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第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損的護(hù)理

李秀娟，黃麗玲

[目的]探討第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損的護(hù)理。[方法]選取2014年7月—2016年4月我院收治的拇指指腹缺損病人16例，采用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損，進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)全程觀察皮瓣血運(yùn)情況及供區(qū)護(hù)理。[結(jié)果]16例游離皮瓣均成活，其中3例出現(xiàn)血管危象，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)、護(hù)理操作規(guī)范，皮瓣成活。創(chuàng)面和供區(qū)切口均I期愈合，供區(qū)植皮成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月～24個(gè)月，修復(fù)后指腹外觀無臃腫，質(zhì)地柔軟，顏色與周圍皮膚相似。末次隨訪，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，無明顯功能障礙。[結(jié)論]圍術(shù)期加強(qiáng)病房管理、護(hù)理操作規(guī)范化、血管危象預(yù)防和治療、心理護(hù)理是提高移植皮瓣成活率的關(guān)鍵。

拇指指腹缺損；第一趾蹼皮瓣；移植；皮瓣觀察；血管危象

拇指指腹缺損是手外科常見的損傷，全手功能約36%需要由拇指完成[1]，指腹為拇指重要的功能區(qū)，修復(fù)指腹所需的皮瓣不僅要有良好的耐磨性和質(zhì)地，同時(shí)還需具備良好的感覺。若缺損指腹得不到良好的修復(fù)，嚴(yán)重影響拇指外觀及其功能。臨床上有許多方法修復(fù)拇指指腹缺損，如手背皮瓣、帶蒂皮瓣、皮神經(jīng)伴行血管皮瓣、指?jìng)?cè)方皮瓣和游離足趾皮瓣等[2-7]，各種修復(fù)方法有其優(yōu)缺點(diǎn)。采用趾蹼皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損，由于在切取趾蹼皮瓣的同時(shí)還要保留其趾蹼原有功能結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，同時(shí)為避免圍術(shù)期病人出現(xiàn)血管危象造成皮瓣壞死，對(duì)護(hù)理水平也有較高的要求[8]。2014年7月—2016年4月我院對(duì)16例拇指指腹缺損病人實(shí)施吻合血管第一趾蹼皮瓣游離修復(fù)術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2014年7月—2016年4月我院收治的拇指指腹缺損病人16例，其中男10例，女6例；年齡25歲～55歲(33.42歲±7.83歲)；缺損原因：壓砸傷3例，電刨傷4例，機(jī)械絞傷9例；3例為左側(cè)缺損，13例為右側(cè)缺損；新鮮創(chuàng)面13例，入院急診修復(fù)皮瓣時(shí)離受傷時(shí)間為3 h～7 h，平均3.74 h；陳舊創(chuàng)面3例，入院后給予抗生素治療并清除壞死組織，經(jīng)過5 d治療創(chuàng)面感染得到控制后行皮瓣修復(fù)。本研究皮瓣切取范圍(3.4 cm×2.3 cm)～(4.4 cm×3.0 cm)。

2 圍術(shù)期責(zé)任制護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 病人由于突發(fā)意外，術(shù)前對(duì)預(yù)后存在較多疑慮。病人入院后由責(zé)任護(hù)士與病人溝通，安撫情緒。同醫(yī)生一起向病人講解手術(shù)目的、術(shù)后注意事項(xiàng)，同時(shí)列舉成功案例，使病人對(duì)此手術(shù)有自信，并取得其配合。

2.1.2 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 因修復(fù)拇指指腹缺損選用的游離皮瓣來源于足背皮瓣與第一趾蹼間皮瓣，故在游離切取皮瓣時(shí)應(yīng)確保供區(qū)皮膚的完整性，避免刮傷、靜脈穿刺等損傷供區(qū)原有功能結(jié)構(gòu)[9]。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前30 min協(xié)助急診手術(shù)病人用溫水浸泡清洗供區(qū)皮膚；指導(dǎo)擇期手術(shù)病人術(shù)前3 d對(duì)供區(qū)皮膚每天用40 ℃溫水浸泡清洗，每次20 min～30 min，每天2次，確保供區(qū)皮膚干凈。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境要求 術(shù)后將病人安排在安靜、舒適的無煙病房?jī)?nèi)，良好的室內(nèi)環(huán)境可改善病人的心情，同時(shí)還能避免由于溫度過低誘導(dǎo)血管痙攣或溫度過高引起排汗導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)不良和增大感染概率。室內(nèi)放置溫濕度計(jì)，將溫度控制在28 ℃～30 ℃，濕度控制在60%～70%，防止換氣時(shí)室內(nèi)形成對(duì)流風(fēng)。

