顧奕

摘要：目的 探討處方點(diǎn)評(píng)在急診處方中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和效果。方法 采用回顧性調(diào)查，隨機(jī)抽取2015年1月～6月我院急診診處方1800張，按照國家衛(wèi)生部出臺(tái)的《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等關(guān)于處方點(diǎn)評(píng)規(guī)定的方法和要求，對(duì)抽取的急診處方進(jìn)行審查，分類，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 2015年我院急診點(diǎn)評(píng)處方共1800張，不合理處方231張；不合理用藥主要表現(xiàn)為用藥與臨床診斷不相符、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、有配伍禁忌、溶劑使用不當(dāng)?shù)?。結(jié)論 經(jīng)過處方點(diǎn)評(píng)，有針對(duì)性地解決了急診處方存在的問題，我院處方合理率有所提高，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作。

關(guān)鍵詞：急診處方；合理用藥；點(diǎn)評(píng)與分析

Abstract：Objective To investigate the application experience and effect of prescription review in Emergency department， in order to promote rational drug use and standard prescription.Methods These prescriptions were inspected， classified， commented and statistically analyzed， according to the methods and requirements of Prescription Management and Hospital Prescription Comment Management Instrumentation （Trial） introduced by the Ministry of Health.Results 1800 prescriptions were reviewed in 2015 in our hospital of which， 231（12.83%）were irrational， and the irrational use of drugs manifested as incompatibility between drug use and the clinical diagnosis in appropriate in usage & dosage or drug combination， incompatibility and improper use of solvents， etc.Conclusion Through prescription review and tackling the problems existing in emergency prescriptions， the rate of rational prescriptions has increased； however ， the prescription review work remains to be strengthened further.

Key words：Emergency prescription； Rational use of drugs； Review and analysis

合理用藥對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全至關(guān)重要，是醫(yī)院管理的重要方面。開展處方點(diǎn)評(píng)工作是促進(jìn)合理用藥的重要手段[1-2]。《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）第44條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)干預(yù)。上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱"我院"）藥劑科承擔(dān)我院處方點(diǎn)評(píng)工作，主要審查急診處方基本指標(biāo)是否合理，處方書寫是否規(guī)范，藥物聯(lián)用是否合適。本文對(duì)我院急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，以倡導(dǎo)合理用藥，規(guī)范臨床處方用藥。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2016年1月～6月的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（每月隨機(jī)抽取急診處方300張，共計(jì)1800張，麻醉藥品及精神藥品處方除外），進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2方法 以藥品說明書及衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]等權(quán)威資料為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不規(guī)范和用藥不適宜處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和綜合分析。

2 結(jié)果

2.1處方基本指標(biāo)點(diǎn)評(píng)結(jié)果 1800張?zhí)幏街?，人均用?.89種，抗菌藥使用百分率38.66%，注射劑使用百分率46.00%，基本藥物占處方用藥的百分率51.00%，通用名占處方用藥的百分率為100%，平均每張?zhí)幏浇痤~132.41元，合理處方百分率為87.17%，見表1。

2.2用藥不適宜處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 1800張?zhí)幏街?，用藥不適宜處方為231張，占所抽查處方的12.83%，見表2。

3 討論

3.1用藥合理處方分析 ①每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)本院每張?zhí)幏狡骄盟?.89種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏降陀?種藥品的要求?；颊咴谕粫r(shí)間內(nèi)使用的藥品數(shù)量越少，這不僅減少了藥物相互作用的可能性，還節(jié)約了急診有限的衛(wèi)生服務(wù)資源。②本院已使用電子處方系統(tǒng)，因此藥品通用名使用率為100%。③抽查的處方中注射劑的使用率占所抽查處方的44.28%，略高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評(píng)價(jià)指標(biāo)理想值（40%）。因?yàn)榧痹\患者多為病情緊急而入院就診，為更好更快的緩解病情，常常選擇輸液的方式，在今后的工作中，希望本院急診醫(yī)師在不影響患者病情的情況下，能做到盡量開具口服藥品.減少靜脈用藥，以此減輕患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④抽查的處方中抗菌藥物的使用率占所抽查處方的38.66%，低于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評(píng)價(jià)指標(biāo)理想值（40%），說明本院急診醫(yī)師能夠嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，合理使用抗菌藥物[5]。⑤基本藥物使用率以《國家基本用藥目錄》為標(biāo)準(zhǔn)，本院急診基本藥物使用率有51.00%。

