堵曉倩

摘要：目的 研究早期的心理干預(yù)及護(hù)理在埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)后出現(xiàn)心理障礙患者中的作用。方法 回顧性分析23例埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)后出現(xiàn)心理障礙患者的護(hù)理和治療。結(jié)果 23例患者經(jīng)過積極護(hù)

心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD）嚴(yán)重危害人類的健康，流行病學(xué)統(tǒng)計[1]美國每年大約有30萬人發(fā)生SCD，占全部心血管死亡人數(shù)的50%以上，高于因肺癌、乳腺癌或艾滋病而死亡的人數(shù)，因此減少SCD對降低心血管病死亡率有重要意義。埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）作為預(yù)防SCD的重要措施，通過眾多臨床試驗(yàn)論證，如今已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但研究表明[3]，有高達(dá)50%的ICD植入術(shù)后患者會出現(xiàn)明顯的心理障礙，影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院收治的23例患者匯報如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～2014年1月入住我院并行ICD植入的患者，共93例，平均年齡（66.1±11.7）歲，平均住院天數(shù)（9.6±1.9）d，平均住院費(fèi)用（10.1±2.3）萬，基礎(chǔ)疾病以擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、冠心病、長QT間期綜合征等為主，所有患者NYHA心功能II-III級，既往均有持續(xù)性室性心動過速、多源性室性早搏、心室顫動或LVEF<35%病史。住院期間術(shù)后發(fā)生心理障礙的有23例，多見于術(shù)后2～5 d，占患者總數(shù)24.7%，其中女性19例，占82.6%，其平均年齡為（54.3±10.8）歲，平均住院天數(shù)（11.8±2.0）d，平均住院費(fèi)用（10.4±2.1）萬，但與總體比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2結(jié)果 23例患者中需要藥物干預(yù)的3例，占13.0%，其余20例通過細(xì)致的護(hù)理，充分的溝通、解釋等心理護(hù)理，患者癥狀均得到明顯的緩解，未予藥物治療。

2護(hù)理

2.1病情觀察 ICD植入患者的心理障礙以焦慮抑郁為主要表現(xiàn)，但診斷較為困難，因?yàn)榻箲]情緒非常普遍。而且目前ICD植入術(shù)后的心理障礙尚未有統(tǒng)一明確的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般沿用其他類型的焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。多由心理衛(wèi)生科?？漆t(yī)生會診，根據(jù)臨床表現(xiàn)，有時借助精神癥狀程度評定量表（SCL-90）進(jìn)行診斷[4]。其主要臨床表現(xiàn)為以下幾個方面[5]：①認(rèn)知方面：過多關(guān)注ICD工作狀態(tài)，一有不適癥狀就懷疑ICD發(fā)生故障。②心理情感方面：擔(dān)心害怕，緊張焦慮，煩躁激動；或情緒低落抑郁，嚴(yán)重者可有無用感和無望感。③行為方面：睡眠障礙比較突出，包括失眠、早醒、多夢；易受驚嚇，怕吵鬧，對聲音過敏；嚴(yán)重者對人和事情缺乏興趣。④智力方面：思維遲鈍，記憶力減退，注意力不能集中。⑤軀體癥狀：首先是心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，如胸悶不適，非心臟性胸痛，陣發(fā)性心悸，心跳加快；其他可伴有多系統(tǒng)癥狀，如頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發(fā)麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊、窒息感、喜歡嘆大氣、食欲減退、口干、便秘、易腹脹、體重減輕等。上述幾方面可以組合出現(xiàn)，沒有抑郁焦慮主訴，并不能除外心理障礙的存在。術(shù)后需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，做到細(xì)致的病情觀察及生命體征監(jiān)測，患者若有不適，需立即向主管醫(yī)生匯報，以便及時發(fā)現(xiàn)存在的心理障礙。

2.2病因分析 ICD植入患者基礎(chǔ)疾病均較重。本院23例術(shù)后發(fā)生心理障礙患者有13例為擴(kuò)張性心肌病，8例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2例為肥厚性心肌病，都先后多次住院，病程較長，多次急性心力衰竭，惡性心律失常如室性早搏、短陣室性心動過速甚至?xí)炟拾l(fā)作，有3例患者自訴曾有瀕死感，預(yù)后較差。ICD植入術(shù)前的宣傳教育雖然使其對疾病有更深的了解，但也加深了其對疾病的恐懼。其次，ICD植入給患者及其家庭帶來的一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，一個ICD的費(fèi)用均在7萬元以上，且使用年限一般在3～5年，甚至更短，電池耗竭后需要重新住院更換。再次，ICD是通過放電的形式來糾正惡性心律失常，減少猝死的風(fēng)險。電擊所產(chǎn)生的能量對人體的刺激是比較巨大的，部分患者因交感電風(fēng)暴反復(fù)電擊甚至?xí)a(chǎn)生恐懼情緒。有1例患者ICD放電后出現(xiàn)明顯的睡眠障礙、極易受驚嚇，經(jīng)過心理療法及藥物治療才得到緩解。

