孫風(fēng)麗，張培莉，單希征，韓 柏，姚珍珍，蘭佳慶

2例前庭性偏頭痛并發(fā)梅尼埃病病人的護(hù)理

孫風(fēng)麗，張培莉，單希征，韓 柏，姚珍珍，蘭佳慶

介紹了2例前庭性偏頭痛并發(fā)梅尼埃病病人的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)病情監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、前庭康復(fù)訓(xùn)練的重要性。

前庭性偏頭痛；梅尼埃??；血壓監(jiān)測；飲食指導(dǎo)；用藥護(hù)理；前庭康復(fù)訓(xùn)練；心理護(hù)理

2009年，Neuhauser等提出了前庭性偏頭痛(vestibular migrain，VM)這個術(shù)語[1]。前庭性偏頭痛病人的眩暈表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、視覺誘發(fā)眩暈、頭部運(yùn)動誘發(fā)眩暈及平衡障礙等，發(fā)作持續(xù)時間數(shù)秒到數(shù)天不等，通常主要癥狀持續(xù)不超過72 h。病人可能有既往史或家族性頭痛史。頭痛可以在眩暈發(fā)作前、發(fā)作中或發(fā)作后出現(xiàn)，也有的病人無頭痛發(fā)作。前庭性偏頭痛發(fā)作時伴隨癥狀有惡心、嘔吐、乏力、畏光、幻視[2]、畏聲及耳鳴、耳悶、聽力減退等輕微耳部癥狀，多為一過性[3]。梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)是耳科的一種常見病，以膜迷路積水為基本病理基礎(chǔ)，臨床特征為間歇發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳脹滿感[4]。前庭性偏頭痛并發(fā)梅尼埃病后病人眩暈發(fā)作時間、程度均加重，耳鳴持續(xù)時間長、聽力下降明顯，惡心嘔吐頻繁，病人夜間睡眠及情緒較差，護(hù)理難度加大。目前，對二者共病的研究報道較少，我院2015年4月、2015年6月各收治1例前庭性偏頭痛并發(fā)梅尼埃病病人，通過積極治療和護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

[例1] 女，61歲,病人主因發(fā)作性頭暈9年入院，無視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐、眼前閃光。1個月前再次出現(xiàn)頭暈，轉(zhuǎn)頭及活動時癥狀加重伴劇烈嘔吐，期間曾出現(xiàn)搏動性頭痛。自覺發(fā)病與情緒有關(guān)。既往頭痛10余年，右耳間斷耳鳴伴聽力下降4年，精神、飲食、睡眠一般。純音測聽：左耳平均聽閾為30 dB，右耳平均聽閾為54 dB；鼓室曲線：雙耳As型；鐙骨肌反射：左耳引出好，右耳4 000 Hz未引出；聽性腦干反應(yīng)(ABR)：雙耳各波分化好，Ⅰ～Ⅴ間期正常，雙耳閾值約40 dB；畸變耳聲發(fā)射：左耳1 000 Hz、2 000 Hz引出，右耳500 Hz、 8 000 Hz未引出；前庭功能檢查：冷熱試驗(yàn)示左側(cè)水平半規(guī)管功能減弱，轉(zhuǎn)椅急停示雙側(cè)水平半規(guī)管功能不對稱，變位試驗(yàn)陰性，前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)左側(cè)振幅減弱，不對稱比為13%。根據(jù)病人病史及輔助檢查診斷為“前庭型偏頭痛、梅尼埃病(右)”，給予鈣離子拮抗劑、營養(yǎng)神經(jīng)、改善內(nèi)耳靜脈回流等對癥治療，住院21 d頭暈、頭痛癥狀改善出院。

