趙 蕾 郭志芹

（山西中醫(yī)藥大學(xué) 太原·030027）

糖尿病是由多病因引起的慢性代謝性疾病，其中2型糖尿病占到了90%以上，合并肥胖者則占到了80%[1]。肥胖也是一種代謝性疾病，是由多因素所引起的體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和（或）分布異常，可作為一種獨(dú)立的疾病存在，同時(shí)也是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！?014年國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)公報(bào)》顯示[2]：我國(guó)成年人的肥胖率為10.5%，而老年人則為13.9%，均較2010年有所增長(zhǎng)。肥胖及糖尿病均可導(dǎo)致全身多組織、多器官的損傷，引起一系列并發(fā)癥，為患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，同時(shí)還會(huì)給個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO 預(yù)測(cè)，到2025年中國(guó)用于2型糖尿病醫(yī)療管理的費(fèi)用會(huì)占到總開(kāi)支的40%[3]，所以，對(duì)于糖尿病合并肥胖的防治已經(jīng)迫在眉睫。

1.1　中醫(yī)對(duì)2型糖尿病合并肥胖的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，認(rèn)為糖尿病歸屬于“消渴病”范疇，病名的首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》：“病有口甘者，病名為何？……名曰脾癉”。根據(jù)疾病的表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制，還有“消癉、肺消、消中、膈消”等不同名稱的記載。《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為肥胖與飲食有密切的關(guān)系“其民華食而脂肥”，并將肥胖者分為了脂人、膏人、肉人3種。同時(shí)還指出了糖尿病與肥胖的關(guān)系：“消癉……肥貴之膏粱之疾也”，認(rèn)為肥胖是糖尿病形成的主要因素之一。

明代戴思恭《證治要訣》中明確提出消渴有上中下之分,《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人的基礎(chǔ)上,規(guī)范了三消的臨床分類,“渴而多飲為上消,消谷善饑為中消,渴而便數(shù)有膏為下消”。

此外，中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病并發(fā)癥也有了一定的認(rèn)識(shí)：隋·巢元方提出由于脈絡(luò)瘀阻，本病“多發(fā)癰疽”；劉完素《宣明論方·消渴總論》中提出消渴病可并發(fā)白內(nèi)障及雀盲；張子和《儒門事親·三消論》中也有關(guān)于糖尿病皮膚病變的相關(guān)論述，“夫消渴者，多變聾盲、瘡蘚、痤瘡之類”。

1.2　2型糖尿病合并肥胖的病因

2　型糖尿病合并肥胖的主要病因主要涉及體質(zhì)、遺傳、環(huán)境因素、飲食失調(diào)、情志失常等方面，同時(shí)也與年齡、性別密切相關(guān)。

糖尿病合并肥胖與環(huán)境、遺傳、體質(zhì)密切相關(guān)。肥胖及糖尿病的發(fā)病多具有家族遺傳性[4]。肥胖與人的體質(zhì)密切相關(guān)，肥人的體質(zhì)多為痰濕、濕熱、氣虛、瘀血、氣郁體質(zhì)。同時(shí)消渴的患病與先天稟賦有關(guān)，《靈樞·五變》中云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。

肥胖與消渴均與飲食失調(diào)有密切的關(guān)系[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”暴飲暴食，或進(jìn)食過(guò)多的肥膩、甜食，一方面，可使過(guò)剩的水谷精微堆積，形成膏脂，最終形成肥胖；另一方面，不良的飲食習(xí)慣會(huì)損傷脾胃，脾胃的運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)成痰，發(fā)為肥胖；同時(shí)脾胃運(yùn)化失常，可導(dǎo)致體內(nèi)積熱，化燥傷陰，發(fā)為消渴。

本病與情志失常也有密切的關(guān)系：《靈樞·五變篇》曰“怒則氣上逆,胸中積熱,血?dú)饽媪簟蕿橄D?！薄杜R證指南醫(yī)案·消渴》曰,“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消證大病?！遍L(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激或者郁怒,致使氣機(jī)郁結(jié),氣郁化火,火熱熾盛,可上灼肺津,中灼胃液,下?lián)p腎陰,發(fā)為消渴。