2.3心理護(hù)理 護(hù)理工作者首先需熟練的掌握ICD植入的相關(guān)知識及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)臨床表現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后與患者溝通交流，幫助理解ICD植入的意義及方法[6]：①耐心講解ICD植入的必要性，要實(shí)事求是，不要夸大，不然會誤導(dǎo)患者認(rèn)為ICD植入可以解決心臟病的所有問題。②了解患者對植入ICD的看法，據(jù)此講解有關(guān)手術(shù)情況，針對性消除患者的憂慮，指導(dǎo)患者放松情緒，可介紹同病室內(nèi)ICD植入患者的情況并與其進(jìn)行交流。③要告訴患者術(shù)中的一些不適感覺，怎樣配合及注意事項(xiàng)，一切操作過程均在透視下進(jìn)行，手術(shù)安全性高。④ICD植入后，要告知患者ICD質(zhì)量日益完善，發(fā)生障礙的概率極低。告知其放電時的相關(guān)情況及可能導(dǎo)致的不適，讓其有充分的思想準(zhǔn)備，鼓勵患者像正常人一樣工作和生活。

2.4藥物治療 目前抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥以苯二氮卓類（BDZ）藥物為主，如艾司唑侖（舒樂安定，1～2 mg，qN）、阿普唑侖（佳樂定，0.4～0.8 mg，qN）、地西泮（安定2.5～5 mg，qN）等。傳統(tǒng)抗抑郁藥物以三環(huán)類（TCA）為主，但對心臟可產(chǎn)生明顯的心律失常副作用，限制了其在心血管內(nèi)科的使用。新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）如帕羅西?。ㄙ悩诽?，10～20 mg，qd）、舍曲林（左洛復(fù)，50 mg，qd）及復(fù)合制劑黛力新（1片，BID）、米氮平（15 mg，qN）目前臨床應(yīng)用較多。護(hù)理工作者需了解、掌握藥物的作用原理、常規(guī)用法用量及相應(yīng)的副作用，在醫(yī)囑指導(dǎo)下用藥，發(fā)藥前核對藥物名稱、劑量，發(fā)藥時告知患者和家屬藥物的作用、用法及其副作用，患者服藥后觀察藥物療效及可能出現(xiàn)的副作用，并及時向醫(yī)生匯報。嚴(yán)重患者可轉(zhuǎn)至精神衛(wèi)生科病房進(jìn)一步治療。

2.5臨床療效評價 因SCL-90評分較為困難，主要參考森田療法的療效標(biāo)準(zhǔn)，分3級[7]：①治愈：癥狀徹底消除或僅輕微存在，對社會及家庭生活沒有妨礙；②好轉(zhuǎn)：癥狀存在，對社會或家庭生活造成輕度妨礙；③無效：癥狀依舊，對社會或家庭造成較大妨礙，或基本不能適應(yīng)生活。23例患者3例經(jīng)治療后判定為治愈，20例判定為好轉(zhuǎn)。

3討論

本院ICD植入術(shù)后患者出現(xiàn)心理障礙的發(fā)生率為24.7%，且以女性占大多數(shù)，平均年齡（54.3±10.8）歲，因此女性可能為ICD術(shù)后出現(xiàn)心理障礙的危險因素。其余相關(guān)的危險因素包括ICD是否放電及病程長短（以3年為分界點(diǎn)）[8]，但多見于出院后病人，本文中的患者因住院時間較短，電擊次數(shù)極少，尚未觀察到電擊對心理障礙的影響，需要進(jìn)一步的隨訪和觀察。ICD術(shù)后出現(xiàn)心理障礙會加重患者的負(fù)擔(dān)，造成各種軀體不適癥狀，增加其原有惡性心律失常的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，必須引起足夠的重視。因ICD治療的特殊性，更應(yīng)注視患者的心理護(hù)理，幫助其克服心理障礙，做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)教育，為安裝ICD的患者提供全面的身心護(hù)理，從而提高患者的生活質(zhì)量，也可避免社會對ICD的一些誤解，對推廣ICD治療會有所助益。

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編輯/丁一