[例2] 女，42歲，病人主因反復(fù)發(fā)作性頭暈20余年，左耳鳴伴聽力下降4年入院，近半年發(fā)作頻繁，每月數(shù)次，每次持續(xù)3 h左右，視物向一側(cè)快速移動，伴惡心、嘔吐，發(fā)作期間或發(fā)作后感雙側(cè)太陽穴跳痛，左側(cè)明顯，既往偏頭痛病史10余年。病人精神狀況一般，主訴夜間休息欠佳。專科查體：自發(fā)眼震陽性(←，2°/S)，雙耳郭無畸形，外耳道無溢膿，雙鼓膜完整，無內(nèi)陷、充血，未見鼓室積液。乳突區(qū)無紅腫和壓痛。純音測聽：左耳平均聽閾為70 dB，右耳平均聽閾為23 dB；鼓室曲線：雙耳A型，鐙骨肌反射：雙耳引出可，左耳重振；畸變耳聲發(fā)射：右耳500 Hz未引出，余頻引出好，左耳各頻未引出。ABR：雙耳各波重復(fù)性可，Ⅰ～Ⅴ間期在正常范圍之內(nèi)，左耳閾值約60 dB，右耳為40 dB。左耳耳蝸電圖：總和電位/聽神經(jīng)復(fù)合電位(-SP/AP)=77%。前庭功能檢查：冷熱試驗(yàn)示雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常，轉(zhuǎn)椅急停示雙側(cè)水平半規(guī)管功能對稱，變位試驗(yàn)陰性。前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)：雙耳振幅正常，不對稱比5.82。根據(jù)病人病史及輔助檢查診斷為“前庭型偏頭痛、梅尼埃病(左)”，給予鈣離子拮抗劑、改善內(nèi)耳靜脈回流等藥物對癥治療，住院15 d頭暈、頭痛癥狀改善出院。

2 護(hù)理

2．1 血壓監(jiān)測 例1病人入院時血壓142/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏68/min，入院后第5天清晨眩暈發(fā)作，自覺頭暈加重，測血壓170/100mmHg，考慮與眩暈發(fā)作有關(guān)，且病人長期高血壓，用藥不規(guī)律，血壓控制欠佳，故請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科醫(yī)師建議：停服美托洛爾(倍他樂克)，改為口服拜新同30 mg，每日2次；科素亞100 mg，每日1次，半小時后測血壓150/80 mmHg，同時每日監(jiān)測血壓變化。例2病人入院時血壓110/70 mmHg，脈搏72/min，既往無高血壓病史，眩暈發(fā)作時血壓上升幅度不大，無須用藥治療。

2．2 飲食與胃腸道癥狀護(hù)理 眩暈發(fā)作期應(yīng)禁食，病人患病時消化、吸收功能減弱，食欲不振，根據(jù)病情加強(qiáng)飲食護(hù)理，讓病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)、易消化的低鹽食物，限制入水量，防止水鈉潴留，以減輕迷路水腫。向病人及家屬交代飲食原則，惡心、嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)在癥狀緩解后再進(jìn)食，以流食、半流食為主，如米湯、面條等易消化食物，一般建議病人不飲酒特別是紅酒，禁食引起偏頭痛的食物，包括含酪氨的食物、含乙醇的飲料、干酪、動物肝臟、含苯基乙氨的食物和巧克力等。同時觀察病人嘔吐物的顏色、量，以免引起電解質(zhì)紊亂。

2．3 用藥護(hù)理

2.3.1 耳后給藥護(hù)理 激素是目前梅尼埃病保守治療的重要措施之一，通過內(nèi)耳的糖皮質(zhì)激素受體發(fā)揮作用,作用機(jī)制尚不完全清楚,可能包括抑制異常的免疫反應(yīng)、抑制炎癥介質(zhì)的釋放及局部炎性反應(yīng),作用于內(nèi)耳水通道及離子通道而調(diào)節(jié)水平衡,參與抗氧化作用,保護(hù)神經(jīng),抑制細(xì)胞凋亡,增加耳蝸血流量,減少膜迷路積水[5-6]。臨床采用耳后給藥方式，該方法用藥量少，靶向性好，能減少鼓室給藥帶來的不良反應(yīng)，同時操作簡單。病人取側(cè)臥位,患耳朝上，耳后常規(guī)消毒,用2.5 mL注射器抽吸甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg(輝瑞制藥生產(chǎn)),利多卡因0.3 mL,一手提耳輪中部將耳郭向前牽拉,在乳突部可見橫行韌帶突起,與耳郭的交點(diǎn)即為耳后注射點(diǎn),每隔2 d注射1次，共注射3次。注射過程中囑病人勿轉(zhuǎn)動頭部、勿吞咽及講話，嚴(yán)密觀察病人有無面色改變、頭暈、局部滲血、疼痛等情況。用藥后兩例病人均未出現(xiàn)血壓、血糖升高，隔日查房觀察病人注藥部位清潔,無發(fā)紅、炎癥變化。