2.2.2 體位管理 術(shù)后讓病人取平臥位，絕對(duì)臥床14 d，術(shù)后4周內(nèi)禁止患肢著力行走，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持適度功能鍛煉，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。臥床期間將患肢抬高10 cm～20 cm，使患肢與心臟維持同一高度，促進(jìn)靜脈回流，防止發(fā)生皮瓣水腫[10]。術(shù)后2 d結(jié)合病人實(shí)際情況指導(dǎo)病人間歇性改變臥位，避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一體位造成肢體麻木，在改變體位時(shí)避免皮瓣受壓和牽拉[9]。

2.2.3 皮瓣保溫護(hù)理 夏季采用60 W烤燈，距離皮瓣30 cm～40 cm，早晚照射植皮部位；冬季連續(xù)照射植皮部位，同時(shí)囑咐病人不可使用熱水袋等保暖工具對(duì)患處局部保暖，避免燙傷。采用烤燈照射植皮部位，有助于改善植皮部位的血液循環(huán)。

2.2.4 皮瓣觀察 受區(qū)皮瓣護(hù)理是圍術(shù)期護(hù)理工作的重點(diǎn)，稍有疏忽便可影響皮瓣移植的成功率[11]。游離皮瓣血管危象早期不易被發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生在術(shù)后24h～72 h；術(shù)后對(duì)患肢皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細(xì)血管充盈時(shí)間的監(jiān)測(cè)是護(hù)理工作重點(diǎn)，為明確患處皮瓣血運(yùn)情況，可通過“一看、二摸、三壓”的方式觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理血管危象[12]。落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人從入院至術(shù)后全程護(hù)理，同時(shí)向醫(yī)生了解手術(shù)方法、血管吻合特點(diǎn)、血流特點(diǎn)，關(guān)注術(shù)后皮瓣變化。觀察皮瓣顏色時(shí)既要對(duì)照供區(qū)周圍的膚色，也要對(duì)照受區(qū)膚色[13]。要求責(zé)任護(hù)士有強(qiáng)烈的責(zé)任心，在每位病人床頭設(shè)置皮瓣色澤記錄卡，對(duì)病人術(shù)后皮瓣溫度、顏色、張力、局部彈性、毛細(xì)血管反應(yīng)、縫合處有無滲液及水皰的變化，術(shù)后24 h內(nèi)30 min觀察記錄1次，24 h后1 h觀察記錄1次，皮瓣出現(xiàn)異常時(shí)，分析原因并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，確保移植皮瓣安全成活。盡量規(guī)避動(dòng)脈、靜脈危象的發(fā)生，當(dāng)皮瓣出現(xiàn)顏色變淡、變暗、蒼白、出現(xiàn)瘀點(diǎn)及瘀斑時(shí)，可能是皮瓣出現(xiàn)血管危象，采用皮試針頭刺皮瓣，觀察是否有血液滲出，未見滲血多為動(dòng)脈栓塞，能見暗紫色血液為靜脈栓塞。本研究過程中有2例病人分別在術(shù)后5 h、7 h發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色變淡，針刺皮瓣未見滲血，報(bào)告醫(yī)生并在換藥過程中發(fā)現(xiàn)有血痂硬塊壓迫血管蒂，血痂清除后膚色好轉(zhuǎn)。血管出現(xiàn)不同程度的痙攣是外科術(shù)后常見的問題，為機(jī)體自我保護(hù)的生理反應(yīng)，應(yīng)將其與皮瓣病變區(qū)分開[14]。術(shù)后皮瓣最明顯腫脹時(shí)期為術(shù)后48 h內(nèi)，因皮瓣腫脹，導(dǎo)致縫合處張力增大，局部受到壓迫，血液循環(huán)受阻，期間要求責(zé)任護(hù)士認(rèn)真觀察和判斷。3例病人分別于術(shù)后11 h、14 h、17 h因局部腫脹致縫線過緊，皮瓣呈紫色，經(jīng)拆線和換藥處理后皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

2.2.5 用藥觀察 遵醫(yī)囑給予病人術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗栓塞治療。肝素、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐等是常用的藥物，在使用肝素過程中，應(yīng)注意觀察病人和傾聽病人的主訴，出現(xiàn)皮疹、皮下出血、腹痛、惡心等癥狀時(shí)停藥并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。維持有效血容量，不僅能維持正常的心搏出量，還能減少外周血管因血量不足而出現(xiàn)收縮，從而保障皮瓣有充足的供血，使移植組織順利成活。術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，及時(shí)補(bǔ)足血容量。重視病人術(shù)后疼痛管理，特別是術(shù)后48 h內(nèi)病人疼痛程度比較重，疼痛可刺激機(jī)體釋放5-羥色胺，導(dǎo)致血管收縮、血管痙攣或栓塞形成。兒茶酚胺類物質(zhì)也會(huì)隨著疼痛的出現(xiàn)而分泌量增加，其有強(qiáng)烈的微血管收縮作用。因此，需要對(duì)病人術(shù)后進(jìn)行疼痛干預(yù)，觀察病人疼痛耐受情況和主訴，定時(shí)給病人注射罌粟堿抗痙攣[15]，同時(shí)觀察注射部位是否出現(xiàn)硬結(jié)，以免影響藥物吸收。

