孫佳琦 王笑民

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

交通心腎辨治腫瘤相關(guān)失眠

孫佳琦 王笑民

睡眠障礙是腫瘤患者常見的伴隨癥狀之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。改善腫瘤患者的睡眠狀況，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有積極的意義。腫瘤患者多先天腎精不足，久病及手術(shù)放化療造成后天失養(yǎng)、氣血耗傷、心神不藏，終致心腎格拒、不相交通導(dǎo)致失眠，從交通心腎入手，使得陽入于陰，治療腫瘤相關(guān)睡眠障礙療效顯著。文章從立方依據(jù)，選方用藥等方面論述交通心腎法治療腫瘤相關(guān)失眠的原理及臨床療效。

惡性腫瘤； 睡眠障礙； 交通心腎； 交泰丸

充足的睡眠是生活質(zhì)量的基本保證，失眠是以入睡困難、早醒或醒后不能入眠為主要特征的睡眠障礙。大約有30%～60%的癌癥患者受到失眠的影響[1]，一項(xiàng)基于流行病學(xué)的調(diào)查顯示，59%的圍手術(shù)期患者受到失眠的困擾[2]?；煏?huì)增加癌癥患者發(fā)生失眠的可能性[3-4]。一項(xiàng)乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)放療會(huì)增加患者失眠的發(fā)生[5]，一項(xiàng)鼻咽癌的研究中發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)放療會(huì)增加失眠的發(fā)生[6]，在前列腺癌患者中采用雄激素剝奪療法與增加失眠癥狀相關(guān)[7]。惡性腫瘤及其治療都會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙。不良的心境如抑郁恐懼等都與失眠密切相關(guān)。癌癥所導(dǎo)致的疼痛也是引起失眠的常見原因，這兩種情況都會(huì)增加腫瘤患者失眠的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤相關(guān)失眠是失眠的一種特殊類型，腫瘤的一種伴隨癥狀。簡(jiǎn)單的使用安眠藥物治療腫瘤相關(guān)失眠并非十分恰當(dāng)，而且安眠藥本身有明顯的不良反應(yīng)，如增加死亡率、感染、抑郁，[8]這對(duì)于腫瘤患者來說無疑是不利的。本團(tuán)隊(duì)臨證中發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的失眠癥狀多由于腎水虧虛，心火妄動(dòng)，水火不濟(jì)所導(dǎo)致的。運(yùn)用交通心腎的方法治療癌癥相關(guān)失眠取得了顯著的療效。

1 交通心腎的立法依據(jù)

郁仁存教授認(rèn)為腫瘤患者多因素體本虛，在“內(nèi)虛”的基礎(chǔ)上，多種致病因素如痰飲、瘀血、癌毒等阻礙氣機(jī)的正常升降運(yùn)行，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能障礙，引起痰瘀毒互結(jié)而成有形之腫瘤之邪。惡性腫瘤患者本因虛致病，又常因病致虛，形成惡性循環(huán)。瘤邪日久，耗傷氣血津液?；蚪?jīng)手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療后，進(jìn)一步耗傷氣陰，病久及腎，而至腎陰、腎氣虧虛，腎水乏源，不能上濟(jì)于心。心主血脈，瘤邪日久耗傷氣血而至氣血兩虛，血虛則不能充盈血脈，氣虛則血運(yùn)無力推動(dòng)，心血匱乏，心神失養(yǎng)，神明失主，心火獨(dú)亢于上，不能下濟(jì)于腎水，心腎不交而出現(xiàn)失眠多夢(mèng)等病癥。癌癥的發(fā)病與情志密切相關(guān)，癌癥發(fā)生以后對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)憂又會(huì)導(dǎo)致心情不佳，肝氣不舒，肝郁橫犯脾胃又會(huì)導(dǎo)致脾胃不和，影響消化功能。脾不生血，肝不藏血，必然導(dǎo)致血虛津虧，進(jìn)一步加重心腎不交的癥狀。

1.1腎與腫瘤

腫瘤患者素體內(nèi)虛，腎乃先天之本，先天不足，腎氣不充，則易出現(xiàn)小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，心中惕惕不安，心緒不寧，則難于入睡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，腎“在志為恐”，久病失精，精氣內(nèi)虧，腎志不寧而發(fā)恐懼不安，發(fā)為失眠焦慮。正如《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“腎足少陰之脈……氣不足則善恐。”不同的情志變化，對(duì)內(nèi)臟亦有不同的影響。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》說“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，隨著人民文化水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的普及，腫瘤患者得知病情后，或雖不知病情難免猜中一二，難免對(duì)兇險(xiǎn)的病情心生恐懼，恐則傷腎，加重腎虛的癥狀，出現(xiàn)心煩不寐、入眠困難，伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、健忘驚悸、潮熱盜汗、五心煩熱等。