2.3.2 鈣離子拮抗劑 鹽酸氟桂利嗪膠囊是一種雙氟化衍生物，屬于第四類鈣離子拮抗劑，能夠通過血腦屏障選擇性地抑制過量的鈣離子內(nèi)流，避免鈣離子超載，從而更好地減少腦血管痙攣，保護(hù)腦神經(jīng)元，避免神經(jīng)元嚴(yán)重?fù)p害。另外，鹽酸氟桂利嗪膠囊還能升高血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽的水平，保持血管收縮及舒張功能穩(wěn)定[7]。病人每晚服用1片，觀察用藥后的不良反應(yīng)，無椎體外系反應(yīng)出現(xiàn)，頭痛控制明顯。

2.3.3 脫水治療 七葉皂苷鈉注射劑是一種中藥注射劑，其提取自中藥婆羅子，能增加人前列腺素F2α(PGF2α)的分泌，而發(fā)揮抗感染、抗?jié)B出、抗水腫、促進(jìn)微循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流等作用，臨床用于腦水腫、靜脈回流異常等疾病的治療，所以，對梅尼埃病也有良好的治療效果[8]。本組病人使用七葉皂苷鈉20 mg加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，病人耳悶堵感減輕，眩暈癥狀緩解，治療有效。

2.4 心理疏導(dǎo) 例1病人的老伴剛剛?cè)ナ?個月，病人夜間睡眠差，存在焦慮情緒，情緒性焦慮表現(xiàn)為無緣無故緊張、害怕，擔(dān)心不好的事情發(fā)生，眩暈的反復(fù)發(fā)作使病人更加痛苦；軀體性焦慮表現(xiàn)為自主神經(jīng)紊亂，腹脹、呃逆癥狀明顯，偶有心悸、胸悶感，夜間睡眠時間短，易醒多夢。嚴(yán)重的自主神經(jīng)紊亂可造成病人交感神經(jīng)興奮性升高，內(nèi)耳毛細(xì)血管痙攣收縮，影響內(nèi)耳膜迷路血液循環(huán)，引起膜迷路微循環(huán)障礙，由于血供不足引起組織缺氧導(dǎo)致大量代謝產(chǎn)物潴留，導(dǎo)致膜迷路積水，病人情緒不穩(wěn)也易引發(fā)前庭性偏頭痛的發(fā)作，加重眩暈癥狀[9]。病人住院期間每晚服用1片佐匹克隆片，住院后的第1周護(hù)士帶領(lǐng)病人做放松訓(xùn)練，后期病人在病房護(hù)士監(jiān)督下自行完成，預(yù)約心理疏導(dǎo)6次，經(jīng)過綜合干預(yù)后病人情緒明顯改善。例2病人由于長期患病導(dǎo)致病人社會活動明顯減少，同樣存在睡眠及焦慮問題，病人擔(dān)心外出后眩暈發(fā)作，向病人及家屬講解本病的有關(guān)知識，消除緊張、恐懼心理，使之精神上得到放松，講述藥物的治療效果，減輕病人精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，鼓勵病人積極參加社交活動，向病人及家屬解釋前庭性偏頭痛及梅尼埃病的誘發(fā)因素，情緒波動易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，同時教給病人眩暈急性發(fā)作期應(yīng)對方式：將病人安置在相對安靜的室內(nèi)，少搬動病人，減少陪人及會客，避免大聲喧嘩，使病人減少刺激，安心靜養(yǎng)，室內(nèi)光線宜暗，避免強(qiáng)光刺激。眩暈、惡心嘔吐明顯時可肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液對癥處理。本組病人服用甲磺酸倍他司汀片預(yù)防眩暈發(fā)作。

