張津瑋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，天津 300150)

中醫(yī)藥治療卒中后抑郁癥臨床研究進(jìn)展

張津瑋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，天津 300150)

卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是卒中后常見的情感障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。PSD病機(jī)復(fù)雜，近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療PSD療效顯著，且副作用低、安全性高。本文就近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療卒中后抑郁癥臨床研究進(jìn)行綜述。

卒中；并發(fā)癥；抑郁；中醫(yī)藥療法；綜述

卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是卒中后產(chǎn)生的并發(fā)癥之一[1]，除了因卒中引起的肢體活動(dòng)障礙、言語不利等癥狀外，還伴隨情緒低落、體質(zhì)量減輕、食欲不振、疲乏、失眠，甚至有自殺傾向等表現(xiàn)[2]。卒中后抑郁的發(fā)病率約為30%～50%[3]，且卒中后抑郁已經(jīng)成為獨(dú)立影響患者卒中后復(fù)發(fā)和肢體功能恢復(fù)的因素[4]。國外文獻(xiàn)顯示PSD發(fā)病率約20%～70%[5]。PSD指有明顯臨床癥狀的卒中(相對于靜息性卒中而言)后引發(fā)的抑

郁癥，表現(xiàn)為憂郁或郁悶，情緒低落，是對喪失、失望或失敗所產(chǎn)生的一種異常負(fù)面情緒反應(yīng)[6]。抑郁的程度與卒中預(yù)后有密切關(guān)系，患者常因卒中發(fā)病較急，對突發(fā)的肢體功能障礙引起日常生活自理困難而難以接受，加上對預(yù)后的擔(dān)憂和經(jīng)濟(jì)上給家人帶來的負(fù)擔(dān)，以及肢體功能恢復(fù)時(shí)間較長等原因易產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒，對治療喪失信心，故嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)[7]。近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療PSD療效顯著，且副作用低、安全性高。現(xiàn)就近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療PSD臨床研究綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究概況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PSD發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不明確，主要是原發(fā)性內(nèi)源機(jī)制和反應(yīng)性機(jī)制兩大學(xué)說，前者基于神經(jīng)解剖部位及神經(jīng)遞質(zhì)的改變，而后者則是基于社會(huì)、心理因素的影響。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與病灶部位、患者年齡、性別、心理素質(zhì)、家庭因素、社會(huì)環(huán)境等密切相關(guān)[6]。PSD影響患者的生活品質(zhì)，帶給患者本人和家庭極大的痛苦和負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至危及社會(huì)安全和患者生命。目前，西醫(yī)對PSD的治療多以藥物和非藥物為主。藥物主要是抗抑郁藥，其中抗抑郁藥分為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs),選擇性5-HT和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs),NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA),NE及多巴胺(DA)再攝取抑制劑(NDRIs),選擇性5-HT再攝取激活劑(SSRA)[8]。臨床常用藥如艾司西酞普蘭、黛力新、文拉法辛等均有一定程度的治療效果，但多伴有不良反應(yīng)及副作用，長期服用易產(chǎn)生藥物依賴性。非藥物治療主要通過心理護(hù)理、音樂治療、高壓氧、手工藝制作及腦功能生物反饋療法[9-12]等，臨床癥狀均有所改善。Alghwiri AA等[13-14]認(rèn)為PSD的發(fā)病可能與大腦損害導(dǎo)致單胺類神經(jīng)遞質(zhì)平衡破壞有關(guān)，即卒中后NE和5-HT的神經(jīng)元及通路破壞，使5-HT、NE的含量降低。發(fā)生急性卒中的患者中5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)較低者更易患有PSD，而且PSD患者的5-HT、NE也低于正常人[15-17]。而臨床上使用SSRIs可以緩解PSD的主要癥狀[18-19]，這也進(jìn)一步證實(shí)PSD與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)偏低有關(guān)。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

PSD屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”范疇，屬于“因病致郁”兩者合病而成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)的病因病機(jī)是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因外邪、情志、飲食等而誘發(fā)，導(dǎo)致氣血逆亂。郁證的病因病機(jī)是七情所傷，情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢。卒中后抑郁是中風(fēng)后氣血上沖于腦，加之情志不舒，肝氣郁滯所致。其病位在腦，與心、肝、脾密切相關(guān)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。卒中患者身體功能突然喪失，對于康復(fù)產(chǎn)生憂慮情緒，情緒變化超出了情志調(diào)節(jié)范圍，尤其影響肝之疏泄[20]，正如《素問·舉痛論》曰“思則氣結(jié)”。《靈樞·本神》曰“憂愁者，氣閉塞而不行”，即情志不舒，肝氣不暢，氣血瘀滯為其病因之一[21]。另一方面，卒中病位在腦，即在“腦絡(luò)受損、元神失主”的病理機(jī)制下產(chǎn)生了四肢失用的病理狀態(tài)[22]，而人的“神”包括思維、意識(shí)、情志活動(dòng)都是外界客觀在腦的反應(yīng)結(jié)果。雖有“五神臟”之說，但不能簡單地把精神情志歸于五臟，“腦神”才是“神明”的主導(dǎo)，“腦神”受損是PSD的另一病因，中風(fēng)后痰瘀阻閉腦竅，神機(jī)不運(yùn)，出現(xiàn)各種精神不濟(jì)的表現(xiàn)[23]。