2.2.6 生活護(hù)理 術(shù)后病人長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)量不足以及不適應(yīng)床上排便等因素，是造成術(shù)后便秘發(fā)生率較高的原因。情緒波動(dòng)、體位改變和便秘等因素造成病人精神緊張、肛門周圍疼痛，易導(dǎo)致血管痙攣，使血管危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大。護(hù)理過程中指導(dǎo)病人合理膳食，定時(shí)進(jìn)餐，食用高維生素、適量纖維素、足量蛋白質(zhì)、低脂、清淡易消化食物，同時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，每天攝入液體量超過3 000 mL，多食用水果和蔬菜等粗纖維食物，并指導(dǎo)病人腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)，協(xié)助腸內(nèi)糞便移向肛門部。

2.2.7 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后第2天指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體輕微鍛煉，術(shù)后第7天逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。臥床期間堅(jiān)持有效咳嗽和肺功能鍛煉，避免因長(zhǎng)時(shí)間臥床出現(xiàn)墜積性肺炎；同時(shí)鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行雙下肢活動(dòng)，避免形成下肢靜脈血栓。出院后堅(jiān)持功能鍛煉，同時(shí)防止患處出現(xiàn)二次傷害；術(shù)后皮瓣區(qū)早期對(duì)溫度、疼痛、觸覺等反應(yīng)遲鈍，應(yīng)避免對(duì)皮瓣區(qū)的冷熱刺激。

3 結(jié)果

本研究16例游離皮瓣均成活，其中3例出現(xiàn)血管危象，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)、護(hù)理操作規(guī)范皮瓣成活。創(chuàng)面和供區(qū)切口均I期愈合，供區(qū)植皮成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月～24個(gè)月，平均10個(gè)月，修復(fù)后指腹外觀無臃腫，質(zhì)地柔軟，顏色與周圍皮膚相似。末次隨訪，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，無顯著障礙。

4 討論

責(zé)任制護(hù)理的實(shí)施充分調(diào)動(dòng)了各級(jí)護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，使護(hù)理工作緊張有序地進(jìn)行，有利于護(hù)理的連續(xù)性和系統(tǒng)性[16]，使病人在護(hù)理過程中知道有問題找誰咨詢，出現(xiàn)問題由誰負(fù)責(zé)，使護(hù)患間形成有效的溝通。不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，而且提高了病人對(duì)護(hù)理的滿意度。通過多次調(diào)查，病人對(duì)護(hù)理工作反映良好，認(rèn)為護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)、工作細(xì)致耐心。

術(shù)后護(hù)士應(yīng)用皮瓣色澤記錄卡，觀察并記錄病人皮瓣的顏色變化，有利于接班后其他護(hù)士根據(jù)記錄卡上對(duì)皮瓣色澤的登記，繼續(xù)觀察皮瓣。由于不同護(hù)士對(duì)皮瓣顏色的描述存在主觀性，對(duì)皮瓣顏色的判斷必然存在誤差。在病人床邊設(shè)置皮瓣色澤記錄卡，卡片橫軸為時(shí)間，縱軸為顏色由淺到深的分區(qū)，護(hù)士根據(jù)色卡與皮瓣顏色的對(duì)比，減少主觀判斷誤差，同時(shí)橫軸時(shí)間曲線使醫(yī)護(hù)人員對(duì)皮瓣生理變化情況有更準(zhǔn)確的判斷[17]。

第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損術(shù)的成功，不僅取決于外科醫(yī)生過硬的技術(shù)，還取決于護(hù)士術(shù)后對(duì)皮瓣的動(dòng)態(tài)觀察及護(hù)理。本研究中有5例病人在術(shù)后不同時(shí)間出現(xiàn)膚色的改變，被護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析原因，配合醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理，皮瓣順利成活，提高了手術(shù)成功率。游離皮瓣移植術(shù)后易出現(xiàn)血液循環(huán)受阻，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，改善血液循環(huán)。實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，病人從入院到術(shù)后全程由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察及護(hù)理，可降低血管危象的發(fā)生率，促進(jìn)皮瓣的成活，使病人早日康復(fù)。

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(本文編輯張建華)

Nursing care of thumb web defect repaired with free transplantation of first toe web skin flap

LiXiujuan，HuangLiling
(Dongguan Sanju Hospital of Guangdong Province，Guangdong 523710 China)

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生一般項(xiàng)目，編號(hào)：201610515001140。

李秀娟，主管護(hù)師，本科，單位：523710，廣東省東莞三局醫(yī)院；黃麗玲單位：510010，廣東省婦幼保健院。

信息 李秀娟，黃麗玲.第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：3039-3041.

R473

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.028

：1009-6493(2017)24-3039-03

2016-09-28；

2017-07-26)