房事不節(jié)及藥物的濫用同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生：如《外臺(tái)秘要·消渴消中》說(shuō)：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。長(zhǎng)期服食溫陽(yáng)燥熱的金石丹藥或補(bǔ)益滋膩之品可導(dǎo)致體內(nèi)燥熱偏盛，耗傷陰精，繼而發(fā)為消渴。

同時(shí)，糖尿病合并肥胖與年齡、性別也有一定的關(guān)系。有研究表明肥胖男性較女性患者更易患糖尿病[4]，并且男性2型糖尿病患者更易合并腹型肥胖[6]。

1.3　2型糖尿病合并肥胖的發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病合并肥胖的中醫(yī)核心病機(jī)為“中滿內(nèi)熱”，同時(shí)也有氣機(jī)升降異常[7,8],脾虛痰濕[9],絡(luò)脈瘀滯、熱毒滯絡(luò)[10]等不同病機(jī)。西醫(yī)研究認(rèn)為2型糖尿病合并肥胖的發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗，與脂肪細(xì)胞分泌的炎性因子：如瘦素、脂聯(lián)素、THF-α、IL-6等有關(guān)[11]。瘦素、脂聯(lián)素及chemerin均是由白色脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)激素，其中瘦素的含量與體重呈負(fù)相關(guān)，可以通過(guò)改善機(jī)體代謝紊亂的狀態(tài)，使體脂維持穩(wěn)定；脂聯(lián)素可以改善糖脂代謝，同時(shí)還具有抗炎、抗腫瘤、軟化內(nèi)皮細(xì)胞及改善胰島素抵抗等作用[12]；chemerin具有調(diào)節(jié)胰島素敏感性的作用[13]，可能會(huì)加速肥胖及糖尿病的發(fā)展，但具體機(jī)制尚不明確。THF-α、IL-6均可參與胰島素抵抗，其中THF-α是由活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成，作用機(jī)制尚不明確；IL-6同樣是由白色脂肪組織合成，它可以抑制肝糖原的合成，降低磷脂酰肌醇3-激酶的活性[14]，同時(shí)它還可以通過(guò)抑制瘦素的作用，形成瘦素抵抗，從而降低胰島素的敏感性[15]。同時(shí)還有的學(xué)者認(rèn)為，低出生體重（LBW）的胎兒成年后更容易患代謝性疾病[16]。

2.1　2型糖尿病合并肥胖的中醫(yī)治療

2.1.1中藥組方治療

《金匱要略》最早提出用白虎加人參湯及腎氣丸等治療消渴病?！毒霸廊珪?shū)·三消干渴》中提出消渴急證宜補(bǔ)腎陰，使精血恢復(fù)，則病自愈?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》中則認(rèn)為三消的主因是燥熱結(jié)聚，治療時(shí)應(yīng)三焦兼顧，不應(yīng)拘泥于某一部位的病變?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上也有不同的創(chuàng)新，如運(yùn)用三黃湯治療熱性體質(zhì)的青年患者[17]，還有研究表明三黃湯可以有效改善糖脂代謝指標(biāo)及胰島素抵抗，并且對(duì)于肥胖炎性因子有一定的降低作用[18]。有學(xué)者根據(jù)2型糖尿病合并肥胖患者食欲旺盛、嗜食肥甘的特點(diǎn)，采用荷芪散抑制食欲，改善飲食行為，也取得了很好的效果[19]。同時(shí)，中藥聯(lián)合西藥治療也取得較好的效果，如李曾一采用黃連素聯(lián)合二甲雙胍治療本病，治療后BMI、CRP等指標(biāo)下降的程度都明顯優(yōu)于單純西藥治療，效果更確切[20]。