3.2用藥不適宜處方點(diǎn)評(píng)

3.2.1抗菌藥物使用不當(dāng) 主要表現(xiàn)在無抗生素使用指證和用法用量不正確兩個(gè)方面。無抗生素使用指證表現(xiàn)：多張?zhí)幏脚R床診斷為上呼吸道感染、腹痛和嘔吐，均開具抗菌藥物如：頭孢替安注射液，頭孢呋辛注射液，克林霉素棕櫚酸酯分散片，左氧氟沙星注射液，頭孢克肟顆粒等。其中一張?zhí)幏皆\斷為有害農(nóng)藥中毒，中毒性休克，腎功能不全，予以頭孢他啶注射液。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《38號(hào)文件》[6]，使用上述藥缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。用法用量不正確表現(xiàn)：注射用頭孢替安，注射用頭孢呋辛鈉，阿莫西林克拉維酸鉀注射液，注射用克林霉素磷酸酯的用藥頻次均寫成qd靜滴。抗生素分為時(shí)間依賴性與濃度依賴性兩大類，頭孢菌素類抗菌藥物是β內(nèi)酰胺類抗生素，與阿莫西林克拉維酸鉀注射液、注射用克林霉素磷酸酯均屬于時(shí)間依賴性的抗菌藥，其給藥間隔時(shí)間取決于藥物半衰期和抗生素后效應(yīng)[7]，因此應(yīng)該1 d多次給藥。

3.2.2適應(yīng)癥不適宜 例如臨床診斷為足外傷，開具的藥品為苯溴馬隆片，苯溴馬隆片適應(yīng)癥為原發(fā)性高尿酸血癥，以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期；臨床診斷為腹痛，開具的藥物為草烏甲素片，草烏甲素片適應(yīng)癥為用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、肩周炎、四肢扭傷、挫傷等；診斷為嘔吐，開具單磷酸阿糖腺苷，注射用單磷酸阿糖腺苷適應(yīng)癥為抗病毒藥，可應(yīng)用于皰疹病毒口炎、皮炎、病毒性帶狀皰疹等；臨床診斷為軟組織損傷，開具的藥品是奧拉西坦膠囊和眩暈寧片，奧拉西坦膠囊和眩暈寧片為神經(jīng)系統(tǒng)用藥。

3.2.3用法用量不適宜 患者年齡在1～2歲，給予安乃近注射液的劑量均為2 ml。安乃近注射液的用法用量為深部肌肉注射，成人0.25～0.5 g/次；小兒一次按照體重給予5～10mg/kg。應(yīng)根據(jù)患者不同的年齡及體重?fù)Q算成相對(duì)應(yīng)的劑量?；颊吣挲g1歲，給予地衣芽孢桿菌膠囊1.0 g/次，2次/d，根據(jù)說明書上的用法用量，該藥口服：成人0.5 g/次，3次/d，兒童劑量減半，因此兒童服用0.25 g即可。

3.2.4重復(fù)給藥根據(jù)《上海醫(yī)保目錄（2010）》規(guī)定：功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。比如：同一張?zhí)幏缴匣钛鲱愃幬镩_具了接骨七厘片、復(fù)方傷痛膠囊、龍血竭片、云南白藥膠囊、愈傷靈膠囊等，超過兩種及兩種以上；還有在同一張?zhí)幏缴锨鍩峤舛绢愃幬镩_具新雪片、藍(lán)芩口服液、清熱解毒口服液（軟膠囊），板藍(lán)根沖劑，新癀片、腫節(jié)風(fēng)、清開靈顆粒兩種及兩種以上，這些都屬于重復(fù)給藥。

