朱雪+陳紅蓮+程華

1 臨床資料

病例1，患者，蔡某，40歲?！巴＝?jīng)48 d，要求流產(chǎn)”來(lái)院就診。3-0-2-3，三子均為剖宮產(chǎn)分娩，分別14歲，8歲，及18個(gè)月，末子斷奶約1年。末次流產(chǎn)4年前。體檢：子宮：后位，增大如孕50 d，無(wú)壓痛。B超提示：子宮后位，6.3 cm×6.8 cm×7.0 cm，宮內(nèi)孕囊2.8 cm×3.7 cm×4.0 cm，坐高10 mm。完善術(shù)前檢查，患者簽字同意后行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)前體溫：T：36.8℃，HR：78 bpm，Bp：108/70 mmHg?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，置入負(fù)壓吸引頭緩慢吸除孕囊及蛻膜組織。當(dāng)吸頭轉(zhuǎn)至右側(cè)前壁時(shí)，感器械旋轉(zhuǎn)困難，突感吸頭落空感，立即停止操作，放空負(fù)壓，緊急宮頸注射縮宮素20 U?；颊吒杏蚁赂固弁?，體檢：Bp：110/80 mmHg，HR：80 bpm，子宮后位，增大如孕40 d大小，右下腹壓痛。按摩子宮，開(kāi)放靜脈通路，靜滴縮宮素，急診床邊B超檢查：子宮后位，4.3 cm×5.3 cm×5.8 cm，右側(cè)前壁見(jiàn)條狀強(qiáng)回聲延伸至漿膜層，未穿透漿膜層，宮腔分離積液8 mm，盆腔無(wú)積液。巡回護(hù)士清理宮腔內(nèi)容物見(jiàn)絨毛及蛻膜組織。予抗感染及促子宮收縮治療?；颊吒雇春棉D(zhuǎn)，陰道出血不多，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，復(fù)查B超宮腔分離積液，子宮肌層回聲欠均勻，盆腔無(wú)積液。故繼續(xù)門(mén)診保守治療。再次追問(wèn)病史：患者斷奶約1年，期間與丈夫異地工作分居，未采用安全、有效、長(zhǎng)期的避孕措施，同房2～3次/月，每次房事后服用緊急避孕藥物避孕，此次避孕失敗流產(chǎn)。

病例2，患者，張某，24歲?！绊槷a(chǎn)后4個(gè)月，月經(jīng)未轉(zhuǎn)，要求流產(chǎn)”來(lái)院就診。1-0-0-1，末子順產(chǎn)4個(gè)月，哺乳期。體檢：子宮：后傾后屈位，增大如40余天，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。B超提示：子宮后位，6.2 cm×6.4 cm×6.8 cm，宮內(nèi)孕囊2.5 cm×2.7 cm×2.3 cm，坐高5 mm，盆腔積液5 mm。完善術(shù)前檢查，患者簽字同意后行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)前體溫：T 36.8℃，HR：86 bpm，Bp：120/75 mmHg?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾，探針探入宮腔，深約13 cm，立即退出探針，停止操作?；颊邿o(wú)不適主訴。急診床邊B超：子宮后位，6.2 cm×6.4 cm×6.8 cm，宮內(nèi)孕囊2.5 cm×2.7 cm×2.3 cm，坐高5 mm。前壁見(jiàn)細(xì)條狀強(qiáng)回聲延伸并穿透漿膜層，盆腔積液6 mm。監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，給予抗感染治療。1 w后復(fù)查，B超：子宮后位，6.4 cm×6.8 cm×7.2 cm，宮內(nèi)孕囊3.0 cm×2.7 cm×3.2 cm，坐高10 mm，盆腔積液5 mm。漿膜層未見(jiàn)明顯異常。在B超監(jiān)護(hù)下，由上級(jí)醫(yī)生行負(fù)壓吸宮術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后給予患者抗感染及促進(jìn)子宮收縮治療，1 w后復(fù)查B超無(wú)異常。

