彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 彭小偉 宋達(dá)疆 周燕舞

1例乳腺癌根治術(shù)后股深動脈穿支皮瓣乳房重建的圍術(shù)期護(hù)理

彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 彭小偉 宋達(dá)疆 周燕舞

股深動脈穿支皮瓣(PAP皮瓣)，是美國學(xué)者首次提出，是指乳房再造可采用大腿后側(cè)構(gòu)造，以穿支皮瓣的形式應(yīng)用于乳房重建。為腹部及背部缺乏優(yōu)良組織供區(qū)的患者供應(yīng)了乳房再造新的抉擇，進(jìn)一步開辟了應(yīng)用自體組織游離移植進(jìn)行乳房再造的新供區(qū)。與過去乳房再造手術(shù)相比，PAP皮瓣術(shù)后瘢痕隱秘，且不影響臀部及大腿外形，無肌肉損傷，不影響運(yùn)動能力[1]，我科于2016年9月為1例患者成功進(jìn)行了PAP皮瓣修復(fù)乳房重建術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲，自述于2016年3月無意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，于當(dāng)?shù)刂委煟?016年7月13日10∶00第1次入我院，完善相關(guān)檢查，7月16日予以行TAC方案化療1周期，化療過程順利。8月3日第2次入我院化療，化療過程順利出院。9月18第3次來我院求診，乳腺腫瘤整形外科為她進(jìn)行了全面的檢查和評估。入院病理診斷：(右乳)浸潤性導(dǎo)管癌II級?；颊哂?月27日在全身麻醉下行右側(cè)乳腺癌改良根治+游離股深動脈穿支(PAP)皮瓣修復(fù)重建術(shù)。患者手術(shù)效果良好，已恢復(fù)出院，出院后隨訪至今康復(fù)滿意。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 乳腺癌患者住院期間發(fā)生心理困擾較多，乳腺癌給女性患者造成的心理應(yīng)激來源于多個方面，包括對生命健康的威脅、 事業(yè)發(fā)展、 人際交往、婚姻生活、 撫養(yǎng)子女、 贍養(yǎng)老人以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等方面的影響。由于長期受疾病的影響，患者心理承載著巨大的痛苦，同時擔(dān)憂術(shù)區(qū)皮膚血運(yùn)不好會導(dǎo)致手術(shù)失敗。對此，護(hù)理人員積極開展心理護(hù)理，及時溝通，與患者交談，使患者充分認(rèn)識到緊張、焦慮的情緒可引起小血管痙攣，進(jìn)而影響皮瓣的血運(yùn)及成活，鼓勵患者積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。護(hù)理人員給予患者更多的支持和關(guān)心，及時解答患者的疑問，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[2]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前可進(jìn)行增加皮瓣血運(yùn)的訓(xùn)練，例如仰臥起坐訓(xùn)練，可為術(shù)后皮瓣成活打好基礎(chǔ)。乳房再造手術(shù)前1周給予低渣飲食，備血200～400 ml，手術(shù)前1 d給予液體治療、流質(zhì)飲食、應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，當(dāng)日手術(shù)清晨給予清潔灌腸。手術(shù)切口區(qū)域的皮膚保持潔凈干燥，術(shù)前晚進(jìn)行沐浴，做好個人清潔衛(wèi)生工作。手術(shù)區(qū)域皮膚保持完整，無皮疹、破潰、感染等，術(shù)前1 d護(hù)士做好切口皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)切口區(qū)域按備皮范圍剃去毛發(fā)。備皮時動作要輕，避免刮傷皮膚，同時要注意勿使患者受涼，用記號筆標(biāo)出切口線。常規(guī)術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁水。

