萬(wàn)緒波+蔣薇+黃洋峰

摘要：目的 探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不同部位中心靜脈置管的操作應(yīng)用選擇。方法 將180名嚴(yán)重創(chuàng)傷患者按穿刺部位不同隨機(jī)分為三組，A組60例，鎖骨下靜脈置管組，B組60例，頸內(nèi)靜脈置管組，C組60例，股靜脈置管組。結(jié)果 A組與B組及C組比較完成時(shí)間、穿刺失敗率、堵管發(fā)生率、氣胸發(fā)生率、心率失常發(fā)生率，B組及C組明顯減少及降低，B組與C組比較以上指標(biāo)，C組明顯減少及降低。三種方法的感染率，A組及B組與C組比較，A組及B組明 顯降低，A組與B組比較，A組明顯降低。結(jié)論 三個(gè)穿刺部位均各有優(yōu)劣，選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況充分考慮，無(wú)論那個(gè)部位中心靜脈穿刺， 操作中應(yīng)該注意嚴(yán)格無(wú)菌， 掌握各穿刺部位靜脈的走行及周圍組織位置的解剖關(guān)系。

關(guān)鍵詞：嚴(yán)重創(chuàng)傷；中心靜脈置管；穿刺部位

Abstract：Objective To investigate the operation application options for severe trauma patients in different parts of central venous catheter. Methods 180 patients with severe trauma at the puncture site were randomly divided into three groups， A group of 60 patients， subclavian vein catheter group， B group 60 cases， the jugular vein catheter group， C group 60 cases， femoral vein catheter group. Results Group A Group B and Group C completed the time， puncture failure rate， plugging the incidence， the incidence of pneumothorax， cardiac arrhythmia incidence of group B and group C decreased significantly and reduce the B and C groups above indicators， group C is significantly reduced and reduced. Three methods of infection rate in group A and group B compared with group C， group A and group B was significantly lower in group A compared with group B， group A was significantly reduced. Conclusion Three puncture site each has its own pros and cons， give full consideration to choose should be based on the individual patient， whichever parts of central venous puncture， operation should be noted that strict aseptic master the course and the surrounding tissue location of the puncture site of venous anatomy relationship.

Key words：Severe trauma； Central venous catheterization； Puncture site

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急，迅速建立可靠的靜脈通路是急救處置的關(guān)鍵措施，尤其是失血性休克的患者，需迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要器官的血液灌注。中心靜脈置管是危重患者救治的常用技術(shù)，通常經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置留在深靜脈（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），目前已廣泛應(yīng)用于臨床。2010年2月～2013年2月我科對(duì)180例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用三種不同途徑經(jīng)皮深靜脈穿刺置管， 現(xiàn)將其臨床應(yīng)用分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組180例，男75例，女45例；年齡年齡18～65（38.6±16.3）歲；病種包括重型顱腦損傷，血?dú)庑兀纹⑵屏?，全身多處骨折等多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷。將患者按穿刺部位不同隨機(jī)分為三組，A組60例，鎖骨下靜脈置管組，B組60例，頸內(nèi)靜脈置管組，C組60例，股靜脈置管組。3組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2材料與方法

1.2.1材料 ARROW雙腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，抗凝生理鹽水，2%利多卡因注射液，碘伏消毒液。

1.2.2方法 置管前向患者及家屬講解置管的目的、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥， 簽署深靜脈置管同意書。然后常規(guī)消毒皮膚后行深靜脈置管。①鎖骨下靜脈穿刺置管：去枕平臥，肩下墊枕充分顯露頸肩部，頭頸稍微向穿刺側(cè)靠攏并稍轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)。穿刺點(diǎn)定位，普通或消瘦體型，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下方1.0 cm，偏外側(cè)0.5 cm處；矮胖的體型，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下方2.0 cm，偏外側(cè)1.0 cm處。取2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，右手用穿刺套針抽取抗凝生理鹽水3～4ml，于穿刺點(diǎn)進(jìn)針。左手拇指下壓針尖，食指輕按穿刺側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨的夾角上緣處，沿著兩點(diǎn)成一直線的方向進(jìn)針，同時(shí)必須緊貼鎖骨下行針。注射針進(jìn)入皮膚后保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針3～4 cm 左右即可見(jiàn)有通暢暗紅色靜脈回血即可， 成功后固定好針頭后可按上述方法置入靜脈導(dǎo)管及固定導(dǎo)管。②頸內(nèi)靜脈穿刺置管：患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺位對(duì)側(cè)，將穿刺側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭夾角之頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪布后， 穿刺點(diǎn)用2%利多卡因局麻，左手食指及中指觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，防止誤傷， 右手用穿刺套針抽取抗凝生理鹽水3～4 ml，于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向穿刺側(cè)乳頭方向， 針軸與皮膚呈 30°～45°夾角。注射針進(jìn)入皮膚后保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針3～4 cm 左右即可見(jiàn)有通暢暗紅色靜脈回血， 如有時(shí)穿刺過(guò)深仍未見(jiàn)回血，可邊退邊回抽有回血即可，成功后固定好針頭，回抽并試推通暢后將引導(dǎo)鋼絲經(jīng)注射器尾部小孔送入靜脈20～25 cm，退出穿刺針，用擴(kuò)張器經(jīng)引導(dǎo)鋼絲行皮下隧道擴(kuò)大后，退出擴(kuò)張器，順引導(dǎo)鋼絲將導(dǎo)管送入15～18 cm ，拔除引導(dǎo)鋼絲，回抽血液通暢后，末端接肝素帽并擰緊，接輸液器或測(cè)壓裝置，固定導(dǎo)管，一次性薄黏膜封閉。③股靜脈穿刺置管：患者仰臥位， 穿刺側(cè)下肢呈外展外旋位置，穿刺點(diǎn)在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè) 0.5～1 cm處，腹股溝韌帶下 2 cm 處。常規(guī)備皮后，腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪布，穿刺點(diǎn)用2% 利多卡因局麻，左手食指及中指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)， 右手用穿刺套針抽取抗凝生理鹽水3～4ml，于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖方向指頭部，針軸與皮膚呈30°～45°夾角并與股動(dòng)脈走行平行。注射針進(jìn)入皮膚后保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針有通暢暗紅色靜脈回血即可， 成功后固定好針頭后可按上述方法置入靜脈導(dǎo)管及固定導(dǎo)管。上述三種方法穿刺時(shí)，如一側(cè)穿刺不成功或誤穿動(dòng)脈，不可在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，拔出穿刺針后應(yīng)局部加壓按壓10～15 min，以免發(fā)生血腫[1]。