2.5 前庭康復(fù)訓(xùn)練 前庭康復(fù)治療旨在提高病人的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能。在專業(yè)人士指導(dǎo)下，反復(fù)進(jìn)行頭部、頸部及軀體運(yùn)動訓(xùn)練，以增強(qiáng)凝視的穩(wěn)定性，提高姿勢的穩(wěn)定度，改善眩暈及日?；顒?。前庭康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)病人的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力[10-11]。2例病人入院后，針對病人個體情況安排學(xué)習(xí)前庭康復(fù)操，每天學(xué)習(xí)2節(jié)，每次20 min～30 min，同時將科內(nèi)錄制的前庭訓(xùn)練光盤交予病人，囑其堅持訓(xùn)練。

2.5.1 靜態(tài)平衡功能練習(xí) 睜眼練習(xí)：立正站立，雙腳間距可以根據(jù)情況調(diào)整，雙腳并攏站立，如維持平衡困難，可以加大雙腳間距，直到能維持平衡，雙腳并攏站立能維持1 min則進(jìn)行下一步閉眼練習(xí)，該項練習(xí)每次10 min～15 min，每天2次或3次；閉眼練習(xí)：立正站立，雙腳間距可以根據(jù)情況調(diào)整，雙腳并攏站立，如維持平衡困難，可以加大雙腳間距，雙腳并攏站立維持1 min可停止該項練習(xí)，該項練習(xí)每次10 min～15 min，每天2次或3次；趾踵站立練習(xí)：睜眼練習(xí)，雙腳前后站立，開始時雙腳前后站立位置可以根據(jù)情況調(diào)整，如果雙腳前后站立能夠持續(xù)1 min，進(jìn)行下一步閉眼練習(xí)，如果睜眼站立有困難，開始加大雙腳間距，直到能維持平衡為止，該項練習(xí)每次10 min～15 min，每天2次或3次；閉眼站立,雙腳前后站立，開始雙腳前后站立位置可以根據(jù)情況調(diào)整，如果雙腳前后站立能夠持續(xù)1 min，該項練習(xí)結(jié)束，如果雙腳間距小不能維持平衡，可以加大雙腳間距，該項練習(xí)每次10 min～15 min，每天2次或3次。

2.5.2 動態(tài)平衡功能練習(xí) 擲球練習(xí):立正站直，雙臂平伸，手握籃球、足球或枕頭，平伸雙臂順時針雙手握球劃圈，頭眼跟隨球移動，平伸雙臂順時針雙手握球劃圈，屈身劃圈，運(yùn)動要連續(xù)、平滑，如果出現(xiàn)頭暈暫停練習(xí)，待癥狀減輕后再進(jìn)行，每次重復(fù)15圈～20圈，然后以相反的方向重復(fù)運(yùn)動，每日2次或3次；行走練習(xí)(靠墻練習(xí)或讓人在后面扶持)：以正常的速度步行，開始時在長的走廊較為適宜，邁3步右轉(zhuǎn)頭繼續(xù)前行，邁3步后左轉(zhuǎn)頭繼續(xù)前行，邁3步上下動頭繼續(xù)前行，增加任務(wù)的難度，訓(xùn)練場地從堅實(shí)的地板到地毯或在不平的路上、沙灘、草地等，厚草坪是最為困難的表面，重復(fù)轉(zhuǎn)頭10次～15次，每天練習(xí)2次或3次。Whitney等[12]研究發(fā)現(xiàn)在病人癥狀緩解期進(jìn)行前庭康復(fù)治療有利于改善其日常活動能力。

綜上所述，前庭性偏頭痛并發(fā)梅尼埃病病人時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其眩暈的癥狀及體征，做好相應(yīng)的血壓監(jiān)測、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等護(hù)理，加強(qiáng)藥物治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理，兼顧病人的心理護(hù)理。

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(本文編輯張建華)

Nursing care of 2 patients with vestibular migraine complicated with Meniere’s disease

Sun Fengli,Zhang Peili,Shan Xizheng,etal

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

孫風(fēng)麗，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；張培莉(通訊作者)、姚珍珍單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；單希征單位：100039，中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院眩暈病研究所；韓柏單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；蘭佳慶單位：037009,山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.046

1009-6493(2017)06-0765-03

2015-10-09；

2016-11-30)

引用信息 孫風(fēng)麗，張培莉，單希征，等.2例前庭性偏頭痛并發(fā)梅尼埃病病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2017,31(6):765-767.