2.2 術(shù)中體位護(hù)理 患者取仰臥位，右側(cè)上肢外展90°，設(shè)計包括乳頭乳暈在內(nèi)的橢圓形切口約6 cm×7 cm大小，設(shè)計右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)至后部臀溝下PAP皮瓣約30 cm×7 cm大小， 患者在全身麻醉后取仰臥位，下肢屈伸 ,膝關(guān)節(jié)輕輕抬起，兩腿交替進(jìn)行，做好充足的心理準(zhǔn)備 ，全麻氣管插管成功后，右側(cè)上肢外展90°，肩胛背部墊一高約15 cm左右的軟墊，由于肩背部墊高，外展手臂用相應(yīng)軟墊墊高與其同平，前部稍屈曲內(nèi)旋，充分暴露腋窩，避免橈神經(jīng)受到擠壓損傷而發(fā)生術(shù)后患肢麻木、下垂等功能障礙。充分暴露供皮區(qū)域，行乳房塑形時，取半臥位[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 皮瓣護(hù)理 對皮瓣血流量的觀察及護(hù)理重要。(1)根據(jù)氣候保持室溫25 ℃，避免冬季出汗或受寒冷， 局部準(zhǔn)備醫(yī)用烤燈進(jìn)行照射，提升組織溫度，增強(qiáng)物質(zhì)代謝。(2)皮瓣高凝期。是在手術(shù)后6～8 h,此時應(yīng)密切觀察是否有動脈或靜脈淤血，每隔30 min～1 h記錄1次皮瓣血流量情況,觀察皮膚溫度、皮瓣顏色、有無淋巴回流受阻所引起的腫脹等。如情況異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師,采取相應(yīng)措施,避免因皮瓣運(yùn)行障礙所引起的皮瓣移植失活。(3)轉(zhuǎn)移皮瓣護(hù)理。胸帶包扎時應(yīng)注意松緊適宜,以可以伸入一指為宜。避免加壓包扎過緊,以防血流供應(yīng)不足,如有局部不適應(yīng)及時報告醫(yī)師對癥處理。(4)保持敷料的清潔和固定,如有滲漏及時更換,并嚴(yán)格無菌技術(shù),預(yù)防感染[4]。

2.3.2 心理護(hù)理 手術(shù)后患者一方面擔(dān)心手術(shù)刺激是否會引起癌癥復(fù)發(fā);另一方面再次經(jīng)受手術(shù)的痛苦、疼痛的刺激擔(dān)心重建術(shù)后兩側(cè)乳房不對稱。此時患者渴望知道自己疾病的真實情況和手術(shù)治療效果。由于軀體組織受到程度不同的損傷，會體驗到切口疼痛，加之不能自由活動，又擔(dān)心切口流血和裂開，患者會產(chǎn)生焦慮不安情緒，護(hù)理人員及時告知患者手術(shù)治療效果，給予其心理上的鼓勵和支持;幫助患者緩解疼痛，手術(shù)6 h內(nèi)給予藥物止痛，還可通過暗示、聽音樂等減輕患者疼痛;幫助患者克服抑郁反應(yīng)，主動關(guān)心體貼患者，增加信息交流，提供充分的信息支持，如疾病知識介紹、術(shù)后康復(fù)、 飲食指導(dǎo)，對患者的認(rèn)知和行為模式進(jìn)行干預(yù)。鼓勵患者表達(dá)手術(shù)創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，通過成功者的現(xiàn)身說法幫助患者渡過心理調(diào)試期。