1.2心與腫瘤

《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安，……主不明則十二官危?！闭f明心是主宰人的精神意識(shí)思維活動(dòng)的“君主之官”，具有統(tǒng)領(lǐng)各個(gè)臟腑的功能。腫瘤成因之一就是免疫監(jiān)視功能失司。人體的細(xì)胞在不斷復(fù)制生長(zhǎng)的過程中，難免產(chǎn)生差錯(cuò)，從而產(chǎn)生突變的細(xì)胞，當(dāng)免疫監(jiān)視機(jī)制正常，即君主之官明時(shí)，突變的細(xì)胞就會(huì)被清除；當(dāng)免疫監(jiān)視機(jī)制失常，即君主之官不明時(shí)，突變的細(xì)胞逃避了識(shí)別和殺傷，生命力強(qiáng)的就繁衍而為腫瘤之患。所以腫瘤患者多氣血虧虛，心主不明。腫瘤患者素體氣血虧虛則心神不養(yǎng)不能藏神，神無所藏發(fā)為失眠?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)，無邪者皆虛?！蹦[瘤日久耗傷氣血，或因手術(shù)損傷元?dú)?，放化療損傷氣血及脾胃，生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能奉養(yǎng)心神而不寐，此為心陰虛陽亢；五志過極致心火內(nèi)熾，心神擾動(dòng)而不寐，此為心火亢盛。

1.3心腎交通和腫瘤相關(guān)失眠的關(guān)系

在正常的情況下，心火和腎水交通協(xié)調(diào)、保持動(dòng)態(tài)的平衡、既相互制約、有彼此既濟(jì)。腎陰上乘以制約心火，使其不至于亢盛，心火下行以溫暖腎陰，使其不至寒滯不行。腎藏精，心藏神，腎精充沛則神有所居，起居如常。如《內(nèi)經(jīng)博義》中記載：“心者生之本，神之變也；腎者主蟄，封藏之本，精之處也……精以養(yǎng)神，神藏于精?！?/p>

腫瘤患者素體“內(nèi)虛”為本，痰瘀毒為標(biāo)。加之癌病日久，手術(shù)放化療耗氣傷精，精血不足無以養(yǎng)神，神無所居，必惶惶而亂，陰虛水虧不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上，不能下濟(jì)溫煦腎水，遂虛煩不得眠。如《景岳全書·不寐》中提到：“……其陰精血之不足，陰陽不交，而神有安其室而？”

孫思邈曰：“心腎相交，全憑升降?！薄夺t(yī)宗金鑒》“脾陽茍不運(yùn)，心腎必不交”。清代名醫(yī)張聿青指出“欲媾陰陽，當(dāng)通胃腑”“惟胃為交通之路”。均指出心腎的交通與脾的升降運(yùn)化密切相關(guān)。若脾氣不健，運(yùn)化無權(quán)，升降氣機(jī)之功乏力，則心腎水火陰陽不能上下既濟(jì)，神不得歸宅而致不寐。

陳士鐸《辨證錄》中曰：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安?！毖ι淄ㄟ^調(diào)肝以交通心腎，于《一瓢醫(yī)案》中寫道“火以木為體，木以水為母。先天一氣，由是通明”“欲求心腎相交，無非尋常日用間，心欲寧，肝欲和，腎欲實(shí)”。心腎交通需借助肝的疏泄條達(dá)，肝條暢全身氣機(jī)的升降出入的運(yùn)動(dòng)，氣的運(yùn)行協(xié)調(diào)平衡，才能完成心腎交通的過程。如果肝氣郁滯或肝火灼陰肝陽上亢，必然導(dǎo)致心火腎水不相交通而不寐。

綜上所述，心腎不交、脾虛肝郁共同導(dǎo)致的腫瘤患者的睡眠障礙。

2 交通心腎方藥精解

針對(duì)腫瘤患者失眠心腎不交、脾虛肝郁的病機(jī)，王笑民教授以明代《韓氏醫(yī)通》所載交泰丸化裁，輔以舒肝理脾，并隨證活用，收到了很好的治療效果。常用基本方為黃連、肉桂、黃芩、柴胡、半夏、白芍、人參、生姜、大棗、甘草。

方中采用大苦大寒之黃連以清心火，為君藥。黃連早在《神農(nóng)本草經(jīng)》便有記載，后世諸多文獻(xiàn)均載有其功效主治。《本草備要》云黃連“入心瀉火”。《本草新編》：“黃連，味苦，寒，可升可降，……入心與胞絡(luò)。最瀉火，亦能入肝……而入心，尤專經(jīng)也?！薄侗静萁?jīng)解》：“黃連苦寒，所以清火也?！?，黃連清心，所以主之。實(shí)則瀉其子，心者，肝木之子也，清心則肝邪瀉……”?！稖罕静荨罚骸皻夂?，味苦。味厚氣薄，陰中陽也。升也，無毒。”心在上焦，黃連制心之虛火，使心之陰血下潤(rùn)腎中元陰，不至陰虛火旺。