2.1.2單味藥物治療

有許多中藥具有降糖，調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用，如黃芪補(bǔ)氣，可以減輕饑餓感，改善脂質(zhì)代謝，升高糖原合成的酶活性[21]；黃連的藥理作用表明，其有效成分可以通過(guò)抑制脂肪的富集，從而降脂，同時(shí)可以通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌、促吸收、利用和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝來(lái)降低血糖[22]。葛根中具有降糖作用的成分為黃酮類，具有促進(jìn)胰島素分泌及增強(qiáng)胰島素敏感性的作用。還可以通過(guò)改善腎臟血液循環(huán)，減少蛋白的排出[23]。除外上面幾種藥物，生地黃、麥冬、苦瓜、桑枝、牡丹皮、海藻、冬蟲(chóng)夏草、螺旋藻、白菖蒲、枇杷葉、桑葉、鴨跖草等藥物也具有降糖的功效[24]。

2.1.3針灸推拿療法

楊媛，劉云霞觀察到薄氏腹針在降壓、降脂、減重、降糖、改善胰島功能等方面有很好的效果[25]。馬建華等觀察到針刺治療可顯著改善大鼠的相關(guān)肥胖指標(biāo)[26]。也有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)腹部經(jīng)穴推拿治療在抑制肥胖2型糖尿病患者炎癥因子（白介素、腫瘤壞死因子、CRP）方面，明顯優(yōu)于單用二甲雙胍的對(duì)照組[27]。

2.2　2型糖尿病合并肥胖的西醫(yī)治療

2型糖尿病合并肥胖的患者在降糖的同時(shí)應(yīng)兼顧體重的控制，并且需要多方面的綜合管理[28]。

2.2.1飲食、運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)

生活方式干預(yù)是本病治療的基礎(chǔ)措施。首先應(yīng)制定個(gè)體化膳食，培養(yǎng)均衡的膳食習(xí)慣，控制總熱量，但不應(yīng)長(zhǎng)期攝入極低熱量的飲食。同時(shí)應(yīng)養(yǎng)成合理的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)胰島素敏感性、改善代謝紊亂及生活質(zhì)量，需要注意的是運(yùn)動(dòng)前后要預(yù)防低血糖及預(yù)防關(guān)節(jié)疼痛和不適。最后通過(guò)專業(yè)醫(yī)師的心理干預(yù)指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立自信，提高生活滿意度。

2.2.2藥物治療

在藥物的選擇方面應(yīng)優(yōu)先選用可減輕體重或影響較小的藥物，如雙胍類、GLP-1受體激動(dòng)劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑等[29]。對(duì)于需要胰島素治療的患者，需聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物；體重控制不佳者，可聯(lián)合使用安全的減肥藥。

2.2.3手術(shù)治療

符合手術(shù)指征的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療，目前主要的手術(shù)方法有四種：Roux-en-Y 胃旁路術(shù)、胃袖狀切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)及膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)[30]。但手術(shù)有一定的局限性，對(duì)于有手術(shù)禁忌癥的2型糖尿病患者不應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.2.4血糖和體重監(jiān)測(cè)

患者應(yīng)注意血糖的管理，定期復(fù)查。同時(shí)患者也應(yīng)該在藥物治療3個(gè)月后進(jìn)行體重的評(píng)價(jià)，體重的降幅應(yīng)至少達(dá)到3%，在6個(gè)月時(shí)間達(dá)到5%～15%的下降。

3　小結(jié)

糖尿病合并肥胖屬于代謝性疾病，近年來(lái)隨著生活方式的改變及物質(zhì)生活的提高，發(fā)病率也逐年上升。其病因多為先天稟賦、情志因素、房事不節(jié)及藥物的濫用等，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多與“中滿內(nèi)熱”耗傷陰精有關(guān)，西醫(yī)多從細(xì)胞層面上分析，認(rèn)為其與多種炎性因子有關(guān)。西醫(yī)在治療上多為對(duì)癥處理，在控制血糖方面優(yōu)于中醫(yī)中藥，中醫(yī)更注重整體的調(diào)節(jié)，在改善病人癥狀方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療具有很好的前景和優(yōu)勢(shì)。

[1] Ramachandran A, Snehalatha C, Shetty AS, et al. Trends in prevalence of diabetes in Asian countries[J]. World Journal of Diabetes, 2012, 3(6): 110-117.

[2] 2014年國(guó)民體質(zhì)公報(bào)（http://www.gov.cn/guoqing/2016-05/13/content_5073091.htm）[Z].