病例3，患者，周某，44歲?！巴＝?jīng)52 d，要求流產(chǎn)”來(lái)院就診。2-0-5-2，末子12歲，皆為順產(chǎn)，末次流產(chǎn)3年前，并術(shù)中同時(shí)行LEEP術(shù)。術(shù)后一直服用媽富隆至此次孕前，末次月經(jīng)來(lái)潮后，未服用避孕藥物。體檢：子宮：后位，增大如孕2個(gè)月，質(zhì)較硬，無(wú)壓痛。B超：子宮后位，7.4 cm×7.8 cm×8.3 cm，宮內(nèi)孕囊3.8 cm×4.0 cm×2.8 cm，做高10 mm。子宮后壁肌層回聲紊亂區(qū)4.5 cm×4.6 cm×5.0 cm，提示宮內(nèi)早孕，子宮肌腺癥可能，無(wú)盆腔積液。完善術(shù)前檢查，患者簽字同意后行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)前體溫：T 37℃，HR：80 bpm，Bp：130/80 mmHg?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾，探針探入宮腔，深約12 cm，外口LEEP術(shù)后，外口緊，用6號(hào)吸頭，450 mmHg負(fù)壓吸宮一圈后，置入刮匙搔刮宮腔，阻力較大，進(jìn)入后突然落空感，立即停止宮腔操作，取出刮匙，測(cè)量刮匙深度約13.5 cm，患者訴下腹痛，緊急宮頸注射縮宮素20 U。測(cè)血壓：Bp：135/78 mmHg，急診床邊B超檢查，提示：子宮后位，6.6 cm×7.0 cm×7.4 cm，宮腔混合性回聲1.1 cm×1.2 cm×1.3 cm，子宮后壁肌層回聲紊亂區(qū)4.5 cm×4.6 cm×5.0 cm，宮腔底部見(jiàn)條狀強(qiáng)回聲延伸至漿膜層，穿透漿膜層，盆腔積液6 mm。巡回護(hù)士清理宮腔內(nèi)容物見(jiàn)絨毛及蛻膜組織。予抗感染及促子宮收縮治療。患者腹痛好轉(zhuǎn)，陰道出血不多，無(wú)血尿，無(wú)黑便，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，盆腔積液無(wú)增多。1w后復(fù)查B超：子宮后位，5.8 cm×6.4 cm×6.8 cm，宮腔混合性回聲1.2 cm×1.4 cm×1.5 cm，內(nèi)見(jiàn)少量血流信號(hào)。子宮后壁肌層回聲紊亂區(qū)4.2 cm×4.3 cm×4.8 cm，盆腔積液8mm。漿膜層未見(jiàn)明顯異常。在B超監(jiān)護(hù)下，上級(jí)醫(yī)生再次行清宮術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后給予患者抗感染及促進(jìn)子宮收縮治療，1 w后復(fù)查B超無(wú)異常。

2 討論

由病例1得出剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮人工流產(chǎn)危險(xiǎn)性較大，容易發(fā)生子宮損傷、穿孔、感染、出血等并發(fā)癥，已成為人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥增高的原因，故目前宮產(chǎn)術(shù)后要求嚴(yán)格避孕，3年內(nèi)不宜妊娠。筆者發(fā)現(xiàn)禁期內(nèi)懷孕來(lái)就診流產(chǎn)者逐年增多。侯喜梅[1]等報(bào)道了15例子宮穿孔的病例，其中剖宮產(chǎn)后4例，多次人工流產(chǎn)者3例，哺乳期2例，子宮過(guò)度傾屈1例，畸形子宮1例。

