鄧廣肖

氣壓止血帶在四肢手術(shù)中的應(yīng)用研究

鄧廣肖

氣壓止血帶廣泛用于四肢手術(shù)中，其引起的副損傷也日益引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。如何發(fā)揮止血帶的良好止血效果又減輕副損傷的發(fā)生，備受關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)氣壓止血帶的作用原理、使用范圍、部位、時(shí)間、充氣壓力、副損傷及其防治等研究現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

氣壓止血帶；四肢手術(shù)；副損傷；作用原理；使用范圍；綁扎部位；時(shí)間；充氣壓力

自1904年Harvey Cushing首次在骨科手術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶，達(dá)到人工控制止血帶壓力的目的以來(lái)，氣壓止血帶作為一種簡(jiǎn)便、實(shí)用的止血工具，在骨科手術(shù)中起到非常重要的作用，被廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)[1]。現(xiàn)將氣壓止血帶在四肢手術(shù)中的應(yīng)用研究情況綜述如下。

1 氣壓止血帶的發(fā)展過(guò)程和作用原理

1886年埃斯馬發(fā)明了橡皮管止血帶，醫(yī)務(wù)工作者結(jié)合臨床不斷探索、研究進(jìn)行改進(jìn)，由馬丁橡膠膜帶逐漸發(fā)展到手動(dòng)空氣止血帶，直至目前使用的電動(dòng)氣壓止血帶[2]。電動(dòng)氣壓止血帶采用電腦數(shù)字化控制，通過(guò)高效氣壓泵快速泵氣，充氣于止血帶，從而壓迫肢體，暫時(shí)阻斷血液循環(huán)，提供一個(gè)無(wú)血的手術(shù)野，同時(shí)減少手術(shù)出血量，有助于手術(shù)操作[3]。

2 氣壓止血帶的使用范圍

氣壓止血帶聯(lián)合驅(qū)血帶廣泛應(yīng)用于四肢中下段閉合性骨折、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等手術(shù)。對(duì)于開(kāi)放性骨折，或患有嚴(yán)重感染/惡性腫瘤的病人使用止血帶時(shí)，禁止驅(qū)血，將患肢抬高45°再充氣。張警良設(shè)計(jì)的綁扎于腋肩部的氣囊止血帶，解決了上臂中上段無(wú)法使用氣囊止血帶的難題[1]，但對(duì)于大腿中上段手術(shù)，仍無(wú)法在應(yīng)用氣囊止血帶情況下進(jìn)行。使用止血帶的禁忌證：上止血帶部位皮膚有嚴(yán)重潰爛，四肢患血管疾病及其他原因引起的血供不佳的疾病(包括血栓閉塞性脈管炎)，以及患有鐮狀細(xì)胞病的病人均不能使用止血帶。

3 氣壓止血帶的綁扎部位

根據(jù)病人的情況、年齡、手術(shù)等因素選擇長(zhǎng)短、寬度適合的止血帶，松緊適中纏繞于病人手術(shù)肢體的適當(dāng)部位，一般距離手術(shù)部位10 cm～15 cm，上肢在上臂中、上1/3處，防止壓迫橈神經(jīng)，下肢應(yīng)選在大腿近腹股溝處[4]。王桂珍等[5]認(rèn)為:止血帶綁扎部位上肢是上臂近心端1/3處，下肢是大腿內(nèi)側(cè)近心端上1/2處，氣囊中間要壓在肢體內(nèi)側(cè)大動(dòng)脈經(jīng)過(guò)的部位。劉艷娟等[6]則認(rèn)為:上肢可選擇在上臂上1/3或下1/3，以上1/3段肌肉豐厚處為佳。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn):氣壓止血帶放置于踝部較放置于小腿部所引起的不適感輕，且不會(huì)增加神經(jīng)損傷發(fā)生率，建議行足趾手術(shù)時(shí)止血帶最好放置于踝上方[7]。

4 氣壓止血帶的使用時(shí)間

氣壓止血帶的使用時(shí)間是安全使用止血帶的一個(gè)重要因素，對(duì)于使用時(shí)間的研究已達(dá)到共識(shí)，一般認(rèn)為第1次上止血帶時(shí)間上肢為60 min，下肢不超過(guò)90 min。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需上第2次止血帶時(shí)，應(yīng)間隔10 min～15 min再上止血帶，此后應(yīng)逐漸縮短充氣時(shí)間而延長(zhǎng)間隔時(shí)間。呂任梅[8]研究表明使用止血帶的總時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5 h。

