汪雪梅，楊冬花，陳 瑜，蘇 娜

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綜合護(hù)理干預(yù)在提高鼻咽癌病人參與功能鍛煉依從性中的作用

汪雪梅，楊冬花，陳 瑜，蘇 娜

[目的]了解護(hù)理干預(yù)在提高鼻咽癌放療病人參與早期康復(fù)功能鍛煉管理項(xiàng)目依從性的效果。[方法]通過(guò)提高護(hù)理人員科研意識(shí)、對(duì)病人及家屬提供健康教育、回饋教學(xué)式質(zhì)量控制、疼痛干預(yù)、提供健康交流網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等護(hù)理干預(yù)措施，讓病人更好地參與功能鍛煉管理項(xiàng)目，從而提高病人主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的依從性。[結(jié)果]病人參與功能鍛煉管理項(xiàng)目依從性達(dá)97.62%。[結(jié)論]通過(guò)有效護(hù)理干預(yù)可以提高鼻咽癌放療病人參與早期康復(fù)功能鍛煉管理項(xiàng)目的依從性。

鼻咽癌；護(hù)理干預(yù)；管理項(xiàng)目；健康教育；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；依從性

張口困難是鼻咽癌根治性放療的晚期并發(fā)癥之一，早期系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是防治鼻咽癌放療病人出現(xiàn)張口受限、吞咽困難等晚期并發(fā)癥的重要方法[1-5]。依從性越好張口困難發(fā)生率越低，反之依從性越差張口困難的發(fā)生率就越高[6]。臨床工作中制定了張口鍛煉康復(fù)訓(xùn)練管理項(xiàng)目并實(shí)施，取得了階段性成效[7]。為提高病人參與康復(fù)功能鍛煉的管理項(xiàng)目依從性進(jìn)行了有效的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2015年1月—2016年12月在我院住院治療并符合鼻咽癌診斷的廣州市住院病人84例，其中男59例，女25例，年齡17歲～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為鼻咽癌的病人；②鼻咽腫瘤未侵入顳下窩和顳頜關(guān)節(jié)；③無(wú)頜面部手術(shù)外傷史；④無(wú)顳頜關(guān)節(jié)病史；⑤首次接受根治性連續(xù)性放射治療病人，腫瘤原發(fā)區(qū)照射劑量為70 Gy，每日1次，每次2 Gy；⑥放療前無(wú)張口困難且門齒尚存，能夠準(zhǔn)確測(cè)量門齒距；⑦無(wú)明確腫瘤復(fù)發(fā)征象；⑧病人意識(shí)清楚，能正確理解及回答問(wèn)題，對(duì)放射治療知情，能配合進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉；病人及家屬愿意接受出院后的電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)視頻交流、社區(qū)家訪、問(wèn)卷調(diào)查等工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙病人；口腔疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重張口困難病人；②訓(xùn)練終止的病人，包括放化療期間轉(zhuǎn)院治療者，合并其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)科者，合并其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練者。

1.2 方法

1.2.1 管理小組人員培訓(xùn) 各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)功能鍛煉內(nèi)容培訓(xùn)，熟練掌握并考核合格后，“一對(duì)一”負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人的功能訓(xùn)練，有針對(duì)性地與病人進(jìn)行密切溝通，掌握病人的病情變化，深入了解病人對(duì)疾病治療的期望和信心程度，及時(shí)與病人就此次治療的決心與動(dòng)力進(jìn)行深入溝通并配合使用鼓勵(lì)語(yǔ)言，讓病人以一種積極心態(tài)面對(duì)疾病治療。

