李斌+劉光宇+王華林

摘要：目的 分析結(jié)腸癌所致急性腸梗阻的CT征像，并探討雙源CT在結(jié)腸癌性腸梗阻中的診斷價(jià)值。方法 收集33例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的結(jié)腸癌性腸梗阻的臨床資料，分析腫瘤侵犯范圍、部位、血供、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CT征像，并與病理結(jié)果相對(duì)照。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，腺癌26例，粘液腺癌7例，雙源CT在腫瘤術(shù)前診斷定位、定性準(zhǔn)確率分別為96.9%（32/33）、100%（33/33），CT-T、N、M分期準(zhǔn)確率分別為87.9%（29/33）、78.8%（26/33）、100%（33/33）。結(jié)論 雙源CT對(duì)結(jié)腸癌性腸梗阻的定位、定性以及術(shù)前分期明顯優(yōu)于其它檢查，是結(jié)腸癌性腸梗阻的首選檢查方法。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；腸梗阻；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

腸梗阻是臨床常見(jiàn)急腹癥，在老年患者中結(jié)腸癌是引起腸梗阻的主要原因之一，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。結(jié)腸癌性腸梗阻的主要治療方法仍是手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇依賴于術(shù)前準(zhǔn)確的腫瘤定位、定性及分期[1]。既往腹部立臥位X線檢查通常是首選檢查方法，但無(wú)法作出病因診斷。雙源CT時(shí)間及空間分辨率高，能在一次屏氣狀態(tài)下完成整個(gè)腹腔及盆腔的掃描，通過(guò)多種重建技術(shù)清晰顯示梗阻部位、腫瘤侵犯范圍、有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，為臨床治療方案和手術(shù)方式的選擇提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 33例患者均以急性腸梗阻入院，其中男性21例，女性12例，年齡41～79歲，平均年齡64.8歲，最長(zhǎng)發(fā)病時(shí)間3 d，主要癥狀為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣，11例患者有便血。術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)腸腺癌26例，粘液腺癌7例；腫瘤分布：升結(jié)腸10例，結(jié)腸肝曲2例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸13例。

1.2方法 CT機(jī)型為西門(mén)子雙源CT機(jī)（SIEMENS SOMATOM Definition），檢查前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，18例僅行入院前急診全腹部平掃檢查，15例入院后行全腹部平掃加增強(qiáng)多期掃描。掃描范圍從膈頂至盆底，采用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘帕醇（Iopamiro）370 mgI/ml，劑量1～1.5 ml/kg體重，速率4～5 ml/s，自動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面腹主動(dòng)脈上段，觸發(fā)閾值100 HU，重建層厚1 mm，層間距1 mm，采集動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期數(shù)據(jù)后傳至工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）獲得重建圖像。

1.3圖像分析 以右半結(jié)腸內(nèi)徑>6 cm，左半結(jié)腸內(nèi)徑>4 cm，小腸內(nèi)徑>2.5 cm為腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，在后處理工作站3D應(yīng)用程序中沿腸道走形觀察擴(kuò)張腸管與正常腸管間移行帶處腫瘤大小、侵犯范圍、強(qiáng)化方式、血供情況、淋巴結(jié)大小及數(shù)目、腹盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移。并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，見(jiàn)圖1、圖2。

2 結(jié)果

33例腸梗阻患者中14例表現(xiàn)為近端梗阻腸管與遠(yuǎn)端正常或塌陷腸管間移行帶腸壁不規(guī)則增厚、僵硬，腸腔狹窄，19例表現(xiàn)為移行帶菜花狀軟組織腫塊，15例強(qiáng)化病例中有4例不均勻強(qiáng)化。6例侵犯漿膜層，6例直接侵犯鄰近臟器，21例發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中有2例誤診，漏診5例。

術(shù)前CT診斷定位、定性準(zhǔn)確率分別為96.9%（32/33）、100%（33/33），1例患者因過(guò)于消瘦，組織對(duì)比度差，結(jié)腸冗長(zhǎng)等原因?qū)е露ㄎ徊粶?zhǔn)確。術(shù)前CT-T、N、M分期準(zhǔn)確率分別為87.9%（29/33）、78.8%（26/33）、100%（33/33），1例T3期低估為T(mén)1-2期，2例T4期低估為T(mén)3期，1例T3期高估為T(mén)4期；5例N1期估為N0期，2例N0期高估為N1期；CT發(fā)現(xiàn)5例肝轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例肝、肺同時(shí)轉(zhuǎn)移。

