劉沛君，潘麗英，洪宗元

·科研綜述·

吸痰體位對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后病人呼吸道管理影響的研究進(jìn)展

劉沛君，潘麗英，洪宗元

綜述了氣管切開(kāi)術(shù)后病人采取不同吸痰體位,如半臥位、側(cè)臥位、側(cè)臥旋轉(zhuǎn)體位吸痰對(duì)吸痰效果和呼吸道并發(fā)癥的影響狀況,以便能根據(jù)病人病情選擇合適的體位進(jìn)行呼吸道管理。

氣管切開(kāi)；吸痰；體位；呼吸道管理

氣管切開(kāi)術(shù)常用于急危重癥病人的搶救,以及各種原因引起的呼吸道阻塞或呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常所致的呼吸困難。吸痰是氣管切開(kāi)后病人保持氣道通暢最常用、最重要的操作。但吸痰是一項(xiàng)侵襲性操作,可造成病人氣道黏膜損傷出血、肺部感染、低氧血癥及顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥[1]。如何防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生,有效清除病人呼吸道分泌物,提高吸痰效果,是國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái),臨床上對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后病人采取不同體位吸痰,進(jìn)行呼吸道管理的研究較為廣泛,體位不同,病人氣道黏膜損傷、血氧飽和度(SpO2)的改變等吸痰效果不同,肺部感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率也不同?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外氣管切開(kāi)術(shù)后病人不同體位吸痰護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 氣管切開(kāi)術(shù)與呼吸道管理的關(guān)系

氣管切開(kāi)術(shù)作為一項(xiàng)重要的急救技術(shù),可幫助病人解除呼吸道梗阻,維持呼吸道通暢,改善肺部換氣功能,便于吸出下呼吸道分泌物,提高氣道安全性,降低肺炎和上呼吸道損傷[2]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)重型顱腦損傷病人早期行氣管切開(kāi)術(shù),可增加氣體交換量,有利于呼吸道分泌物的排出,有效的控制和預(yù)防肺部感染,降低病人病死率[3]。但氣管切開(kāi)術(shù)后,病人呼吸道的正常防御功能受到破壞,呼吸道的保溫和保濕功能喪失,容易使氣道分泌物變得黏稠,使病人氣道分泌物不易咳出,且外界細(xì)菌容易入侵進(jìn)入下呼吸道,引起呼吸道感染[4]。因此,氣管切開(kāi)術(shù)后病人的呼吸道管理顯得尤為重要。呼吸道管理包括氣道的濕化,吸痰方式,吸痰技巧,吸痰體位和氣道感染的預(yù)防等。其中,對(duì)病人采取合適體位吸痰,是氣管切開(kāi)術(shù)后病人呼吸道管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。不同的吸痰體位,對(duì)病人的吸痰效果和呼吸道并發(fā)癥的有明顯影響。

2 不同吸痰體位對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)病人呼吸道管理的影響

2.1 半臥位對(duì)氣管切開(kāi)病人呼吸道管理的影響

2.1.1 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生 半臥位是目前臨床上常見(jiàn)的體位,對(duì)于氣管切開(kāi)的機(jī)械通氣病人,床頭抬高45°是最常見(jiàn)的[5]。研究表明,50%以上的ICU病人需使用呼吸機(jī),病人氣管切開(kāi)后,行機(jī)械通氣易發(fā)生VAP,VAP是一種嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染,可導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng),增加發(fā)病率和住院費(fèi)用等嚴(yán)重問(wèn)題,其中,VAP發(fā)生率達(dá)12.2%,死亡率達(dá)29.3%[6]。由于VAP的發(fā)生伴隨著高發(fā)病率和高死亡率,因此對(duì)于機(jī)械通氣病人需采取有效的預(yù)防措施。Bouadma等[7]在對(duì)ICU病人采取綜合措施預(yù)防VAP中,將病人置于半臥位,可以降低VAP的發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及的住院時(shí)間,從而降低病人死亡率,提高其治愈率。Mietto等[8]研究證明,與平臥位相比,床頭抬高45°可有效減少75%以上的病人發(fā)生VAP。