3.2.5配伍禁忌 甘露醇中加入地塞米松磷酸鈉注射液，甘露醇為高濃度高滲透壓液體，原則上不宜與任何藥液配伍在一起輸注。20%甘露醇為過飽和溶液，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物時(shí)，可能會(huì)因新的溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結(jié)晶，但這種情況并非一定出現(xiàn)。地塞米松磷酸鈉注射液劑量較大，在甘露醇中濃度較大時(shí)容易析出結(jié)晶，會(huì)對(duì)患者造成一定危險(xiǎn)，故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用[8]；茶堿注射液和注射用氫化可的松琥珀酸鈉同時(shí)加入0.9%氯化鈉注射液中靜滴，氫化可的松琥珀酸鈉呈酸性，與呈弱堿性的氨茶堿存在配伍禁忌，且氫化可的松琥珀酸鈉與氨茶堿合用，可能會(huì)降低氨茶堿的肝臟清除率，而使氨茶堿的血藥濃度升高；咪替丁聯(lián)合氨基糖苷類抗生素或克林霉素，西咪替丁、氨基糖苷類抗生素、克林霉素均能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結(jié)合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)肌肉神經(jīng)阻斷作用加強(qiáng)，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用時(shí)一定要注意，一旦發(fā)生呼吸抑制情況，應(yīng)立即注射氯化鈣以對(duì)抗[9]。

3.2.6溶媒使用不當(dāng) 生麥注射液、紅花注射液、丹參注射液、苦黃注射液等中藥注射劑選用0.9%氯化鈉作溶媒。中藥制劑多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，在臨床運(yùn)用中，應(yīng)加強(qiáng)防范意識(shí)，做到詳細(xì)詢問過敏史，對(duì)高敏體質(zhì)者用藥前做藥物過敏試驗(yàn)，同時(shí)注意藥物質(zhì)量，如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色等現(xiàn)象時(shí)不得使用，并且盡量避免多藥混合同用，做到密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行有效治療，防止不良反應(yīng)的發(fā)生和加重。中成藥注射劑除說明書中規(guī)定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒以及糖尿病患者除外，一般而言應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適[10]。

3.2.7聯(lián)合用藥不適宜 鹽酸左氧氟沙星分散片與地衣芽孢桿菌活菌膠囊聯(lián)用。微生態(tài)制劑雙歧桿菌三聯(lián)（培菲康、金雙歧）、地衣芽孢桿菌（整腸生）等，主要用于腸道菌群失調(diào)引起的腸功能紊亂，如急慢性腹瀉、腹脹、消化不良等癥，與抗菌藥物合用時(shí)，兩者之間一定要間隔2 h左右，以免抗菌藥減弱和殺滅微生態(tài)制劑中的活菌而降低療效；對(duì)乙酰氨基酚緩釋片和酚麻美敏片聯(lián)用，酚麻美敏片的成分為：對(duì)乙酰氨基酚，鹽酸偽麻黃堿，氫溴酸右美沙芬，馬來酸氯苯那敏。因酚麻美敏片中含有對(duì)乙酰氨基酚，屬于重復(fù)用藥。非甾體抗炎藥的治療原則是最小劑量、最短療程[11]?；颊吆喜⒍鄠€(gè)疾病合并使用多個(gè)藥物，且因?yàn)椴皇峭粋€(gè)醫(yī)師開具，有可能出現(xiàn)重復(fù)用藥、相互作用等用藥問題。作為藥師，當(dāng)患者手持兩個(gè)及以上科室的處方前來取藥時(shí)，需特別注意審方和用藥交代。如果有明顯的重復(fù)用藥或者開具相同的藥品，需向患者指明并建議患者再次與就診醫(yī)生確定處方。

4 結(jié)論

通過處方點(diǎn)評(píng)的方式，有利于提高醫(yī)師的醫(yī)療水平，促進(jìn)合理用藥，同時(shí)也提高藥師的水平[13]。我院急診藥房處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的建立，對(duì)處方書寫不規(guī)范，用藥不合理等情況進(jìn)行匯總和分析評(píng)價(jià)，可以保證患者用藥安全并減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)于延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生以及節(jié)約醫(yī)藥資源有重要意義，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展也起到了推動(dòng)作用[14-15]。

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編輯/蔡睿琳