1.2.2 管理項(xiàng)目步驟 項(xiàng)目管理小組培訓(xùn)合格的護(hù)士與病人及家屬簽署張口鍛煉康復(fù)訓(xùn)練管理項(xiàng)目知情同意書(shū)。知情同意書(shū)內(nèi)容主要包括管理項(xiàng)目實(shí)施的目的、項(xiàng)目訓(xùn)練的內(nèi)容及告知無(wú)創(chuàng)性、隨訪時(shí)機(jī)等。告知病人出院后護(hù)士將通過(guò)電話隨訪、依托網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院社區(qū)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視頻交流、進(jìn)入社區(qū)家訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)機(jī)：出院后第1個(gè)月每周隨訪1次；出院后第2個(gè)月每月隨訪1次，每次化療辦理門特或住院時(shí)機(jī)均進(jìn)行隨訪等。對(duì)未并發(fā)聽(tīng)力下降、溝通良好的病人主要采用電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)視頻交流方式進(jìn)行隨訪及調(diào)查，對(duì)并發(fā)聽(tīng)力下降無(wú)法良好溝通的病人采用門診就診或進(jìn)入社區(qū)家訪的方式完成隨訪及調(diào)查。

1.2.3 綜合干預(yù)

1.2.3.1 提高項(xiàng)目小組護(hù)士科研意識(shí) 通過(guò)參加院內(nèi)外護(hù)理科研繼續(xù)教育課程的學(xué)習(xí)及組織學(xué)習(xí)有關(guān)科研護(hù)理動(dòng)態(tài)，讓護(hù)士在科研項(xiàng)目中發(fā)揮應(yīng)有作用，積極參與收集項(xiàng)目的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)的收集，護(hù)士在細(xì)節(jié)語(yǔ)言與行動(dòng)上可以讓病人感受到縝密認(rèn)真的工作方式，從而產(chǎn)生觸動(dòng)，積極參與到項(xiàng)目管理中。

1.2.3.2 病人健康教育 近年來(lái)，由于診療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療條件的改善，鼻咽癌病人5年生存率已經(jīng)提升至70%以上，I期鼻咽癌5年生存率更高，達(dá)90%以上[8]。隨著放療療效的提高、生存期的延長(zhǎng)，放療并發(fā)癥尤其放療后出現(xiàn)的晚期放射性損傷對(duì)病人生活質(zhì)量的影響也愈發(fā)受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[9]。張口困難是鼻咽癌根治性放療的晚期并發(fā)癥之一，在放療期間，病人對(duì)張口困難的發(fā)生沒(méi)有感受，因此大部分人持懷疑態(tài)度。通過(guò)召集病人觀看文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)及已發(fā)生的張口困難圖片，并解說(shuō)張口困難發(fā)生的不良后果，告知治療疾病是最終目的，并發(fā)癥是不可避免，但通過(guò)早期康復(fù)功能鍛煉可最大限度預(yù)防或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。在與病人簽署早期康復(fù)訓(xùn)練管理項(xiàng)目知情同意書(shū)時(shí)強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)目是保證病人安全的前提下進(jìn)行的臨床研究，病人鍛煉內(nèi)容是安全的。同時(shí)讓病人了解在項(xiàng)目中訓(xùn)練暫停及訓(xùn)練終止的標(biāo)準(zhǔn)，為提高病人的依從性打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2.3.3 家屬健康教育 社會(huì)和家庭的支持和鼓勵(lì)對(duì)幫助病人恢復(fù)健康有著積極的作用。生活中與病人接觸最多的是病人家屬，家屬對(duì)病人的支持和幫助在很大程度上能夠提高病人的依從性。護(hù)士在與病人溝通中，特別是康復(fù)鍛煉管理項(xiàng)目訓(xùn)練內(nèi)容的指導(dǎo)中，讓病人家屬參與顯得尤為重要。對(duì)于文化程度低、年齡大病人，可先讓家屬掌握相關(guān)知識(shí)，然后由家屬漸進(jìn)式灌輸管理項(xiàng)目?jī)?nèi)容。其次護(hù)士與家屬溝通中囑咐家屬在治療過(guò)程中密切關(guān)注病人的言語(yǔ)、行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒并疏導(dǎo)，將不能解決的困擾及時(shí)告知項(xiàng)目小組護(hù)士，以尋求幫助。