3 中醫(yī)藥臨床研究

3.1 中藥湯劑

3.1.1 中藥經(jīng)方 肖冰[24]將68例PSD患者隨機(jī)分為2組，治療組35例予滌痰湯治療。對照組33例予百憂解治療。2組均治療6周。結(jié)果：2組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、抑郁自評量表(SDS)評分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組有效率91.43%，對照組有效率88.57%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。張凝遠(yuǎn)[25]將102例PSD患者隨機(jī)分為2組，治療組52例予柴胡疏肝湯、氟哌噻噸美利曲辛片治療。對照組50例予氟哌噻噸美利曲辛片治療。2組均2周為1個(gè)療程，4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率94.23%，對照組總有效率76.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。左剛等[26]將80例PSD患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組40例予丹梔逍遙散加味治療。對照組40例予鹽酸氟哌噻噸片(黛力新)治療。2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果：2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。孟長君等[27]將40例PSD患者隨機(jī)分為2組，治療組20例予血府逐瘀湯聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療。對照組20例予鹽酸氟西汀膠囊治療。2組均治療4周。結(jié)果：2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。張蔚蓉等[28]將92例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組46例予鹽酸氟西汀分散片治療。觀察組46例在對照組治療基礎(chǔ)上加用丹梔逍遙散加減，藥物組成：柴胡10 g，石菖蒲15 g，薄荷3 g，牡丹皮10 g，半夏10 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，膽南星10 g，郁金10g，炒梔子10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，甘草5 g。2組均15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果：2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后Barthel評分均升高，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療后升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。張方等[29]將80例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組40例予黛力新治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用逍遙散治療。2組均治療8周。結(jié)果：治療組總有效率92.5%，對照組總有效率72.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后HAMD、斯堪的納維亞卒中量表(SSS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力(ADL)評分均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.1.2 自擬方治療 王秀梅等[30]將88例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組44例予鹽酸帕羅西汀片治療。治療組44例在對照組治療基礎(chǔ)上加用舒肝消郁散治療，藥物組成：郁金25 g，青皮20 g，制香附20 g，甘松15 g，茯苓15 g，醋柴胡18 g，法半夏20 g，紫蘇梗9 g，石菖蒲10 g，厚樸花15 g，土鱉蟲8 g，天竺黃20 g。2組均7 d為1個(gè)療程，4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果：治療組有效率91.0%,對照組有效率78.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后SDS評分、日常生活活動(dòng)能力(Barthel)指數(shù)、生活滿意度指數(shù)A(LSIA)量表評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。李二虎[31]將120例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組60例予氟西汀治療。治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上加用百合寧神湯治療，藥物組成：當(dāng)歸20 g，甘草6 g，丹參30 g，合歡花30 g，黃芪15 g，首烏藤、百合各30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炒酸棗仁20 g，玫瑰花10 g，女貞子10 g。2組均治療28 d。結(jié)果：治療組總有效率91.67%，對照組總有效率78.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后HAMD評分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。陳順革等[32]將60例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予鹽酸舍曲林片治療。觀察組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)解郁活血法治療，藥物組成：白芍12 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志12 g，枳實(shí)10 g，地龍10 g，水蛭6 g，柴胡15 g，郁金15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，香附10 g，石菖蒲10 g。結(jié)果：治療后3周觀察組中醫(yī)證候量化評分及HAMD評分較本組治療前明顯下降(P<0.05)，2組治療后6周中醫(yī)證候量化評分及HAMD評分均較本組治療前明顯下降(P<0.05)，觀察組下降優(yōu)于對照組(P<0.05)。張霽[33]將64例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予鹽酸氟西汀膠囊治療。試驗(yàn)組34例予自擬解郁通絡(luò)湯治療，藥物組成：郁金10 g，香附15 g，柴胡15 g，川芎20 g，制半夏10 g，枳殼10 g，蒼術(shù)10 g，陳皮15 g，神曲10 g，紅花15 g，梔子15 g，地龍10 g，石菖蒲15 g，雞血藤30 g，遠(yuǎn)志15 g。2組均治療8周。結(jié)果：2組治療后愛丁堡—斯堪的納維亞量表(MSSS)、HAMD、日?；顒?dòng)能力量表(BI指數(shù))評分均改善(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 針灸治療 佟欣等[34]將60例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予鹽酸氟西汀治療。治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加調(diào)神疏肝針刺法(主穴：百會(huì)、四神聰、水溝、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖，如見痰郁加豐?。恍纳窕髞y加心俞)。2組均連續(xù)治療6 d后休息1 d為1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率63.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后HAMD評分、改良愛丁堡—斯堪的納維亞量表評分(MESSS)及Barthel指數(shù)評分均改善(P<0.05)，且治療組治療后改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。孫培養(yǎng)等[35]將60例PSD患者隨機(jī)分為2組，針刺組30例采用通督調(diào)神針刺法(取穴：百會(huì)、風(fēng)府、神庭、大椎、神道)治療。藥物組30例予百憂解治療。2組均治療4周。結(jié)果：針刺組總有效率96.7%，藥物組總有效率83.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刺組療效優(yōu)于藥物組。2組治療后MESSS評分及Barthel指數(shù)評分均改善(P<0.05)，且針刺組治療后改善優(yōu)于藥物組(P<0.05)。葉海敏等[36]將90例PSD患者隨機(jī)分為3組，A組30例予針刺雙側(cè)合谷治療。B組30例予針刺雙側(cè)太沖治療。C組30例予針刺四關(guān)(合谷、太沖)治療。3組均治療4周。結(jié)果：A組有效率80.0%，B組有效率83.3%，C組有效率96.7%，C組臨床療效均優(yōu)于A、B組(P<0.05)。曹小軍等[37]將60例PSD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予氫溴酸西酞普蘭片治療。觀察組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療，選取脾俞(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、膻中、血海(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))和中脘。2組均治療4周。結(jié)果：觀察組治愈率90.00%，對照組治愈率80.00%，觀察組治愈率高于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMD、神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)較本組治療前均下降(P<0.05)，且觀察組下降更加明顯(P<0.05)。2組治療后Barthel指數(shù)評分提高(P<0.05)，而觀察組評分提高更加明顯(P<0.05)。李厥寶等[38]研究電針對PSD患者腦血流量的影響，將21例PSD患者隨機(jī)分為2組，電針組11例取雙側(cè)合谷、太沖電針治療。藥物組10例予鹽酸氟西汀分散片治療。2組均治療8周。在治療前以及治療后的第2、4、8周進(jìn)行HAMD評分，治療前及治療后8周采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像觀察局部腦血流量(rCBF)的變化。結(jié)果：治療后2周電針組HAMD評分低于藥物組同期(P<0.05)，而治療后4周、8周2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，電針組rCBF較藥物組改善更佳(P<0.05)。李曉艷等[39]將70例PSD患者隨機(jī)分為2組，電針組35例予電針頭三神、四關(guān)穴治療。藥物組35例予百憂解治療。2組均連續(xù)治療4周。結(jié)果：電針組總有效率91.4%，藥物組總有效率68.6%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，電針組療效優(yōu)于藥物組。王勇軍等[40]將90例PSD患者隨機(jī)分為3組，3組均在常規(guī)治療加康復(fù)宣教。對照組30例將電極片貼于穴位模擬假針刺。針灸組30例選取雙側(cè)太沖、足三里、內(nèi)關(guān)、百會(huì)及神庭針刺治療。電刺激組30例在針灸組治療基礎(chǔ)上貼上電極采用疏密波治療。3組均治療14 d。結(jié)果：3組治療后HAMD評分均下降(P<0.01)，電刺激組和針灸組較對照組下降更加明顯(P<0.05)，電刺激組療效比針灸組更優(yōu)(P<0.05)。靳會(huì)欣等[41]在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用左側(cè)前額葉外側(cè)區(qū)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療PSD 30例。結(jié)果：神經(jīng)功能缺損評分和HADM評分均明顯下降(P<0.05)。楊丹等[42]將40例PSD患者隨機(jī)分為2組，治療組20例在常規(guī)內(nèi)科及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上刺絡(luò)放血(少?zèng)_、中沖、大敦、隱白、涌泉)，對照組20例在治療組治療基礎(chǔ)上加服帕羅西汀。結(jié)果：治療組有效率85%，對照組有效率80%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 總結(jié)與展望

PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)臨床主要選取抗抑郁藥和心理干預(yù)的手段，其治療效果多不顯著，且藥物毒副作用大，常產(chǎn)生藥物依賴。中醫(yī)多采用中藥、針灸、電針、眼針、穴位敷貼、穴位注射、刺絡(luò)放血、五行音樂等多種方法治療PSD，臨床治愈率不僅提高，改善抑郁癥狀，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)，且安全毒副作用小。大量文獻(xiàn)表明，中醫(yī)藥對PSD的治療顯著療效，是臨床公認(rèn)的有效方法之一。縱觀近幾年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究過程中存在諸多不足，部分研究樣本含量少、隨機(jī)分配不合理、療效評判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評價(jià)量表不統(tǒng)一及評價(jià)過程中存在的主觀因素，缺少遠(yuǎn)期隨訪，在很大程度上影響了療效的可信度。因而，筆者建議在今后的研究中，我們應(yīng)該在科學(xué)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上增加樣本含量、隨機(jī)對照、統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及減少主觀因素的影響以提高研究的可信度。希望隨著中醫(yī)的深入研究，進(jìn)一步闡述中醫(yī)治療腦卒中后抑郁的機(jī)制，提高臨床療效造福廣大患者。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.035

張津瑋(1971—)，男，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：中醫(yī)治療腦血管病。

R743.3;R749.410.25;R749.410.5

A

1002-2619(2017)05-0777-05

2017-02-22)