1.3置管指征 ①嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)合傷、危重癥需緊急手術(shù)者；② 失血性休克者；③需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者；④需要緊急建立靜脈通道而外周靜脈建立困難者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組 180例，穿刺成功 166例，成功率92.2% ，失敗14例，其中鎖骨下靜脈穿刺失敗6 例，頸內(nèi)靜脈穿刺失敗5 例，股靜脈穿刺失敗3例，失敗者均已建立外周靜脈通道，故放棄穿刺。三種不同途徑經(jīng)皮深靜脈穿刺置管應(yīng)用情況分析，A組與B組及C組比較完成時(shí)間、穿刺失敗率、堵管發(fā)生率、氣胸發(fā)生率、心率失常發(fā)生率，B組及C組明顯減少及降低，B組與C組比較以上指標(biāo)，C組明顯減少及降低。三種方法的感染率，A組及B組與C組比較，A組及B組明顯降低，A組與B組比較，A組明顯降低。以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

中心靜脈穿刺置管技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，特別是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，對(duì)短時(shí)間內(nèi)大量失血導(dǎo)致的嚴(yán)重患者的搶救必須"爭(zhēng)分奪秒"[2]，但休克患者往往外周靜脈萎陷，快速的建立有效安全可靠的靜脈通路顯得十分重要。由于患者的血管條件各異，選擇穿刺的部位不盡相同。頸內(nèi)靜脈穿刺是目前采用最多的中心靜脈通路之一，頸內(nèi)靜脈穿刺感染率低，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓準(zhǔn)確，但有引起氣胸及心率失常等并發(fā)癥，患者如頸椎損傷、頸部外傷需手術(shù)、甲狀腺腫大、配合度差等，不宜選用頸內(nèi)靜脈穿刺。鎖骨下靜脈解剖部位比較復(fù)雜，但變異小， 靜脈表淺， 充盈度較好， 易暴露鎖骨下靜脈，但穿刺也可引起氣胸及心律失常等并發(fā)癥，患者如鎖骨骨折、胸部創(chuàng)傷、配合度差等，不宜選用鎖骨下靜脈穿刺。股靜脈血管粗， 位置固定，穿刺易成功，在其他部位穿刺失敗或不宜選用時(shí)可采用。股靜脈穿刺點(diǎn)為腹股溝下方，周圍除伴行的股動(dòng)脈外，無(wú)重要功能器官[3]，穿刺風(fēng)險(xiǎn)低，但距離上腔靜脈較遠(yuǎn)，不能有效進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，患者如有骨盆骨折、穿刺側(cè)下肢開(kāi)放性骨折，不宜選用股靜脈穿刺。

從本組案例中可以看出頸內(nèi)靜脈穿刺與鎖骨下置管穿刺時(shí)間較股靜脈長(zhǎng)，失敗率高，易發(fā)生堵管、氣胸及心率失常，但感染率較低，股靜脈穿刺時(shí)間短，失敗率低，不會(huì)發(fā)生氣胸及心率失常，由于股靜脈靠近腹股溝，易被尿、便污染，所以感染率偏高，但在危急重患者中搶救生命放在第一位，為贏得搶救時(shí)間有重要意義。

總之，三個(gè)穿刺部位均各有優(yōu)劣，選擇時(shí)應(yīng)充分考慮患者的受傷性質(zhì)及部位，需手術(shù)者還應(yīng)考慮手術(shù)部位，以及操作者的熟練程度。對(duì)意識(shí)不清躁動(dòng)且不適宜鎮(zhèn)靜及配合度差者一般不考慮頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺。無(wú)論那個(gè)部位中心靜脈穿刺， 均應(yīng)掌握各穿刺部位靜脈的走行及周圍組織位置的解剖關(guān)系，操作中應(yīng)該注意嚴(yán)格無(wú)菌。

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編輯/丁一