)定作用的其他組織，比如腰背肌、小關(guān)節(jié)亦受到影響，遠(yuǎn)期導(dǎo)致肌肉、小關(guān)節(jié)代償性增生肥大，而且腰背肌呈持續(xù)緊張狀態(tài)，導(dǎo)致腰肌勞損，表現(xiàn)為腰背部疼痛[8]。兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)的Cobb角及椎體壓縮率相比無明顯差別，說明實(shí)驗(yàn)組經(jīng)皮肌間隙入路與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，術(shù)后遠(yuǎn)期能夠維持椎體高度、脊柱力線。

綜上所述，皮多裂肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有相似的復(fù)位效果。經(jīng)皮肌間隙入路通過其多裂肌與最長肌自然間隙對(duì)胸腰椎骨折暴露植釘，避免破壞椎旁肌與椎板的連接，術(shù)中牽拉強(qiáng)度小，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配及血供，顯著降低了術(shù)后遠(yuǎn)期多裂肌的萎縮，并降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，改善了臨床療效，提高了患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-8-05）