3 討論

結(jié)腸癌所致腸梗阻是一個(gè)慢性漸進(jìn)行過(guò)程，結(jié)腸癌早期癥狀隱匿，并發(fā)腸梗阻時(shí)通常已經(jīng)是中晚期，腫瘤一般較大，雙源CT定位、定性較為容易，通過(guò)MPR、MIP重建能直觀顯示梗阻移行帶處腫瘤大小、侵犯范圍、腸腔狹窄程度、與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。普通X線不能作出病因診斷，且仍有20%腸梗阻無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)[3]；結(jié)腸鏡雖然能做活檢獲得病理診斷，但無(wú)法評(píng)估腸壁及腸腔外情況，因結(jié)腸各段長(zhǎng)度差異定位也不準(zhǔn)確，腸腔過(guò)于狹窄或冗長(zhǎng)可能無(wú)法通過(guò)導(dǎo)致漏檢；腔內(nèi)超聲能準(zhǔn)確判斷結(jié)腸壁浸潤(rùn)深度，但腫瘤造成狹窄程度過(guò)重時(shí)探頭也無(wú)法通過(guò)。綜合各種檢查方法優(yōu)缺點(diǎn)，雙源CT在術(shù)前評(píng)估腫瘤的準(zhǔn)確性和信息完整性上具有明顯的優(yōu)越性。

對(duì)于結(jié)腸癌性腸梗阻，術(shù)前準(zhǔn)確分期有助于手術(shù)方式的選擇，改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。雙源CT對(duì)T3、T4期的評(píng)估準(zhǔn)確率高，表現(xiàn)為結(jié)腸漿膜層光滑性消失，周圍脂肪組織模糊不清，與鄰近臟器間脂肪間隙消失，但結(jié)腸癌并發(fā)腸壁缺血、水腫、局限性腹膜炎等時(shí)對(duì)結(jié)腸漿膜面及腫瘤周圍脂肪組織受侵情況判斷較困難，從而導(dǎo)致T3、T4期評(píng)估不準(zhǔn)確，薄層掃描[4]及增強(qiáng)掃描[5]則有助于提高判斷漿膜層是否受侵準(zhǔn)確率。雙源CT對(duì)軟組織辨識(shí)度較差，不能準(zhǔn)確分辨腫瘤侵及黏膜下層和固有肌層，即T1和T2期無(wú)法區(qū)分。綜合運(yùn)用MPR、MIP重建技術(shù)，結(jié)合薄層及增強(qiáng)掃描，多方位觀察能提高CT-T分期準(zhǔn)確率。

如何判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是CT-N分期的難點(diǎn)，目前通常以淋巴結(jié)直徑>8 mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但本組病例有7例以此為標(biāo)準(zhǔn)診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與最后病理結(jié)果不符，5例低估，2例高估，因此單純以淋巴結(jié)大小來(lái)判定是否為轉(zhuǎn)移并不準(zhǔn)確。除了淋巴結(jié)大小外，實(shí)際工作中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大與反應(yīng)性、炎性淋巴結(jié)腫大難以區(qū)分，這也是影響N分期準(zhǔn)確率的因素， Fukuya等[7]研究指出，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)密度高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，有學(xué)者也認(rèn)為綜合淋巴結(jié)大小、密度、強(qiáng)化方式能提高診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率[4，8]。淋巴結(jié)過(guò)小導(dǎo)致漏檢也能影響CT-N分期的準(zhǔn)確性，正確的重建方法能提高淋巴結(jié)檢出率，除了常規(guī)CT軸位、MPR以外，朱力平等[6]認(rèn)為MIP-MPR重建技術(shù)對(duì)中、小淋巴結(jié)的檢出率有明顯提高。因此，合理運(yùn)用重建方式，多指標(biāo)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在CT-N分期中尤為重要。

雙源CT平掃加增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確檢出肝臟、肺、腎上腺、骨及腦部等部位的轉(zhuǎn)移灶，目前已是篩查結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查方法，在評(píng)價(jià)結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)于結(jié)腸癌性腸梗阻，手術(shù)是首選治療方法，術(shù)前準(zhǔn)確分期有助于手術(shù)方式的正確選擇，雙源CT在結(jié)腸癌術(shù)前分期明顯優(yōu)于其它檢查，對(duì)于明確梗阻原因和部位、手術(shù)方式的選擇以及提高術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義，是結(jié)腸癌性腸梗阻的首選檢查方法。

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