龍思宇+劉憲麗+陳鳳

摘要：目的 探討延續(xù)護理對長期血液透析患者自體動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 回顧性分析2014年3月～2016年3月某三甲醫(yī)院院首次行自體動靜脈內瘺術患者，將2014年3月～2015年3月我科還未行延續(xù)護理的患者分為對照組，2015年3月～2016年3月我科開始行延續(xù)護理的患者為觀察組，比較兩組患者動靜脈內瘺狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤發(fā)生率。結果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01）。觀察組患者接收干預多于對照組。結論 延續(xù)護理可以降低自體動靜脈內瘺狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤的發(fā)生率，值得臨床推廣。

關鍵詞：延續(xù)護理；自體動靜脈內瘺；并發(fā)癥

Abstract：Objective To explore the impact of continuing nursing on complication incidence Of arteriovenous fisfula patients. Methods A retrospective study on first time arteriovenous patients in March 2014 to March 2016.The control group don not accept continuing nursing care in March 2014 to March 2015.The observation group continue to accept continuing nursing care after discharge in March 2015 to March 2016. The incidence of the complications such as stricture， thrombosis，infection， pseudoaneurysm of two groups were compared. Results The complication rates of patients in observation group is obviously lower than that in control group （P<0.01）. The observation group accept more intervening measures than control group .Conclusion Continuing nursing care can reduce the incidence of complications ，such as stricture， thrombosis， infection， pseudoaneurysm in fistula and deserve the clinical expansion.

Key words：Transitional nursing ； Arteriovenous fistulas； Complications

隨著慢性腎臟病發(fā)病的增加，世界范圍內需要行腎臟替代治療的患者也急劇增加。我國流行病學研究顯示2012年中國成人CKD的患病率為10.8%， 約有1.195億人患病[1]，腎臟替代治療患者人數(shù)以每年11%以上的速度遞增。據(jù)不完全統(tǒng)計，截止到2014年底，我國血液透析人數(shù)達到30萬人，其中，75%的患者選擇血液透析做為腎臟替代療法。

血液透析血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是透析通路的首選。隨著透析時間的延長，透析透析通路會出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。AVF的主要并發(fā)癥包括狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤、瘤樣擴張、竊血綜合征等，其中前四種為較常見的并發(fā)癥。在美國因透析通路相關并發(fā)癥入院的患者占維持性血液透析患者入院數(shù)量的20%，給患者的家庭和醫(yī)療保險帶來沉重的經(jīng)濟負擔，減少AVF的并發(fā)癥，維持AVF的長期通暢有重要意義。AVF的長期通暢依賴于患者的自我防護、透析醫(yī)生的規(guī)范使用和通路醫(yī)生的及時干預，其中自我防護在減少AVF并發(fā)癥，延長AVF的使用壽命當中有重要意義。延續(xù)護理是近年來提倡的一種人性化服務模式，是將護理工作從醫(yī)院延續(xù)到家庭，進一步完善了整體護理的內涵，避免了患者從醫(yī)院護理到院外自我護理的脫節(jié)， 及時補充出院后護理支持不足。我科自2015年3月開始對212例首次建立AVF的患者采用延續(xù)護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察組選取2015年3月～2016年3月我科開始行延續(xù)護理的自體動靜脈內瘺患者212例。對照組選取2014年3月～2015年3月我科未開展延續(xù)護理時的145例行動靜脈內瘺患者。納入標準：①首次行自體動靜脈內瘺患者；②年齡>18歲；③認知功能正常，可清楚表達個人意愿，配合工作者。排除標準：①昏迷、 意識障礙患者；②有精神病史，合并癌癥及其他器官轉移患者；③不愿參與延續(xù)護理患者。淘汰標準：研究過程中失訪或者死亡。見表1。

1.2方法

1.2.1出院指導 患者內瘺建立后即指導患者開始功能鍛煉，促進內瘺成熟?；颊叱鲈呵皩I(yè)護師評估患者目前動靜脈內瘺情況，告知患者內瘺自我護理、檢測的方法和要點，發(fā)放動靜脈內瘺功能監(jiān)測表。監(jiān)測表縱向為日期，橫向為患者自我監(jiān)測內瘺情況，包括自我監(jiān)測時內瘺的震顫、雜音，每次透析時的靜脈壓、流量、穿刺方法、壓迫止血時間。教會患者及家屬記錄方法。

1.2.2延續(xù)護理

1.2.2.1成立干預小組：由經(jīng)過專業(yè)培訓的主治醫(yī)師3名、主管護師1名、護師3名組成。為每一位患者建立延續(xù)護理記錄檔案，內容包括患者出院時內瘺情況、透析醫(yī)院、開瘺時間、穿刺方法、并發(fā)癥發(fā)生情況和時間、干預措施及時間等。

1.2.2.2延續(xù)護理措施：出院后第1、2 w以及1、2 、6、9、12個月電話跟蹤隨訪，完善延續(xù)護理檔案，指導患者進行內瘺的自我護理，督促出現(xiàn)相關并發(fā)癥的患者及時進行干預，解答患者透析通路相關的疑問。第1、2 w、第1、2個月隨訪內容為督促患者堅持功能鍛煉，促進內瘺成熟，指導患者正確開瘺。后期隨訪包括內瘺肢避免受壓、測血壓、提重物，遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物，隨時監(jiān)測動靜脈內瘺震顫、雜音情況等注意事項；在患者連續(xù)3次透析時流量降低、靜脈壓升高、觸摸震顫減弱或消失、聽診雜音減弱或消失時立刻就醫(yī)。建立微信平臺，延續(xù)護理小組將相關自我護理、檢測注意事項如飲食、血壓、出入量的控制等相關知識分享。每個月安排1名主治醫(yī)師和1名專科護師對患者存在的問題進行解答并指導?；颊咭部呻S時留言，小組人員看到后及時反饋和解決。

