李 冰

·綜述與講座·

注冊護士職業(yè)穩(wěn)定性與職業(yè)發(fā)展的思考之一

李 冰

在我國政府十三五規(guī)劃、醫(yī)療改革及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等國策方針中，給予護士職業(yè)者高度的重視，發(fā)布了一系列相關政策，護士可以多點執(zhí)業(yè)及開辦護理院等。面臨利好政策，各級護理管理者應以國際化視野與胸懷，重新思考護理管理模式，激發(fā)護士職業(yè)熱情，穩(wěn)定護士隊伍，提高護士執(zhí)業(yè)能力。廣大注冊護士應以醫(yī)養(yǎng)融合為契機，思考、設計、積累個人專業(yè)才能，重建職業(yè)自信，自立自強，贏得全社會的尊重和信任，努力成為大健康產(chǎn)業(yè)中的主力軍。本文從國際化視角分析注冊護士社會地位及執(zhí)業(yè)權(quán)的發(fā)展狀況，提出護理發(fā)展的建議，以促進護理職業(yè)者自我發(fā)展及社會認可度。

1 了解國際護士執(zhí)業(yè)權(quán)、思考護士職業(yè)價值

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年對121個國家調(diào)查，其中78個國家已經(jīng)制定了相關護士法、護理人員法或護理法。1901年新西蘭議會正式通過護士注冊法案，成為世界上最早頒布護士法案的國家。1903年美國通過州立法形式建立注冊護士制度，1923年美國護士注冊法正式生效，納入法令全書中。1921年荷蘭頒布護理法，1948年日本頒布護士、助產(chǎn)士、保健士法，泰國1985年頒布護士法，我國于1993年頒布了《中華人民共和國護士管理辦法》，2008年國務院發(fā)布《護士條例》。1956年國際護士學會制定了《國際護士倫理學國際法》明確規(guī)定了護士的基本職責：保護生命、減輕痛苦，2005年增加了增進健康、疾病預防內(nèi)容。同時也規(guī)定了護士執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)力：(1)具有人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權(quán)利。(2)具有自主提出和實施護理計劃的權(quán)利。(3)獲得疾病診療、護理相關信息的權(quán)利。(4)在特定情況下有限制患者自主權(quán)以維護患者、他人或社會根本利益的權(quán)利。(5)有接受繼續(xù)教育、從事護理研究、參加專業(yè)學術團體的權(quán)利。(6)有參與護理相關制度及政策制定的權(quán)利。護士執(zhí)業(yè)相關法律從最初的執(zhí)業(yè)考試規(guī)定逐步發(fā)展到執(zhí)業(yè)范圍、權(quán)利義務的規(guī)范。美國于1992年護士執(zhí)業(yè)范圍延伸到具有處方權(quán)，并在美國醫(yī)療改革最需要的關鍵時期，誕生了護師研究生學位，搭建了醫(yī)師與注冊護士之間的橋梁，對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)師不在病區(qū)時、慢性病護理、出院后延續(xù)醫(yī)療服務、居家醫(yī)養(yǎng)服務、臨終關懷服務提供了良好的醫(yī)護間鏈接崗位，減少了醫(yī)師人力成本，提高護士價值，完善了患者與醫(yī)師之間的服務溝通，為快捷解決醫(yī)護問題、降低醫(yī)療保險支出發(fā)揮了巨大作用。