5 氣壓止血帶的充氣壓力

止血帶充氣壓力問(wèn)題存在較多爭(zhēng)議，大部分醫(yī)院是按照氣壓止血儀生產(chǎn)廠家提供的壓力范圍調(diào)節(jié)止血帶充氣壓力。國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)氣壓止血儀的廠家眾多，每個(gè)廠家的參數(shù)不盡相同，但目的一致，就是要達(dá)到良好的止血效果。由于病人的個(gè)體差異問(wèn)題，如年齡、胖瘦等，其肢體周徑及肌肉厚薄不一，動(dòng)脈壓力也不盡相同，止血帶充氣完全壓迫肢體動(dòng)脈管壁的壓力也會(huì)有差異。若止血帶充氣壓力偏小，動(dòng)脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，術(shù)中出血反而加重；若止血帶充氣壓力過(guò)大，雖然術(shù)中止血效果好，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛、皮膚壓傷、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。研究表明：在臨床實(shí)際工作中，按常規(guī)壓力范圍設(shè)置的止血帶充氣壓力要高于達(dá)到止血需要的實(shí)際壓力[9]，一些學(xué)者提出充氣壓力應(yīng)個(gè)體化。目前，臨床上對(duì)氣壓止血帶充氣壓力個(gè)體化的研究較多。2009年美國(guó)圍術(shù)期執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)推薦的氣壓止血帶充氣壓力為：成年人肢體動(dòng)脈血流阻斷壓(LOP)<17．3 kPa(130 mmHg)者為L(zhǎng)OP+5.3kPa(40mmHg)，LOP 17．3 kPa～25．3 kPa(130 mmHg～190mmHg)者為L(zhǎng)OP+8.0kPa(60mmHg)，LOP>25．3 kPa(190 mmHg)者為L(zhǎng)OP+10．7 kPa(80mmHg)；兒童則為L(zhǎng)OP+6．7kPa(50mmHg)[10]。劉延錦等[11]研究發(fā)現(xiàn)：小兒四肢手術(shù)氣壓止血帶止血壓力與其年齡、收縮壓、肢體周長(zhǎng)呈正相關(guān)，上肢止血帶壓力與肢體周長(zhǎng)的關(guān)系：Y=8.116+0.830X2(Y=止血帶壓力；X2為肢體周長(zhǎng))；下肢止血帶壓力與肢體周長(zhǎng)的關(guān)系：Y=0．793+1.078X2。陳黎敏等[12-13]認(rèn)為：止血帶壓力值應(yīng)根據(jù)肢體周長(zhǎng)來(lái)調(diào)整，即以縛扎止血帶處周長(zhǎng)值(cm)作為個(gè)體充氣壓力值(kPa),當(dāng)上臂周長(zhǎng)<25 cm時(shí)，充氣壓力為25 kPa，最大值為40 kPa，下肢最高不超過(guò)50 kPa。近年來(lái)，有研究者提出應(yīng)用血氧監(jiān)測(cè)儀個(gè)體化調(diào)節(jié)氣壓止血帶充氣壓力。此方法的止血效果要優(yōu)于固定參數(shù)法和測(cè)量肢體周長(zhǎng)法，但使用的科學(xué)性和安全性有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[14-15]。

6 氣壓止血帶副損傷

氣壓止血帶雖好，但使用時(shí)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅鈮褐寡獛У氖褂檬墙o予皮膚正性壓力，即便這種持續(xù)的壓力是在正常耐受范圍，但長(zhǎng)時(shí)間的擠壓也會(huì)使皮膚細(xì)胞缺血、缺氧，最終導(dǎo)致?lián)p傷和引起疼痛等不適。目前已證實(shí)氣壓止血帶副損傷與止血帶的壓力和作用時(shí)間呈正相關(guān)。

6.1 皮膚損傷 徐燕嬌等[16]研究表明：皮膚損傷是使用氣壓止血帶最常見(jiàn)的并發(fā)癥，止血帶受壓部位皮膚瘀血、紅腫，甚至產(chǎn)生水皰，給病人帶來(lái)額外的身心創(chuàng)傷。皮膚損傷發(fā)生的外在因素有壓力、摩擦力、剪切力[15]，在壓力不變的情況下，減輕受壓皮膚的摩擦力和剪切力，就可以減輕皮膚損傷的發(fā)生。很多研究者通過(guò)改進(jìn)止血帶襯墊材質(zhì)和給予受壓皮膚護(hù)理干預(yù)來(lái)降低皮膚損傷的發(fā)生。陳黎敏等[12-13]研制的高分子吸收樹(shù)脂保護(hù)襯墊可有效減輕皮膚損傷的發(fā)生率；張志慧等[17]應(yīng)用賽膚潤(rùn)干預(yù)受壓皮膚，效果較好；馮桂蓮等[18]采用護(hù)手霜干預(yù)受壓皮膚，與張志慧等[17]的報(bào)道有異曲同工之處；也有報(bào)道認(rèn)為受壓皮膚出現(xiàn)水皰與止血帶處碘酒灼傷有關(guān)[19]，有研究者采用手術(shù)薄膜和無(wú)紡布作為止血帶襯墊，可有效防止碘酒倒流和減輕受壓皮膚的摩擦力、剪切力，從而預(yù)防皮膚損傷的發(fā)生[20]。