1.2.3.4 健康教育方法 ①視頻授課：將病人帶到示教室播放錄制好的鼻咽癌放療病人早期康復(fù)鍛煉視頻，讓病人及家屬直觀感受功能鍛煉的重要性、鍛煉的分解動(dòng)作要領(lǐng)并模仿學(xué)習(xí)。②動(dòng)作示范：按照責(zé)任制護(hù)理排班，每名護(hù)士分管一定數(shù)量的病人，由分管護(hù)士手把手教會(huì)病人每個(gè)鍛煉動(dòng)作，并在床尾掛早期康復(fù)訓(xùn)練床邊督促落實(shí)記錄表，護(hù)士及病人在表中簽名。③床旁指導(dǎo)：APN班值班護(hù)士負(fù)責(zé)3個(gè)班次的督促落實(shí)并記錄簽名，對(duì)病人存在的個(gè)性問(wèn)題及時(shí)予以床邊指導(dǎo)和糾正。④口訣記憶法：為了讓病人在康復(fù)功能鍛煉中熟悉訓(xùn)練內(nèi)容，我們把全套動(dòng)作歸納為“七步一堅(jiān)持”，并編成了一句口訣“叩、磨、伸、張、鼓，搖頭、按摩、漱”。“叩”即叩齒鍛煉，上、下牙齒相互撞擊；“磨”即磨牙鍛煉，上下牙齒咬合面交替做側(cè)向與前伸磨牙鍛煉；“伸”即舌肌鍛煉，舌前伸、后縮、卷動(dòng)等動(dòng)作練習(xí)；“張”即開(kāi)口與閉口鍛煉，用力張大口腔，持續(xù)5 s后閉口；“鼓” 即咀嚼肌鍛煉，閉住口唇向外鼓氣，讓腮部最大限度鼓起來(lái)，保持鼓氣狀態(tài)10 s還原，然后放松再將兩側(cè)頰部向口腔前庭部用力吸納，使頰部盡量凹陷，同樣保持10 s還原；“搖頭” 即頸部肌肉鍛煉，頭頸部上、下、左、右擺動(dòng)，緩慢拉伸及放松頸部肌肉；“按摩” 即顳頜關(guān)節(jié)處及周圍局部肌肉，用雙手由上至下環(huán)形輕柔按摩[7]。整套動(dòng)作通過(guò)口訣記憶法，增強(qiáng)了病人鍛煉依從性。

1.2.3.5 回饋教學(xué)式質(zhì)量控制 回饋教學(xué)是通過(guò)讓病人用自己語(yǔ)言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的信息，以評(píng)估其回憶和理解力的教學(xué)策略[10-11]。在康復(fù)訓(xùn)練管理項(xiàng)目方案實(shí)施過(guò)程中，項(xiàng)目組長(zhǎng)(護(hù)士長(zhǎng))及項(xiàng)目副組長(zhǎng)(高級(jí)責(zé)任護(hù)士)每周2次不定期抽查，列出針對(duì)性的回饋教學(xué)提問(wèn)用語(yǔ)，檢查病人的掌握程度及依從性。提問(wèn)內(nèi)容包括：康復(fù)鍛煉的目的、鍛煉有哪幾個(gè)動(dòng)作、每個(gè)動(dòng)作的頻次及每天鍛煉的合適次數(shù)、每個(gè)動(dòng)作要領(lǐng)的分解技能、正確門齒距的測(cè)量方法、隨訪時(shí)機(jī)等。通過(guò)針對(duì)性提問(wèn)健康教育內(nèi)容并讓病人用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示，以考察病人信息理解和掌握程度及依從性，若復(fù)述準(zhǔn)確、全面，則健康教育結(jié)束，反之則要求護(hù)士重新教育指導(dǎo)，直至完全掌握為止。

1.2.3.6 疼痛干預(yù) 大部分鼻咽癌病人接受連續(xù)性照射20次，腫瘤原發(fā)區(qū)照射劑量為40 Gy時(shí)均有不同程度的放射性口腔炎發(fā)生，少部分病人照射10次左右即出現(xiàn)咽喉疼痛情況。口腔炎可影響功能鍛煉，中重度口腔炎需暫停功能鍛煉。為此放療開(kāi)始每天由管床護(hù)士于06：00、10：00、14：00、22：00各監(jiān)測(cè)1次口腔pH值,了解口腔內(nèi)酸堿度。pH值小于6.5時(shí)，鼓勵(lì)病人每天飲水量在2 000 mL～3 000 mL，每天飲用金銀花茶、菊花茶等偏堿性液體，并采用碳酸氫鈉溶液漱口；指導(dǎo)病人每餐后及睡前用軟毛刷刷牙，并于兩餐之間用合適的漱口液漱口，每天6次～8次。遵醫(yī)囑霧化吸入，每日3次，霧化吸入藥液為生理鹽水20 mL加地塞米松注射液5 mg、硫酸慶大霉素注射液4×104U[12]；口腔黏膜糜爛的病人采用自制漱口液(生理鹽水500 mL加利多卡因200 mg、慶大霉素16×104U、地塞米松10 mg含漱，減輕疼痛[13]。

