柴 瑾 王小梅 劉亞麗

（山西中醫(yī)藥大學(xué) 太原·030024）

糖尿病性冠心病是糖尿病患者最常見(jiàn)、最主要的并發(fā)癥之一［1］，其病死率非常高［2］。消渴胸痹是在消渴病的基礎(chǔ)上，日久陰虛、氣虛或氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛，久病入絡(luò)，或夾痰濕、痰熱、氣滯等，引起心臟絡(luò)脈痹阻所致的以心胸憋悶疼痛、甚至牽及肩背為典型癥狀的病癥。糖尿病性冠心病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)這一病名，根據(jù)其體征、臨床癥狀當(dāng)屬“消渴”、“真心痛”、“胸痹”等范疇。

1　中醫(yī)對(duì)糖尿病性冠心病的認(rèn)識(shí)

消渴與胸痹雖然屬于不同類型的疾病，但二者關(guān)系密切。迄今尚未見(jiàn)到古代醫(yī)家對(duì)消渴轉(zhuǎn)化、合并胸痹的專門論述，綜合有關(guān)消渴及胸痹的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，消渴日久有轉(zhuǎn)化為胸痹的規(guī)律，兩病之間存在著共同的病機(jī)特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，先天不足、五臟虛損、飲食不節(jié)、外感六淫均可致燥熱而生消渴，消渴病主要涉及肺、胃、腎三臟?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃， ……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說(shuō)明精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由脾胃運(yùn)化至心，再由心至脈，再至肺，輸精于皮毛而加以利用。中醫(yī)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)從劉完素的“三消”學(xué)說(shuō)再到朱丹溪的清熱養(yǎng)陰，日益完備，然而歷代醫(yī)家尤重腎命之說(shuō)?！兜づ_(tái)玉案·三消》云：“腎水一虛，則無(wú)以制余火，火因水竭而益烈，水因火烈而益干……而三消之患始劇矣”。上焦心肺之虛論其根本還在于腎，腎水虧虛，無(wú)以上濟(jì)心火。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，至漢代張仲景正式提出“胸痹”名稱?！鹅`樞·經(jīng) 脈》篇謂：“腎足少陰之脈，起于小指之下，……其支者，從肺出入心，注胸中”，并指出足少陰之脈發(fā)生病變，可出現(xiàn)“心如懸，若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之”，“煩心心痛”等。胸痹主要涉及肺、心、腎三臟，消渴并胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，以陰虛、氣虛為本，瘀血、痰毒為標(biāo)。然而腎虛與胸痹的關(guān)系往往易為人忽視，其重要性可概括為：“腎為先天之本，內(nèi)寄真陰真陽(yáng)，為五臟陰陽(yáng)之根本。若腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦心陽(yáng)致心陽(yáng)不足，血脈失于溫運(yùn)痹阻不暢皆可致胸痹心痛；腎陰不足，不能上濟(jì)于心，致心火旺盛，而陰血暗耗，心脈失于濡養(yǎng)而發(fā)心痛”［3］。消渴日久，津虧液少，血液滯澀不暢，滯留停積而成瘀，日久產(chǎn)生毒邪。毒邪與痰、虛、瘀互為因果，隨著疾病的發(fā)展，毒邪必?fù)p絡(luò)脈。正如《臨證指南醫(yī)案》中所提出:“經(jīng)幾年宿病，病必入絡(luò)。”若毒損心脈，可出現(xiàn)煩燥不安、胸悶憋氣，心悸氣短，甚則心痛徹背、背痛徹心。

2　臨床體會(huì)

2.1　從虛論治

消渴患者，病程日久存在氣陰兩虛，氣虛則推動(dòng)乏力，水津不布，聚而成痰，陰虛則血脈澀滯，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，故而在臨床上又可見(jiàn)到氣短，心前區(qū)憋悶、疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等胸痹癥狀。筆者臨床跟師學(xué)習(xí)，擬定益氣養(yǎng)陰通脈方（黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、茯苓、黃芪、桂枝、丹參、川芎、延胡索、赤芍、炙甘草）以益氣養(yǎng)陰、健脾生津、活血通絡(luò)，治療糖尿病性冠心病氣陰兩虛證。

病案舉隅一

王某，女，65歲。初診時(shí)間：2017年1月

主訴：左胸悶伴乏力2年，加重2月。

現(xiàn)病史：患者患冠心病2年，糖尿病15年，平素口服二甲雙胍片、阿卡波糖片，血糖控制不佳，發(fā)時(shí)癥狀胸悶，心慌，易疲勞，動(dòng)則氣短，多方治療，只能見(jiàn)其短期療效，近2月漸加重，體力明顯不如以前，病人略胖，口唇發(fā)暗，現(xiàn)癥見(jiàn)：心悸，氣短，胸悶，平素口干，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，舌暗淡，苔薄白，脈虛無(wú)力。

中醫(yī)診斷：消渴、胸痹

證型：氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈

方藥：益氣養(yǎng)陰通脈方

藥物：黨參20g、麥冬10g、五味子10g、白術(shù)15g、茯苓15g、黃芪20g、桂枝9g、丹參30g、川芎12g、延胡索30g、赤芍15g、炙甘草6g。

14劑，水煎服，日一劑。

二診：服藥后胸悶，氣短緩解，納食增加，便溏緩解，但仍時(shí)有心慌，乏力緩解不明顯，舌暗淡，脈弦細(xì)。繼上方，加酸棗仁30g 柏子仁30g，黃芪改用30g