6.2 止血帶疼痛 氣壓止血帶的機(jī)械性壓力壓迫皮膚和深部組織，如血管、肌肉造成組織缺血、缺氧，松開(kāi)止血帶后出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，都會(huì)引起病人肢體劇烈疼痛[21]。尤其是麻醉效果不佳時(shí)，若充氣壓力過(guò)大，嚴(yán)重時(shí)一開(kāi)始病人就會(huì)出現(xiàn)難以忍受的肢體不適，隨后煩躁不安、血壓升高，松解止血帶后癥狀消失。沈玉蘭等[22]認(rèn)為，止血帶疼痛與C類(lèi)神經(jīng)纖維和延髓頭段腹內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中神經(jīng)元有關(guān)，血管和肌肉受壓后可產(chǎn)生疼痛，且因缺血后水腫，止血帶釋放后加重疼痛。預(yù)防對(duì)策：選擇寬止血帶，降低受壓皮膚的壓強(qiáng)，嚴(yán)格控制使用時(shí)間，根據(jù)個(gè)體差異精確設(shè)定壓力值，防止止血帶壓力過(guò)大。

6.3 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷表現(xiàn)為病人手術(shù)后肢體麻木，受損神經(jīng)所支配的皮膚對(duì)痛、熱、冷的感覺(jué)遲鈍或喪失，受壓肢體運(yùn)動(dòng)遲緩或喪失。其發(fā)生原因與止血帶充氣壓力過(guò)高或過(guò)低[23]、充氣時(shí)間較長(zhǎng)、綁扎部位錯(cuò)誤有關(guān)。葛紅玉[24]對(duì)300例使用止血帶的手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有1例神經(jīng)損傷發(fā)生。黃小鳳[25]對(duì)356例使用止血帶病人進(jìn)行觀察未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷發(fā)生，說(shuō)明神經(jīng)損傷并不常見(jiàn)。

6.4 止血帶休克 止血帶放松后，大量血液迅速充盈驅(qū)血后的肢體，血液再分配，有效循環(huán)血量突然減少，如果病人術(shù)中失血較多，則可引起血壓下降、面色蒼白等休克癥狀。為預(yù)防止血帶休克，在放止血帶時(shí)，必須嚴(yán)格控制放氣的速度，使止血帶壓力緩慢降至零點(diǎn)[26]。有研究報(bào)道：術(shù)畢下肢氣壓止血帶分次緩慢放氣可較好地預(yù)防術(shù)后止血帶休克的發(fā)生[27]。

6.5 其他 使用氣壓止血帶導(dǎo)致肺栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥臨床報(bào)道較少。止血效果不佳導(dǎo)致失血過(guò)多，主要是由于止血帶漏氣或止血帶充氣壓力偏小，動(dòng)脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，使用止血帶反而加重出血。

7 小結(jié)

氣壓止血帶是臨床上不可缺少的止血工具，其副損傷可能無(wú)法完全避免，但可以通過(guò)護(hù)理干預(yù)或改進(jìn)使用方法來(lái)降低它的發(fā)生率，目前對(duì)氣壓止血帶的使用時(shí)間、副損傷及其防治有了較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但對(duì)止血帶充氣壓力還存在爭(zhēng)議，如何選擇最適合病人的充氣壓力值，既發(fā)揮其良好的止血效果，又減少副損傷的發(fā)生，進(jìn)一步提高止血帶使用的安全性和有效性，是今后一段時(shí)間內(nèi)研究的主要方向。

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(本文編輯張建華)

Application research on pneumatic tourniquet for patients undergoing four limbs operation

Deng Guangxiao

(Ninth People’s Hospital of Nanning City of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530409 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z2015663。

鄧廣肖，主管護(hù)師，本科，單位：530409，廣西壯族自治區(qū)南寧市第九人民醫(yī)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.004

1009-6493(2017)06-0650-03

2016-02-21；

2016-09-12)

引用信息 鄧廣肖.氣壓止血帶在四肢手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2017,31(6):650-652.