1.2.3.7 提供健康交流網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及復(fù)診干預(yù) 在84例住院病人中，使用微信的74例病人及10例不使用微信的老年病人家屬加入醫(yī)院微信公眾號(hào)，通過(guò)該公眾號(hào)在“精醫(yī)名院”菜單的就醫(yī)指南可看到我院病人住院有關(guān)規(guī)定、醫(yī)院樓層布局、住院流程指引及閱讀醫(yī)院資訊，了解醫(yī)生出診情況；在“服務(wù)窗口”有掛號(hào)、繳費(fèi)、上網(wǎng)、滿意度等便民服務(wù)；在“個(gè)人中心”可隨時(shí)查看到個(gè)人的掛號(hào)、繳費(fèi)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告信息等。公眾號(hào)的加入拉近了病人與醫(yī)院的距離，讓病人消除了陌生感。本研究還通過(guò)面對(duì)面建立了健康交流微信群，為病人提供相互交流經(jīng)驗(yàn)戰(zhàn)勝疾病及相互鼓勵(lì)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，管床護(hù)士也加入其中。在微信群中，我們會(huì)經(jīng)常詢問(wèn)及提醒病人康復(fù)功能鍛煉的落實(shí)情況，并為病人存在的問(wèn)題進(jìn)行答疑，預(yù)約下次住院床位。護(hù)士還精心為病人安排隨訪時(shí)間，制定預(yù)約復(fù)診時(shí)間表，以方便病人妥善安排好時(shí)間接受隨訪或按時(shí)復(fù)診，及時(shí)追蹤療效。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 參與態(tài)度積極 愿意與醫(yī)護(hù)人員交流溝通，愿意按本研究要求加入公眾號(hào)及微信群。

1.2.4.2 功能性鍛煉依從性評(píng)價(jià) ①完全依從：完全根據(jù)指導(dǎo)動(dòng)作進(jìn)行功能鍛煉；②部分依從：部分根據(jù)指導(dǎo)動(dòng)作進(jìn)行鍛煉，有時(shí)動(dòng)作缺少，有時(shí)次數(shù)減少；③不依從：偶爾進(jìn)行鍛煉或不鍛煉。

1.2.4.3 功能訓(xùn)練知識(shí)掌握程度 ①完全掌握：對(duì)訓(xùn)練中的7個(gè)項(xiàng)目動(dòng)作均能正確操作示范；②部分掌握：對(duì)訓(xùn)練中的7個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目有1項(xiàng)或2項(xiàng)不能正確操作示范；③未掌握：對(duì)訓(xùn)練中的7個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目有3項(xiàng)以上不能正確操作示范。

1.2.4.4 其他 能及時(shí)向本研究小組成員反饋康復(fù)鍛煉過(guò)程中存在的不適及問(wèn)題，按要求測(cè)量記錄門齒距。出院后能積極配合隨訪工作，有不適能及時(shí)做到溝通，并按時(shí)復(fù)診。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病人能夠獨(dú)立掌握康復(fù)鍛煉管理項(xiàng)目?jī)?nèi)容并全程配合 84例病人有51例能夠獨(dú)立落實(shí)功能鍛煉項(xiàng)目，初中及以上文化程度的病人接受能力較強(qiáng)、對(duì)治療疾病充滿信心且配合意愿高；在治療期間能夠隨時(shí)表達(dá)自己的不適，能夠敞開(kāi)心扉與醫(yī)護(hù)人員及病友交流治療和功能鍛煉心得體會(huì)，能正確測(cè)量門齒距并記錄，女性病人康復(fù)功能鍛煉依從性高于男性病人。