2.3.3 功能鍛煉 無特殊情況應(yīng)及早進(jìn)行功能鍛煉，適當(dāng)運(yùn)動有助于促進(jìn)皮瓣的愈合。乳腺癌根治手術(shù)的范圍是將胸大肌、胸小肌及其筋膜與乳房一同切除，同時切除鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)。術(shù)后可能造成肩關(guān)節(jié)功能障礙，在手術(shù)后第1天或第2天就應(yīng)該開始肩關(guān)節(jié)的被動活動。開始時運(yùn)動幅度不宜過大，上肢外展和前屈角度應(yīng)<40°。經(jīng)過4 d的鍛煉后，上肢前屈活動幅度可增加10°～15°但不能超過患者可容忍的水平。手術(shù)后2周，可自己進(jìn)行進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳理等日常生活活動的鍛煉，以提高自己的活動能力?；颊咴缙谕ε码p上肢的活動影響皮瓣成活，引起皮瓣和胸壁分離。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動的方法。尤其雙上肢在做外展運(yùn)動時，不可幅度過大，用力不可過猛。原則是患側(cè)上肢活動7 d內(nèi)不上舉，肩關(guān)節(jié)外展活動在手術(shù)后10 d進(jìn)行。鍛煉時應(yīng)盡量注意肩部高度，雙肩盡可能保持一致，以免影響外形。

2.3.4 體位護(hù)理 乳房重建術(shù)后因創(chuàng)傷大、切口多,需要胸帶加壓包扎,容易引起患者體位不適。全麻清醒后6 h即可搖高床頭支架,床頭抬高以不超過30°為宜，在患側(cè)手臂下方墊一軟枕，以減輕切口張力。將患側(cè)上肢置于肩關(guān)節(jié)外展90°的功能位置，屈肘90°或自由放置，放置一枕頭支持上肢，使患肢與前胸壁同高或略高于前胸壁，同時應(yīng)在患者的生理承受能力范圍之內(nèi)擺放體位，這樣有利于保持皮瓣及供皮區(qū)切口引流管引流通暢，防止皮下積液，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，預(yù)防和減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。為了引流和減輕患者不適，可在膝下墊軟枕保持屈膝位,在更換體位過程中,動作不宜過大,注意避免推、拉、拖等動作,保持引流管和包扎敷料的固定。

2.3.5 患者配偶夫妻溝通指導(dǎo) 溝通是情感支持的途徑之一，也是影響夫妻關(guān)系的重要因素[5]。護(hù)理人員指導(dǎo)配偶學(xué)會恰當(dāng)?shù)姆蚱逌贤ǚ椒?。指?dǎo)配偶提問開放式問題，創(chuàng)建與疾病相關(guān)的開放式話題，更深入地探尋妻子的內(nèi)心感受，給予妻子有針對性的、滿意的支持。

2.3.6 患者家庭調(diào)適度指導(dǎo) 在乳腺癌的診斷和治療期間，不僅患者承擔(dān)著很大的痛苦，對患者的家庭來說也承擔(dān)者很重的生活壓力，在這一特殊時期，家庭是患者應(yīng)對癌癥最主要的支持來源。護(hù)理人員應(yīng)為患者家庭進(jìn)行個性化干預(yù)，提高其家庭應(yīng)對癌癥的能力。手術(shù)前由主治醫(yī)師向患者與配偶解釋。引起配偶在術(shù)前就對妻子的境遇產(chǎn)生同情與支持，而且術(shù)后也以同樣心情對待，加強(qiáng)患者的支持系統(tǒng)?；颊叩淖优步o患者提供心理與精神方面的支持；與患者談話時，場所要安靜，氣氛要輕松。隨時注意給予患者安慰、支持、建議，并考慮患者的文化及宗教信仰背景；邀請曾經(jīng)患乳腺癌恢復(fù)良好的病友志愿者，對患者現(xiàn)身說法，給予支持和鼓勵。

2.3.7 美容指導(dǎo) 乳腺癌手術(shù)治療后的患者都常會將注意力放在身體手術(shù)受影響的部位。例如乳腺癌術(shù)后患者可能會擔(dān)心自己乳房大小不一，看起來不自然。護(hù)理人員要幫助患者將焦點(diǎn)放在自己的美好的一面，減少乳腺癌對自己的容貌、精神與健康感覺的影響[6]。指導(dǎo)患者照照鏡子，看看別人眼中的自己，或試著裝扮成伴侶喜歡看到的樣子，可以化個淡妝，戴上絲巾、假發(fā)、甚至穿上蕾絲睡衣噴噴香水，慢慢習(xí)慣現(xiàn)在的自己。

