鄧云

【摘要】 目的：探討連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床療效。方法：選取2014年1月-2016年1月于筆者所在醫(yī)院就診的膿毒血癥急性腎損傷患者86例，按入院編號(hào)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各43例，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，觀察組行CRRT治療，比對(duì)療效。結(jié)果：治療后兩組舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）均較治療前好轉(zhuǎn)，治療后觀察組DBP、SBP、MAP及血氧飽和度（SpO2）均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者尿量均明顯增多，觀察組患者尿量增多程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組與對(duì)照組相比，除血紅蛋白（Hb）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清肌酐（Scr）、中性粒細(xì)胞（N）、尿素氮（BUN）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組腎功能恢復(fù)比例及死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膿毒血癥急性腎損傷患者救治時(shí)采用CRRT可有效改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)潴留代謝廢物及炎癥因子，控制血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提升存活率，療效確切，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 CRRT； 膿毒血癥； 急性腎損傷； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0046-03

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者常見死亡因素之一，指因感染灶感染致患者現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床多伴急性腎損傷、休克及多器官功能障礙、衰竭等并發(fā)癥，而急性腎損傷在其眾多并發(fā)癥中死亡率最高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響生存質(zhì)量。本文選取2014年1月-2016年1月于筆者所在醫(yī)院就診的膿毒血癥急性腎損傷患者86例為研究對(duì)象，探討連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床療效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月于筆者所在醫(yī)院就診的膿毒血癥急性腎損傷患者86例為研究對(duì)象，疾病類型：重癥肺炎31例，重癥腹膜炎24例，重度手術(shù)創(chuàng)口感染30例，重癥腦膜炎1例；腎損傷級(jí)別：輕度38例，中度32例，重度16例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各43例。觀察組：男27例，女

16例，年齡23～78歲，平均（56.1±2.3）歲，病程2.1～32 h，平均（8.2±0.9）h；對(duì)照組：男25例，女18例，年齡25～80歲，平均（55.7±2.1）歲，病程2.4～31 h，平均（8.4±0.8）h。兩組患者性別、年齡、疾病類型及腎損傷級(jí)別等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡>18周歲；（3）急性腎損傷符合2005年AKIN制定的共識(shí)；（4）簽訂知情同意書；（5）檢查結(jié)果及隨訪記錄完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫功能缺陷者；（2）嚴(yán)重精神類疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組：行常規(guī)藥物治療。即胃腸、呼吸、肝腎等機(jī)體功能支持及保護(hù)治療，改善微循環(huán)，防止靜脈血栓，合理營養(yǎng)支持，升壓、抗感染，必要可行胰島素皮下注射（2～4 U/次，3次/d）。

觀察組：行CRRT治療。于治療前準(zhǔn)備Product Name連續(xù)性血液凈化濾器（Type PRISMA，電壓220/240 V，頻率50/60 Hz，電流2.5 A）及配套管路、血液濾過器等配套器材。后根據(jù)患者疾病程度及臨床表現(xiàn)選擇合理靜脈置管位置（股靜脈置管：29例，頸內(nèi)靜脈：14例），采用連續(xù)性靜脈血液濾過模式行血液凈化，連續(xù)超濾>2 d，間隔1～1.5 d。置換液（生理鹽水3000 ml，滅菌水500 ml，5% Glu 500 ml，5%碳酸氫鈉250 ml，10% KCl 15 ml，25% MgSO4 3.2 ml）前后稀釋輸注，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整鈣劑的補(bǔ)充速度及置換液中KCl量，結(jié)合患者病情選擇合理腎替代時(shí)間，若患者機(jī)體現(xiàn)高分解代謝則行24 h不間斷替代，治療期間密切監(jiān)測血壓、血氧飽和度及血中電解質(zhì)等。

1.4 觀察指標(biāo)

體征指標(biāo)：血壓（收縮壓：SBP，舒張壓：DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、尿量、血氧飽和度（SpO2）。

血液指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清肌酐（Scr）、中性粒細(xì)胞（N）、尿素氮（BUN）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床體征指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組DBP、SBP及MAP均較治療前好轉(zhuǎn)，治療后觀察組DBP、SBP、MAP及SpO2均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者尿量均明顯增多，觀察組患者尿量增多程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血液指標(biāo)對(duì)比

治療后觀察組與對(duì)照組相比，除血紅蛋白（Hb）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清肌酐（Scr）、中性粒細(xì)胞（N）、尿素氮（BUN）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組28 d存活率對(duì)比endprint