肉桂味辛、甘，性大熱，入腎，為臣藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》：“補(bǔ)下焦不足，治沉寒痼冷及表虛自汗?！蹦I居下焦，肉桂微微溫煦腎中之火，命門之元陽蒸騰腎中之陰，使得元陽氣化上行，則津液上濟(jì)于心，心火得水則陽不亢，以得陰陽平衡?！侗静菪戮帯分刑岬剑骸吧w虛火益補(bǔ)，而實(shí)火益瀉，以黃連瀉火者，正治也，以肉桂治火者，從治也，故黃連、肉桂寒熱實(shí)相反，似乎不可并用，而實(shí)有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也。凡人日夜之間，必心腎相交，而后始得既濟(jì)，水火兩分而心腎不交矣。心不交于腎，則日不能寐，腎不交于心，則夜不能寐矣，黃連肉桂通用，則心腎交于頃刻，又何夢(mèng)之不安乎？”

黃芩清上焦虛火，協(xié)助黃連，制約無根虛火上炎。柴胡疏肝解郁，和解表里，配合半夏燥濕化痰，降逆散結(jié)，二藥相合調(diào)理肝氣而化痰散結(jié)。白芍酸甘斂陰，養(yǎng)血斂陰以柔肝。人參配伍姜棗草為生姜甘草湯，主要用于補(bǔ)脾胃之氣而生津、除煩止渴。

3 臨證組方辨證

臨證中腫瘤患者出現(xiàn)睡眠障礙多以心腎不交為主，多與脾虛肝郁共同為病，在交通心腎的同時(shí)，要根據(jù)病情辨證組方。

脾虛者多見脘腹脹滿，納差便溏，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，形體消瘦，或肥胖浮腫，舌苔淡白?！拔覆缓?，則臥不安”遂影響睡眠。在上方基礎(chǔ)上加四君子湯加減健運(yùn)中焦，利水滲濕；或兼肝氣郁滯證見：情志不舒，胸脅脹痛，善太息，或見咽部異物感，婦女可見乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，脈弦。于上方加八月札、青皮等舒肝理氣；或陰虛火旺，癥見：心煩、少寐、多夢(mèng)、顴紅、盜汗，手足心發(fā)熱，或骨蒸潮熱、口干咽燥，大便干結(jié)，尿少色黃，舌質(zhì)干紅或有裂紋，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)?；虬橛锌谇粷兎磸?fù)發(fā)作，治以黃芩、知母、黃柏、麥冬等滋陰降火；肝火旺盛見頭暈、面目紅赤、急躁易怒、口干口苦、頭痛頭暈、眼干身熱，當(dāng)加夏枯草、川楝子等以清肝瀉火。多夢(mèng)易驚加靈磁石；入睡困難加酸棗仁。

4 病案舉例

患者，女，59歲，2016年1月31日初診，右肺腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后兩年七個(gè)月，一周期化療后，左肺慢性肉芽腫術(shù)后1年7個(gè)月。2016年1月CT較前大致相仿。腫瘤標(biāo)記物(-)，血常規(guī)(-)，肝功能(-)?，F(xiàn)癥見：后背肩胛骨間區(qū)間斷性隱痛不適，左上臂脹痛不適，胸悶氣短，活動(dòng)后氣喘，偶有咳嗽伴黃痰易咳出，口苦，心悸，納差，小便清長(zhǎng)，眠差易醒，夢(mèng)多眠淺，大便調(diào)。舌黯少苔，脈沉滑。

患者咳嗽伴黃痰，口苦，為上焦火盛；小便清長(zhǎng)為下元火衰，上盛下虛而不寐，后背肩胛骨間區(qū)間斷性隱痛不適，此為肝氣郁滯；納差有痰為脾虛運(yùn)化失司生濕生痰。辨證為心腎不交、肝郁脾虛。處方：肉桂10 g、桂枝10 g、川黃連10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、半夏30 g、枳實(shí)10 g、綠萼梅10 g、白芍10 g、太子參30 g、生姜3片，炙甘草10 g、大棗5枚、黃芪30 g、竹茹30 g、陳皮10 g、茯苓10 g、女貞子15 g、枸杞子30 g、巴戟天30 g、菟絲子20 g、蜈蚣3條、全蝎5 g、龍葵30 g、木鱉子20 g。全方合用交通心腎，疏肝理脾，兼以化痰散結(jié)解毒。二十劑后復(fù)診，患者已能安靜入睡至天明。

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R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.022

2016-08-23)

(本文編輯： 王馨瑤)

北京市自然科學(xué)基金(7122083)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81473643)；北京市醫(yī)管局青苗計(jì)劃(QML20150903)；北京市科技計(jì)劃(D161100005116005)

100010 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科[孫佳琦(博士研究生)、王笑民]

孫佳琦(1984- )，女，2013級(jí)在讀博士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療。E-mail：sunjiaqi0115@163.com

王笑民(1965- )，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療。E-mail： wangxiaomin_bhtcm@126.com