2.2 自己獨(dú)立完成意愿欠佳 本組有20例病人需每日3次護(hù)士督促提醒下完成，對(duì)功能鍛煉內(nèi)容部分依從，對(duì)功能鍛煉重視度不夠，通過(guò)護(hù)理人員多次強(qiáng)化指導(dǎo)，重點(diǎn)跟蹤落實(shí)，病人1周內(nèi)能夠完全掌握康復(fù)鍛煉知識(shí)并落實(shí)項(xiàng)目。

2.3 需要家屬協(xié)助完成項(xiàng)目的實(shí)施 本組3例病人較年輕，需要家屬提醒病人按時(shí)落實(shí)康復(fù)功能鍛煉，對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容掌握較好，在家屬共同努力下，病人對(duì)康復(fù)功能鍛煉能完全依從。8例病人年齡在65歲以上，文化程度中學(xué)以下，記憶及理解能力較差，需家屬陪伴，在家屬共同努力下能按要求落實(shí)功能鍛煉，能按時(shí)接受隨訪并定期測(cè)量門齒距及記錄。2例老年病人性格固執(zhí)，不聽(tīng)從護(hù)士及家屬的勸導(dǎo)，康復(fù)功能鍛煉項(xiàng)目部分依從。

2.4 放療期間并發(fā)癥導(dǎo)致康復(fù)功能鍛煉暫停 放療期間84例病人均發(fā)生了不同程度的放射性口腔炎，疼痛早期干預(yù)后仍有5例病人在放射治療20次左右并發(fā)3級(jí)或4級(jí)口腔炎，疼痛劇烈暫停功能鍛煉，予以抗感染、止痛治療，配合霧化吸入、漱口液含漱、心理疏導(dǎo)等相關(guān)治療及護(hù)理，5 d～7 d后好轉(zhuǎn)恢復(fù)功能鍛煉。84例接受早期康復(fù)功能鍛煉病人中除2例老年病人性格固執(zhí)部分依從外，82例病人完全依從，依從率達(dá)97.62%。

3 討論

在進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉的管理項(xiàng)目過(guò)程中，通過(guò)有效的綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)鼻咽癌放射治療病人參與康復(fù)功能鍛煉管理項(xiàng)目的依從性進(jìn)行管理，護(hù)士在研究中起到十分重要的作用。護(hù)士根據(jù)病人的特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性健康宣教，強(qiáng)化主動(dòng)鍛煉，保證健康教育的科學(xué)性、時(shí)效性和策略性，在病人及家屬完全知情項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容的前提下，增強(qiáng)病人參與康復(fù)功能鍛煉管理項(xiàng)目的信心，有效的干預(yù)能保證項(xiàng)目管理正常運(yùn)作，保證病人按計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，按時(shí)接受隨訪，按時(shí)復(fù)診，追蹤張口困難發(fā)生的情況。病人掌握早期康復(fù)訓(xùn)練方法并持之以恒地實(shí)施鍛煉是預(yù)防張口困難的關(guān)鍵措施。讓家屬參與其中，特別是出院后家屬在配合康復(fù)鍛煉中起重要作用，可以督促或協(xié)助指導(dǎo)病人堅(jiān)持鍛煉，共同提高病人功能鍛煉的依從性，以達(dá)到預(yù)期效果[14]。

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(本文編輯范秋霞)

Role of comprehensive nursing intervention in improving compliance of patients with nasopharyngeal carcinoma in functional exercise

Wang Xuemei,Yang Donghua,Chen Yu,etal

(Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangdong 510317 China)

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：A2016414。

汪雪梅，副主任護(hù)師，本科，單位：510317，廣東省第二人民醫(yī)院；楊冬花、陳瑜、蘇娜單位：510317，廣東省第二人民醫(yī)院。

信息 汪雪梅，楊冬花，陳瑜，等.綜合護(hù)理干預(yù)在提高鼻咽癌病人參與功能鍛煉依從性中的作用[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2529-2531.

R473.76

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.029

1009-6493(2017)20-2529-03

2017-02-05；

2017-06-10)