本例手術(shù)致子宮不全穿孔原因?yàn)椋孩傩g(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)患者子宮情況掌控不夠，術(shù)前未檢查清楚子宮位置、大小，宮頸鉗牽拉有所偏斜，導(dǎo)致器械進(jìn)入子宮宮腔的方向與子宮的屈曲程度不一致，遇到阻力，沒(méi)有立即抽出吸管，感落空感時(shí)已損傷子宮肌層。②患者本身的高危因素，三次剖宮產(chǎn)史，原手術(shù)處纖維組織愈合后形成瘢痕，較薄弱，子宮組織脆弱易穿孔；反復(fù)多次人流史，因多次反復(fù)搔刮宮腔，使得子宮壁變薄；長(zhǎng)期多次服用緊急避孕藥物，使得子宮肌層變軟變??；子宮過(guò)度傾屈，增加了手術(shù)難度。③未采用超聲引導(dǎo)，可在超聲可視范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，較為安全。該病例子宮穿孔未穿透漿膜層，超聲發(fā)現(xiàn)及時(shí)，反復(fù)按摩子宮，同時(shí)滴入縮宮素后，子宮收縮良好，B超觀(guān)察子宮及腹腔無(wú)持續(xù)性活動(dòng)出血，密切觀(guān)察生命體征平穩(wěn)，無(wú)血壓下降，冷汗淋漓，下腹劇痛等不適，故判斷損傷組織僅為子宮肌層，未傷及大血管，膀胱及腸管等臟器。經(jīng)過(guò)按摩、止血等對(duì)癥處理，無(wú)特殊不適，故予保守治療。endprint

由病例2得出，本例手術(shù)所致子宮穿孔原因?yàn)椋孩傩g(shù)者為年輕醫(yī)生，對(duì)于患者產(chǎn)后哺乳期子宮情況認(rèn)識(shí)不足，探針進(jìn)入宮腔時(shí)，沒(méi)有感受到觸及宮底。②患者本身高危因素順產(chǎn)術(shù)后，月經(jīng)未轉(zhuǎn)，子宮未恢復(fù)即來(lái)流產(chǎn)，子宮壁薄而極其軟，增加手術(shù)難度。③未采用超聲引導(dǎo)，可在超聲可視范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，較為安全。本例為單純性子宮穿孔，這類(lèi)穿孔有時(shí)很難被發(fā)現(xiàn)，也是最輕度的人流子宮穿孔。術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停止操作，監(jiān)測(cè)患者無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴，故1 w后子宮恢復(fù)后由上級(jí)醫(yī)生在B超下再次行負(fù)壓吸宮術(shù)。

由病例3得出，本例手術(shù)所致子宮穿孔原因?yàn)椋孩傩g(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)患者子宮情況掌控不夠，導(dǎo)致器械進(jìn)入子宮宮腔的方向與子宮的屈曲程度不一致，在置入刮匙進(jìn)行搔刮時(shí)稍有用力，導(dǎo)致刮匙穿透宮底部基層。②患者本身的高危因素，年齡較大，2次生育史，5次人工流產(chǎn)史，多次反復(fù)搔刮宮腔，長(zhǎng)期服用避孕藥物，纖維組織較薄弱，子宮組織脆弱，變軟變薄易穿孔；子宮過(guò)度傾屈，子宮肌腺癥導(dǎo)致宮腔不規(guī)則，增加了手術(shù)難度；患者宮頸行過(guò)LEEP術(shù)，宮頸外口緊，器械進(jìn)入時(shí)阻力較大，術(shù)者置入器械時(shí)稍加用力，導(dǎo)致子宮穿孔。③未采用超聲引導(dǎo)，可在超聲可視范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，較為安全?；颊咦訉m穿孔在宮腔底部，相對(duì)此處血管較少，術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予抗感染及促進(jìn)子宮收縮治療后，B超監(jiān)測(cè)無(wú)腹腔內(nèi)持續(xù)性出血，生命體征平穩(wěn)，無(wú)持續(xù)性下腹痛，無(wú)血尿，無(wú)便血及黑便，故考慮未傷及大血管及周?chē)K器組織，給予保守治療，并于1 w子宮恢復(fù)后，由上級(jí)醫(yī)生在B超監(jiān)護(hù)下再次行清宮術(shù)。