2.1.2 減少誤吸 氣管切開(kāi)病人由于受氣管套管對(duì)喉頭運(yùn)動(dòng)的影響和氣囊對(duì)食管的壓迫作用,使病人不能正常吞咽,常需進(jìn)行鼻飼以維持營(yíng)養(yǎng)需要[9]。當(dāng)病人平臥位時(shí),食管與胃在同一水平上,如胃內(nèi)壓大于食管內(nèi)壓,即可造成反流。且氣管切開(kāi)病人反復(fù)吸痰刺激,造成環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙,增加了反流和誤吸發(fā)生的可能[10]。徐燕等[11]在預(yù)防氣管切開(kāi)病人誤吸的循證護(hù)理中指出,若無(wú)特殊治療和禁忌,保持病人床頭抬高30°～45°進(jìn)行護(hù)理,能加速病人胃排空,減少嗆咳、反流、誤吸等并發(fā)癥。

2.1.3 降低氣囊壓力 氣管套管的氣囊壓力不僅受囊內(nèi)氣體量的影響,同時(shí)也受病人體位、氣管套管類(lèi)型和套管使用時(shí)間等的干擾。而吸痰既是氣管切開(kāi)病人管理中常見(jiàn)的護(hù)理操作,但也可因引起病人咳嗽導(dǎo)致氣囊壓力明顯升高[12]。研究指出氣管切開(kāi)病人吸痰時(shí)保持半臥位,可減輕氣囊壓力對(duì)氣管黏膜的損傷,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,這是因?yàn)榘肱P位時(shí)氣囊對(duì)氣管壁表面壓力呈相對(duì)均勻分布且壓力相對(duì)較小,此時(shí)所測(cè)的氣囊壓力最小[13-14]。

2.1.4 其他 王鳳玲等[15]認(rèn)為運(yùn)用循證護(hù)理對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后病人進(jìn)行呼吸道管理時(shí),在不影響病人病情的前提下,將病人床頭抬高15°～30°吸痰,可以改善通氣,增加組織供氧。

2.2 側(cè)臥位對(duì)氣管切開(kāi)病人呼吸道管理的影響

2.2.1 減少呼吸道感染或VAP的發(fā)生 側(cè)臥位是臨床常用的手術(shù)體位,同時(shí)也是重要的吸痰體位。有文獻(xiàn)報(bào)道,給氣管切開(kāi)的急性腦卒中病人吸痰時(shí),取側(cè)臥位,頭稍后仰并抬高床頭15°～30°,能改善病人的吸痰量,提高病人吸痰耐受性,有效降低病人呼吸道感染、黏膜損傷等并發(fā)癥,吸痰效果優(yōu)于平臥位[16]。研究顯示：對(duì)氣管切開(kāi)的ICU病人采取側(cè)臥位吸痰,可以減少胃內(nèi)容物的誤吸,提高病人的血氧飽和度,降低VAP的發(fā)生率,顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間,提高肺的順應(yīng)性,降低通氣壓力,減少因通氣引發(fā)的肺損傷的危險(xiǎn)[17-18]。然而,氣管套管的細(xì)菌定植是肺部感染的主要危險(xiǎn)因素,病人仰臥位時(shí),氣管套管處于垂直位置,呼吸道分泌物和外界細(xì)菌容易進(jìn)入下呼吸道,而致肺部感染[19]。因此,通過(guò)采取側(cè)臥位吸痰,保持氣管套管的水平位置來(lái)消除重力影響,可以減少呼吸道分泌物進(jìn)入下呼吸道。且這種氣管定位便于呼吸道分泌物沿著氣管套管壁移動(dòng)并減少吸痰,這也可能是側(cè)臥位很少有細(xì)菌定植的原因。

2.2.2 可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于重型顱腦損傷病人,當(dāng)病人頭部尚未抬高時(shí),側(cè)臥位對(duì)顱內(nèi)壓(ICP)和腦灌注壓(CPP)影響較大,ICP會(huì)相應(yīng)增高,CPP相應(yīng)降低,當(dāng)病人頭部每抬高10°,ICP會(huì)降低1 mmHg,同時(shí)CPP隨床頭抬高而逐步降低[20]。這是因?yàn)閭?cè)臥位時(shí)病人心臟水平面發(fā)生改變,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,因而頭部靜脈回流不暢,且顱腦損傷病人常伴有腦水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,吸痰可導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次增高,因此,對(duì)于此類(lèi)病人,不適宜采取單純側(cè)臥位進(jìn)行吸痰。