[3] Farag Y M, Gaballa MR.Diabesity: an overview of a rising epidemic[J]. Nephrol Dial ransplant, 2011,26(1): 28-35.

[4] 朱旅云, 任青娟, 胡麗葉. 肥胖2型糖尿病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 19(15): 2371.

[5] 李枝萍, 劉軍, 徐婷婷. 我國(guó)2型糖尿病的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀[J]. 西南軍醫(yī), 2010, 12(4): 754-756.

[6] 孫士杰. 2型糖尿病患者的肥胖流行狀況調(diào)查[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 37(7): 1222-1223.

[7] 郭建輝. 從氣機(jī)升降異常論治2型糖尿病[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志, 2012, 19(4): 91-98.

[8] 趙娜. 馬建. 肥胖2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制初探[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2012, 33(11B): 40-42.

[9] 高雅文, 陳羨人, 從脾論治肥胖2型糖尿病 57 例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志, 2013, 07: 500.

[10] 韓笑, 樸春麗. 基于絡(luò)病理論探討肥胖型糖尿病的中醫(yī)病機(jī)[C]. 第十五次全國(guó)中醫(yī)糖尿病大會(huì)論文集, 2014: 225-227.

[11] GALIC S, OAKHILL J S, STEINBERG G R. Adipose tissue as an endocrine organ[J]. Mol Cell Endocrinol, 201,316(2): 129-139.

[12] Yan Y, Deng HC, Long J, et al. Comparison on the Plasmaapolipoprotein-A5,insulin resistance and the secretion function of islet β-cell between the subjects with Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance[J]. Med J Chin PLA, 2011, 36(7):725-728.

[13] Stejsk D, Karpisek M, Hanulova Z, et al. Chemerin is an independent marker of the metabolic syndrome in a Caucasian population--a pilot study[J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2008, 152(2):217－221.

[14] Kim HJ, Higashimori T, Park SY, et al.Differential effects of interleukin -6 and-10 on skeletal muscle and liver insulin action in vivo[J]. Diabetes,, 2004,53(4): 1060-1067.

[15] Tartaglia LA, Dembski M, Weng X, et al. Identificati on and expression cloning of a leptin receptor, OBR[J]. Cell, 1995, 83(7)): 1263-1271.

[16] Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis[J].Br Med Bull, 2001, 60: 5-20.

[17] 李夢(mèng)伊，黃學(xué)民，殷夢(mèng)梅等.從“熱”論治2型糖尿病[J].中醫(yī)雜志,2016,57(6):478.

[18] 葉麗芳,王旭,尚文斌.三黃湯對(duì)肥胖2型糖尿病胰島素抵抗和炎癥因子的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(7):289-292.

[19] 陳葉,趙恒俠,鄭夏潔.荷芪散治療肥胖2型糖尿病的臨床療效觀察[J].江西中醫(yī)藥,2015,9(46): 42-44.

[20] 黃連素與二甲雙胍在肥胖2型糖尿病治療中的臨床效果[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,18:129-130.

[21] 熊明彪.黃芪的藥理作用及臨床研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013,9(10):2013.

[22] 魏華波,董洋,譚兵.黃連花薹化學(xué)成分和藥理作用的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,27(39),5343.

[23] 王民,陳玉芹.常用降糖中藥的藥理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(10):224.

[24] 張曼,王惠好,臧林泉.降血糖中藥的有效成分與作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].廣東藥學(xué)院學(xué) 報(bào),2011,27(3):320.

[25] 楊媛,劉云霞.薄氏腹針治療肥胖型2型糖尿病臨床觀察[J].中國(guó)針灸,2015,35(4):330-334.

[26] 馬建華,王昱政,趙琳.針刺對(duì)2型糖尿病肥胖大鼠瘦素、胰島素抵抗和脂聯(lián)素水平影響的實(shí)驗(yàn)研究.[J].新中醫(yī),2012,44(11):134-137.

[27] 王朝輝,齊偉,韓東岳等.經(jīng)穴推拿對(duì)肥胖2型糖尿病患者血清炎癥因子的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2104,30(2):111-113.

[28] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(08): 623-627.

[29] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014, 30(10): 893--942.

[30] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員. 中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2014, 34(11): 1005-1010.