3 結(jié)論

臨床上對(duì)已發(fā)生的子宮穿孔，應(yīng)立即評(píng)估穿孔大小，有無(wú)子宮外其他臟器損傷，了解致使穿孔的器械，若無(wú)大量出血和膀胱、大網(wǎng)膜、腸管等器官損傷，可在超聲引導(dǎo)下再次宮腔操作補(bǔ)救，若懷疑合并其他臟器損傷，務(wù)必要腹腔鏡或開(kāi)腹探查，以免造成更嚴(yán)重的后果。

人流術(shù)中子宮穿孔的預(yù)防措施：①術(shù)前注意事項(xiàng)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者高危因素，行婦科檢查，明確子宮的位置、大小及解剖特點(diǎn)。對(duì)于極度前屈或后屈的子宮，應(yīng)在檢查時(shí)盡可能糾正到中位，便于進(jìn)一步操作。如有剖宮產(chǎn)史患者，進(jìn)入宮腔時(shí)，器械應(yīng)沿宮頸管和宮腔后壁進(jìn)入，輕巧操作。如為哺乳期患者或近期流產(chǎn)患者，子宮特別柔軟，可以在宮頸擴(kuò)張后，常規(guī)注射子宮收縮劑，以促進(jìn)子宮收縮。如為子宮畸形者，術(shù)前超聲明確其類(lèi)型，操作時(shí)掌握其特點(diǎn)，小心謹(jǐn)慎，超聲引導(dǎo)，防止穿孔。如為宮頸口狹窄過(guò)緊者，不宜強(qiáng)行擴(kuò)張，可以用1%的地卡因溶液，用棉簽插入患者的宮頸內(nèi)，來(lái)達(dá)到患者宮頸內(nèi)口松弛的效果[2]。②術(shù)者必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)心、謹(jǐn)慎、集中注意力。每次器械進(jìn)出宮腔時(shí)，緩慢沿著宮腔方向，掌握好宮腔深度。③在負(fù)壓吸引術(shù)后期，如宮腔內(nèi)容物已經(jīng)接近完全清除時(shí)，應(yīng)降低負(fù)壓，緩慢抽動(dòng)吸管，如抽動(dòng)困難時(shí)，應(yīng)立即去除負(fù)壓，抽出吸管。④了解子宮和孕囊的位置關(guān)系，掌握蛻膜組織吸盡的指征，避免反復(fù)多次對(duì)宮腔進(jìn)行吸刮[3]。⑤有高危因素的人工流產(chǎn)者，最好由高年資的醫(yī)師完成手術(shù)。⑥要落實(shí)避孕節(jié)育措施，提高避孕節(jié)育效果，盡量避免人工流產(chǎn)。⑦嚴(yán)格按照《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》規(guī)定，落實(shí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格遵守《計(jì)劃生育技術(shù)常規(guī)》，手術(shù)中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，一絲不茍做好每一例手術(shù)。

人工流產(chǎn)看似是一種簡(jiǎn)單易做的手術(shù)，但是也有非常大創(chuàng)傷性和不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。它只是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，對(duì)生殖健康的損傷應(yīng)引起高度重視。要早期做好避孕宣教工作，針對(duì)各種流產(chǎn)高危因素做好早期預(yù)防、監(jiān)測(cè)及檢查工作，嚴(yán)格掌握好手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，積極處理術(shù)中的各種并發(fā)癥，不斷提高醫(yī)師的技術(shù)操作水平，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，努力提高當(dāng)?shù)貗D女的生殖健康水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯喜梅，唐心敏.人工流產(chǎn)致子宮穿孔15例臨床分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，6：90.

[2]付潔華.子宮穿孔54例臨床探討[J].中外健康文摘，2007，11（4）：66-68.

[3]林文文.無(wú)痛人工流產(chǎn)致子宮穿孔30例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，18（1）：54.

編輯/翟辰萬(wàn)endprint