2.3 側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位對(duì)氣管切開(kāi)病人呼吸道管理的影響 有效吸出呼吸道分泌物,可以降低VAP的發(fā)生。持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位(CLRT)是指運(yùn)用特殊設(shè)計(jì)的動(dòng)力床緩慢持續(xù)向兩側(cè)旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)角度在60°～164°,使得一側(cè)肺在上,另一側(cè)肺在下,促使肺部分泌物的移動(dòng)和清除,從而降低肺炎等并發(fā)癥[21]。研究表明：對(duì)氣管切開(kāi)的ICU機(jī)械通氣病人采取側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位吸痰,可使一側(cè)肺與另一側(cè)肺完全處于垂直縱向軸線上,便于氣道內(nèi)分泌物向大氣道內(nèi)移動(dòng),從而促進(jìn)痰液排出,能延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間,提高吸痰效果,顯著降低VAP的發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間[22]。原理是當(dāng)病人呼吸道分泌物過(guò)多時(shí),體位轉(zhuǎn)動(dòng)可使病人氣道內(nèi)分泌物進(jìn)入對(duì)側(cè)氣道,甚至氣道深部,氣道深部的分泌物不能有效吸出,導(dǎo)致吸痰不徹底[23]。采取此體位進(jìn)行吸痰,在病人體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)氣道內(nèi)分泌物流動(dòng)的過(guò)程中將分泌物及時(shí)吸出,避免痰液流入對(duì)側(cè)氣道或氣道深部。因此,對(duì)痰液量較多的病人實(shí)施側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位吸痰,被認(rèn)為是一種安全、有效,可行的體位。

3 不同吸痰體位在呼吸道管理中存在的問(wèn)題

3.1 半臥位 研究發(fā)現(xiàn)：病人取頭高位45°是難維持的,且平均可達(dá)到的角度僅為28°,很多病人一般在10°～30°[24]。在病人氣道管理方面,半臥位也遭到部分重視分泌物引流學(xué)者的質(zhì)疑[25]。從病理生理學(xué)上講,病人半臥位時(shí),氣管處于水平以上,隨著靜脈壓力的增加,分泌物會(huì)積聚在氣切口,痰液可順著氣管套管流到下呼吸道,從而增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 側(cè)臥位 護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)在護(hù)理側(cè)臥位病人時(shí),耗費(fèi)體力,沒(méi)有半臥位容易實(shí)施,且不是所有病人都能接受,有些病人甚至出現(xiàn)顏面浮腫,但此體位并沒(méi)有導(dǎo)致病人拔管,也沒(méi)有不良事件發(fā)生[17]。

3.3 側(cè)臥旋轉(zhuǎn)體位 有研究報(bào)道：采取側(cè)臥旋轉(zhuǎn)體位給病人吸痰時(shí),存在一些弊端,如病人不能耐受旋轉(zhuǎn),可加重病情,還可造成病人心律失常,壓瘡,深靜脈血栓和肌肉萎縮等[26]。

4 小結(jié)

對(duì)氣管切開(kāi)的病人進(jìn)行呼吸道管理時(shí),護(hù)理人員不僅需要熟練掌握吸痰方法、氣道濕化方法、氣管套管和氣囊的管理技術(shù)等,還需根據(jù)病人的病情及吸痰耐受程度,采取合適的體位進(jìn)行吸痰,以維持病人氣道通暢,糾正缺氧狀態(tài),提高吸痰效果,減少誤吸和肺部感染的發(fā)生率,改善治療效果,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on influence of sputum suction position on respiratory management of patients after tracheotomy

Liu Peijun,Pan Liying，Hong Zongyuan

(Wannan Medical College,Anhui 241001 China)

It reviewed the patients after tracheotomy taking different sputum suction positions such as semi-supine,lateral position and lateral rotation position for affecting the sputum suction effect and respiratory complications,so as to select the appropriate position for the respiratory management according to patient’s condition.

tracheotomy;sputum suction;position;respiratory management

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：1501041157。

劉沛君,碩士研究生在讀,單位：241001，皖南醫(yī)學(xué)院；潘麗英(通訊作者)單位：241001，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院；洪宗元單位：241001，皖南醫(yī)學(xué)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.001

1009-6493(2017)03-0257-03

2015-12-24;

2016-10-31)

引用信息 劉沛君，潘麗英，洪宗元.吸痰體位對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后病人呼吸道管理影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：257-259.