治療后，觀察組患者腎功能恢復(fù)12例（27.9%），對(duì)照組

3例（7.0%）；觀察組死亡3例（7.0%），對(duì)照組死亡14例（32.6%）；觀察組腎功能恢復(fù)比例及死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膿毒血癥是指因感染或高度可疑感染灶所引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，以炎癥過度活躍反應(yīng)及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不適應(yīng)激活為病發(fā)期主要特征，發(fā)展期可現(xiàn)感染性休克及多器官功能衰竭[1]。據(jù)美國疾病防控與預(yù)防中心（CDC）調(diào)查研究表明，歐洲每年因膿毒血癥死亡的人數(shù)可達(dá)13.5萬人，高于肺癌或急性心肌梗死等死亡人數(shù)，死亡率極高且呈逐漸增長趨勢(shì)，其增長原因具有復(fù)雜性及多樣性，主要包含人口老齡化、耐藥性致病菌增加、免疫系統(tǒng)低下等因素[2-3]。目前，國內(nèi)外眾多醫(yī)療專家雖已針對(duì)膿毒血癥發(fā)病機(jī)制及病理等研發(fā)出較強(qiáng)的抗感染藥物，但對(duì)于ICU而言，嚴(yán)重膿毒血癥致死率仍非常高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。

急性腎損傷是膿毒血癥患者因并發(fā)癥死亡的主要因素之一，目前臨床尚未對(duì)其發(fā)病機(jī)制及病理資料實(shí)現(xiàn)完善地探究及認(rèn)知，但就目前研究結(jié)果可知其病發(fā)多與血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激激素改變、炎癥介質(zhì)影響及細(xì)胞凋亡等因素相關(guān)[5]。膿毒血癥患者于病發(fā)期對(duì)血管收縮物質(zhì)正常反應(yīng)或反應(yīng)增加，導(dǎo)致腎血流量降低，同時(shí)在體內(nèi)毒素影響下，血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等均現(xiàn)復(fù)雜性免疫反應(yīng)，故釋放大量內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腎臟受損[6]。

現(xiàn)階段，國內(nèi)外常用的膿毒血癥急性腎損傷治療方案包括抗生素治療、液體治療及機(jī)械通氣等?？股刂委煻嘤糜趪?yán)重膿毒血癥及膿毒性休克期急性腎損傷，且需于1 h內(nèi)及時(shí)行靜脈注射，液體療法則多用于膿毒血癥所致的機(jī)體循環(huán)血容量不足癥狀[7]。但目前臨床較為提倡的治療方案則多將以上治療方案綜合應(yīng)用，從而有效提升治療有效率，改善臨床癥狀及血液生化指標(biāo)，提升患者生存率[8]。

CRRT始用于20世紀(jì)末期，最初主要用于重癥腎衰治療，但隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于膿毒血癥受到人們的廣泛關(guān)注。一般而言，膿毒血癥患者于病發(fā)期機(jī)體受細(xì)菌毒素?fù)p傷及刺激后，會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì)及內(nèi)源性抗炎介質(zhì)，因此CRRT應(yīng)用于膿毒血癥急性腎損傷治療可有效清除患者體內(nèi)炎性介質(zhì)及有毒物質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)機(jī)體各器官功能的有效恢復(fù)，提升患者生存率，但目前醫(yī)學(xué)臨床對(duì)于CRRT治療時(shí)機(jī)選擇等均存在較多爭議[9]。

本次研究中，觀察組與對(duì)照組患者行不同治療后，DBP、SBP、MAP及SpO2較治療前均有所好轉(zhuǎn)，觀察組治療后DBP、SBP、MAP及SpO2指標(biāo)雖較治療前無顯著差異，但其改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，可見CRRT用于膿毒血癥急性腎損傷治療中有良好的治療效果，可有效緩解炎癥，改善臨床指標(biāo)；治療后，兩組患者尿量均明顯增多，但組間對(duì)比，觀察組患者尿量增多程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明患者行CRRT治療后肝腎功能明顯恢復(fù)。兩組治療后生化指標(biāo)對(duì)比，觀察組與對(duì)照組除Hb無顯著差異外，WBC、PLT、hs-CRP、Scr、N、BUN均有明顯差異（P<0.05），證實(shí)了CRRT可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)機(jī)體各器官功能的有效恢復(fù)。兩組生存率對(duì)比，治療后觀察組腎功能恢復(fù)12例（27.9%），對(duì)照組3例（7.0%）；觀察組死亡3例（7.0%），對(duì)照組14例（32.6%），觀察組腎功能恢復(fù)比例及死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），因此可知CRRT用于膿毒血癥急性腎損傷治療中可有效改善腎功能指標(biāo)，恢復(fù)腎功能，從而有效減少死亡率，提高生存率。

綜上所述，采用CRRT救治膿毒血癥急性腎損傷患者，改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)潴留代謝廢物及炎癥因子，控制血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高存活率，療效確切，值得推廣。

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（收稿日期：2016-08-25）endprint