2.3.8 出院指導(dǎo) 出院后指導(dǎo)患者注意休息，勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加戶外活動：(1)飲食指導(dǎo)。注意飲食搭配，以高蛋白質(zhì)、易消化、高維生素、適量熱量、低脂肪飲食為宜，保持大便通暢。(2)有計劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。衣袖松緊應(yīng)適宜，避免過緊引起乳房血液循環(huán)障礙。15 d后用指部輕輕按摩再造乳房，促進(jìn)局部血液循環(huán)，穿戴合適柔軟寬松的內(nèi)衣，以減少對手術(shù)創(chuàng)口及周圍皮膚的刺激。(3)堅持定期復(fù)查及化療。告知科室聯(lián)系電話及醫(yī)師門診坐診時間。(4)5年之內(nèi)避免妊娠。

3 討 論

對不適宜采用腹部及背部作為供區(qū)的患者，股深動脈穿支皮瓣乳房重建術(shù)很有優(yōu)勢。股后區(qū)組織不僅有較腹部延展性更好，可以提供更佳的三維乳房的優(yōu)點(diǎn)，且股后區(qū)部位隱秘、穿支豐富，皮瓣擁有血供恒定、抗感染能力強(qiáng)、成活率高、皮瓣供應(yīng)范圍面積大等優(yōu)點(diǎn)。PAP皮瓣避免了股薄肌的損傷，蒂部更長，血管口徑更粗，不易損傷淋巴系統(tǒng)，瘢痕更加隱蔽。適用于乳房較小、腹部缺乏脂肪、曾有腹部手術(shù)史或生育要求的女性患者。

皮瓣乳房重建和修復(fù)是目前乳腺外科發(fā)展的新方向。PAP皮瓣作為乳腺癌患者乳房重建，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。患者經(jīng)根治術(shù)和重建術(shù)，重建乳房全部成活，手術(shù)切口處愈合良好。重建乳房外觀自然，形體良好，與健側(cè)相比重建側(cè)基本與術(shù)前腋前皺壁位置相符。護(hù)理人員采取個性化的護(hù)理措施，制定個性化的健康教育計劃，進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量[7]。

[1] 宋達(dá)疆,李 贊,周 曉,等.股前內(nèi)側(cè)接力穿支皮瓣修復(fù)游離股前外側(cè)穿支皮瓣供區(qū)的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2017,31(1):52-56.

[2] 呂春柳,李 贊,周 曉,等.帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復(fù)腫瘤切除術(shù)后胸壁皮膚軟組織缺損的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2016(12):1498-1501.

[3] Li Z，Cui J，Zhang YX，et al.Versatility of the thoracoacromial artery perforator flap in head and neck reconstruction[J].J Reconstruct Microsurg,2014,30(7):497-503.

[4] 周 曉,周 波,李 贊,等.中國腫瘤整形外科的歷史與現(xiàn)狀-腫瘤外科醫(yī)師有根治腫瘤的責(zé)任,更有讓患者擁有健康美麗生活的義務(wù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):85-90.

[5] 魏淑霞，郭英俊，薛曉英，等.乳腺癌術(shù)后患者社會支持度與癌因性疲乏及自我形象的相關(guān)性研究[J].護(hù)理實踐與研究,2016,13(21):13-15.

[6] 孫秋萍，沈海霞，葛 初.延續(xù)護(hù)理在乳腺癌化療患者居家管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2016,13(21):64-65.

[7] 劉溫悅,穆蘭花,張 寒,等.股深動脈穿支皮瓣應(yīng)用于乳房再造的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2014,32(4):384-386.

(本文編輯 劉學(xué)英)

410013 長沙市 湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科

彭翠娥：女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長

湖南省衛(wèi)計委科研課題(B2014-111)；湖南省衛(wèi)計委科研課題(B2015-119)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.071

2017-03-13)