2 結果

截止2016年3月，完成第1 w隨訪的200例、第2 w隨訪的195、第1個月隨訪的183例、完成第2個月隨訪143 、完成第6個月隨訪的93例、完成第9個月隨訪的45例、完成第12個月隨訪的患者48例。發(fā)生狹窄（小于正常管徑的50%）7例、血栓8例、感染0例，假性動脈瘤1例。2014年3月到2015年3月，狹窄（小于正常管徑的50%）8例、血栓10例、感染1例、假性動脈瘤1例。對照組3位患者在延續(xù)護理中發(fā)現(xiàn)內瘺狹窄，進行了外科干預，避免了內瘺血栓形成。采用χ2檢驗，P<0.01，具有統(tǒng)計學意義。其中，觀察組具體見表2。

3 討論

3.1動靜脈內瘺延續(xù)護理的必要性 隨著血液凈化的普及，越來越多的醫(yī)院開始開展血液凈化，但是由于醫(yī)療資源的分布不均，透析通路的建立和維護水品參差不齊。透析患者多數(shù)為高齡，其內瘺的保護意識和遵醫(yī)行為通常較差。血液透析通路是維持性血液透析患者的生命線，內瘺急性失功能輕者需要建立臨時血液透析通路，重者可發(fā)生高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭等危機患者生命。專業(yè)的醫(yī)護人員及時給予關懷和指導，督促出現(xiàn)內瘺的患者及時就醫(yī)是維持內瘺長期通暢的前提。鐘冬秀等[2]對516例住院患者調查顯示，82.7%的患者認為出院后仍需要醫(yī)務人員的護理服務。

國外相關研究顯示：在各種隨訪形式中，護理主導型的可接受度僅次于傳統(tǒng)的住院檢查治療模式，位列第2，并對患者的情緒和心理產(chǎn)生影響最大[3]。通過延續(xù)護理，患者接受了大量與疾病相關的知識，并使其認識到自己在疾病康復過程中的重要作用[4]。延續(xù)護理為維持性血液透析患者在不同的健康照顧場所提供了疾病知識、用藥指導、內瘺的自我管理等相關知識，讓其真正參與到疾病的自我管理中。通過電話隨訪增強患者對動靜脈內瘺的認識和自我護理的技能，可影響其對健康的態(tài)度和行為，積極參與到自我護理活動中，改善自我護理行為和提高自我護理能力，從而使患者更容易控制自己的日常生活，保護好動靜脈內瘺。

3.2延續(xù)護理可以降低動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率 研究表明，對CKD患者進行延續(xù)護理干預能夠產(chǎn)生良好的影響，取得較好的效果[5-7]。通過對維持性血液透析患者提供為期1年的延續(xù)護理，與2014年～2015年AVF患者的同期比較，動靜脈內瘺狹窄、栓塞、感染、假性動脈瘤的發(fā)生率均降低。其中，因為及時發(fā)現(xiàn)了3例內瘺狹窄，及時給予了外科干預，避免了內瘺急性血栓形成。

3.3本研究的局限性 狹窄和繼發(fā)于狹窄的血栓形成是動靜脈內瘺常見的并發(fā)癥，隨著內瘺使用時間的延長，其發(fā)生的概率也逐漸增加。我科自2014年3月開始對建立內瘺的患者開展延續(xù)護理，本研究實驗組隨訪時間只有1年，延續(xù)護理對自體動靜脈內瘺長期并發(fā)癥和通暢率的影響在本實驗中無法反映。多為本疾病知識及動靜脈內瘺知識、血壓監(jiān)控，效果評價為動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率和依從性。缺乏對患者心理情緒及社會支持的探討。研究顯示，大約80%CKD血液透析患者會有抑郁和疲乏癥狀[8-9]，而抑郁和疲乏最終會影響患者的生命質量，干擾干預進展。因此，建議在今后的研究中關注患者的心理情緒及社會支持等，并對其進行有效的結果評價。

延續(xù)護理可以持續(xù)了解患者內瘺的功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)內瘺潛在的隱患，督促患者對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行及時干預。

參考文獻：

[1]Zhang L，WangF，WangL，eI a1.Prevalenceofchronickidney diseasein China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]鐘冬秀，毛君曉，蘭艷莉，等.設立"出院患者護理服務站"社會需求的調查研究[J].中國實用護理雜志，2007，23（1）：7-8.

[3]Karen Cox. Prefernces for followup after treatment for lung cancer[J]. Cancer Nurs，2006，9（3）：176-187

[4]王惠琴，張鳳英，金靜芬，等.持續(xù)性腹膜透析患者的延續(xù)護理[J].中國護理管理，2012，12（9）：15-17.

[5]J Wong FK，Chow SK，Chan TM.Evaluation of a nurse-led disease

management programme for chronic kidney disease：a randomized controlledtrial[J].Int J Nurs Stud，2010，47（3）：268-278.

[6]ChowSK，WongFK.Health-related quality oflifeinpatients undergoing peritoneal dialysis：effects of a nulse-led case management programme[J].J Adv Nurs，2010，66（8）：1780-1792.

[7]J Wong FK，Chau J，So C，et a1.Cost·effectiveness of a health-social partnership transitional program for post-discharge medical patients[J].BMC Health Serv Res，2012，12（479）：2-8.

[8]張海林，路潛，文翠菊，等.血液透析患者疲乏狀況及其心理社會影響因素分析[J].中國護理管理，2011，1l（7）：69-71.

[9]張璐，李貞，羅紅梅，等.維持性血液透析患者抑郁狀況及其與體力活動的相關性[J].解放軍護理雜志，2013，30（20）：17-20.

編輯/周蕓霏