14劑，水煎繼服。

三診：胸悶，氣短，明顯緩解，納食可，二便調(diào)。囑患者定期檢測(cè)血糖血脂血壓，不適隨診。

按：導(dǎo)師指出，本病多為本虛標(biāo)實(shí)，消渴久病，累及于心，暗傷氣陰，導(dǎo)致心氣不足無(wú)力推動(dòng)，陰虛則心胸血脈無(wú)以滋養(yǎng)，則見(jiàn)胸悶心悸、氣短懶言。以本虛為中心調(diào)治本病，全方共奏益氣養(yǎng)陰通脈之效。現(xiàn)代藥理研究，生脈散可提高機(jī)體抗氧化能力，減少氧自由基對(duì)血管內(nèi)皮的損傷［4］，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及強(qiáng)心作用；延胡索中包含多種生物堿，其具有活血散瘀、理氣止痛的功效且,有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用；黃芪對(duì)心肌缺血缺氧、缺血、缺氧缺糖損傷以及藥物中毒的心肌均有明顯的保護(hù)作用［5］；白術(shù)煎劑有降血糖作用且有抗血小板聚集作用；川芎嗪可保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體及抗氧化作用。此方合用，益氣通脈作用顯著。治療該患者以虛為中心，對(duì)患者進(jìn)行消渴病宣教尤為重要，治療疾病同時(shí)，降低了復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

2.2　從毒論治

消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴日久，可因經(jīng)絡(luò)阻滯、痰凝、血瘀而產(chǎn)生毒邪，毒邪必?fù)p傷絡(luò)脈。由于毒邪具有致痰、瘀、虛的特點(diǎn)，我們?cè)谥匾暯舛就ńj(luò)的同時(shí)亦重視補(bǔ)虛，活血化瘀祛痰。臨床癥見(jiàn)：體胖乏力、口干、胸悶、心前區(qū)憋痛等癥。常用治法：活血通絡(luò)，化毒滋陰。方藥解毒通脈方（太子參、麥冬、五味子、丹皮、赤芍、香附、黃連、葛根、丹參、全蟲、水蛭、當(dāng)歸、川芎、甘草）

病案舉隅二：

錢某，男，58歲。初診時(shí)間：2016年12月。

主訴：糖尿病病史10余年，冠心病、下壁心肌梗死病史5年。

現(xiàn)病史：自感胸悶氣短，心悸，心前區(qū)刺痛，伴乏力、口干、急躁怕熱、夜寐不安，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈細(xì)促。

輔助檢查：心電圖檢查提示：陳舊性下壁心肌梗死、ST—T改變。

中醫(yī)診斷：消渴、胸痹

證型：氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)阻

治法：養(yǎng)心益氣，化毒通脈

方藥：解毒通脈方加味

藥物：太子參30g，麥冬15g，五味子10g，丹皮12g，赤芍20g，香附12g，黃連6g，葛根10g，丹參30g，全蟲3g，水蛭6g，當(dāng)歸15g，川芎15g。

14劑，水煎服，日一劑。

兩周后復(fù)診，患者自訴口干乏力等癥減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，大便通暢，日一行。在此方基礎(chǔ)上化裁治療1個(gè)月后.復(fù)查癥狀消失，心電圖檢查也較前改善。

按：導(dǎo)師指出，糖尿病日久，瘀毒內(nèi)結(jié)于心脈，脈絡(luò)功能不暢導(dǎo)致代謝失調(diào)，煉津?yàn)樘?、血滯為瘀，而積為本病。本方以生脈散益氣養(yǎng)陰，赤芍、香附理氣通絡(luò)，全蝎、水蛭搜風(fēng)除瘀，葛根、丹參伍用相互促進(jìn)，活血化瘀、去瘀生新、降低血糖的力量增強(qiáng)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)藥研究，丹參酮類藥物具有改善血液循環(huán)、消炎抗菌等作用［6］。葛根素可降血糖，且能降低心臟耗氧量；水蛭素與凝血酶結(jié)合可使凝血酶激活血小板的作用減弱, 明顯的抑制血小板聚集作用, 起到治療動(dòng)脈粥樣硬化的作用［7］；全蝎提取液有抑制體外血小板聚集、顯著減少纖維蛋白原含量并使優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間顯著縮短等抑制血栓形成的作用［8］，諸藥合用，可有滋陰益氣，活血通絡(luò)解毒之效。

小結(jié)：糖尿病性冠心病來(lái)源于消渴，病位主要在心。其中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為飲食不節(jié)、過(guò)度勞累、情志不暢等因素導(dǎo)致，消渴日久氣陰兩傷、陰虛內(nèi)熱而致瘀毒內(nèi)結(jié)，從而引發(fā)本病。以瘀毒、氣陰兩虛為中心，辯證施治，靈活運(yùn)用名方及經(jīng)驗(yàn)方，指導(dǎo)臨床治療有一定的意義，可得到顯著療效。

[1] 呂樹(shù)錚.糖尿病合并冠心病流行病學(xué)現(xiàn)狀研究進(jìn)展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2009，12( 11) : 910 － 911.

[2] Seibaek M，Sloth C，Vallebo L，et al. Glucose tolerance status and severity of coronary artery disease in men referred to coronary arteriography［J］. Am Heart J，1997，133: 622 － 629.

[3] 譚少猛，鄒永平，何家富，中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病心衰68例臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003,1（9）;556.

[4] 農(nóng)慧，盛慶壽，農(nóng)釗，生脈散加味方抗家兔動(dòng)脈粥樣硬化的實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006,20(4):373-374.

[5] 劉洋，華樹(shù)東，等.黃芪對(duì)心房收縮力及心房鈉尿肽分泌的影響[J].中國(guó)中藥雜志, 2008, 33 (19) :2226-2229.

[6] 張芬燕，郭韌，張畢奎，丹參酮ⅡA的心血管藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中藥雜志,2015,40(9):1649-1653.