護士是從事護理工作的專業(yè)技術人員，護士的基本素質(zhì)和技術水平是保證護理質(zhì)量和促進人類健康的基礎，是保證醫(yī)療安全、維護生命健康的必要條件。世界各國的《護士法》都規(guī)定了護士的基本從業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍以及相應權(quán)利。我國《護士條例》從大的原則層面完善了護士的合法權(quán)利，但對于護士的職業(yè)權(quán)利保障方面還不夠具體。這也是導致部分醫(yī)療機構(gòu)對護士的待遇、處理部分患者及家屬騷擾襲擊醫(yī)護人員時，缺乏對應處理的法律依據(jù)。護士的職責是促進和恢復健康、預防疾病，護士的工作是緩解患者的痛苦，是對社會有重要貢獻的職業(yè)人，護士的尊嚴以及工作場所的安全應得到保護。2001年美國護士協(xié)會(ANA)通過了《護士權(quán)利法案》，其中包括：(1)護士有權(quán)利開展護理實踐活動來履行他們對社會及護理對象的責任。(2)護士有權(quán)利在能提供符合合法執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)要求的環(huán)境下開展護理實踐操作。(3)護士有權(quán)在執(zhí)行倫理實踐，即在符合護士守則等相關規(guī)定的環(huán)境下工作。(4)護士有權(quán)公開自由地、不受威脅地為自身和患者提出相對合理的要求。(5)護士有權(quán)利獲取與其自身的知識、經(jīng)驗和專業(yè)標準相匹配的工作報酬。(6)護士有權(quán)在安全的工作環(huán)境下進行護理工作。(7)護士有權(quán)在任何情況下就她們的就業(yè)條件和環(huán)境來進行談判，無論以個人或集體的身份均可。2016年全國兩會開幕式中，中華護理學會李秀華委員提出了制定《護士法》、培養(yǎng)護理人才的提案，表明了廣大護理職業(yè)者的心聲。

2 目前臨床執(zhí)業(yè)護士職業(yè)自尊自信不足的主要原因分析

根據(jù)多項調(diào)查顯示，我國臨床護士對職業(yè)自尊、自信滿意度占到40%～52%，護士學校學生對職業(yè)前景具有信心者占17.7%。目前高年資護士仍在臨床工作占29.6%，對現(xiàn)有崗位滿意的占23%，認為現(xiàn)在崗位能充分發(fā)揮個人價值作用的占17.6%，78.2%的高年資護士愿意成為?？谱o士。以上數(shù)據(jù)說明多數(shù)護士從業(yè)者對執(zhí)業(yè)滿意度低，高年資(40歲以上)護士多數(shù)認為沒有發(fā)揮個人價值，而多數(shù)高年資護士有發(fā)揮專業(yè)能力的意愿。目前我國護士平均年齡偏低，40歲以上護士僅占23%，澳大利亞護士平均年齡40.4歲、英國注冊護士60%為40歲以上，美國護士平均年齡45.4歲，其中40%年齡在50歲以上。西方國家解決護士短缺是通過大力開展家庭康復、健康咨詢和培養(yǎng)?？谱o士等崗位設置來防止高年資護士流失。而我國有70.4%的高年資護士放棄了積累多年的豐富護理經(jīng)驗，調(diào)到其他崗位。2010年我國開展優(yōu)質(zhì)護理工程，將90%護士留在臨床作為評價醫(yī)院的硬性指標，但收到效果不明顯。

根據(jù)多項調(diào)研分析結(jié)果，目前臨床護士對職業(yè)自尊自信不足的主要原因依次為：(1)工作負荷高、薪資待遇低于付出。(2)長期加班，節(jié)假日不能休息，90%的護士表示每天工作超過8 h，得不到應得報酬，精神壓力大。(3)職業(yè)防護不夠，專項補貼不到位。有些傳染病及抗癌藥物配置缺少防護及補貼。(4)晉升、在職培訓考試、檢查考試頻繁成為護士最大心理壓力。(5)進修學習機會不均等，普通專業(yè)護士學習進修機會少，在職學習質(zhì)量不高。(6)醫(yī)護合作不夠、護士治療權(quán)未體現(xiàn)，醫(yī)護業(yè)務交流少，缺乏治療參與權(quán)及建議權(quán)。(7)在醫(yī)療機構(gòu)及管理的建議權(quán)利未得到體現(xiàn)，較少有機會給醫(yī)療工作提出意見和建議。(8)職業(yè)監(jiān)護權(quán)利少，在發(fā)生糾紛或不良事件時，上級領導援助支持不夠。在我國《護士條例》中明確說明，護士在執(zhí)業(yè)過程中有權(quán)獲取國家規(guī)定的工資報酬，享受保險和福利待遇的權(quán)利，但總體護士薪資待遇與付出不成正比。員工的工資水平、福利待遇、管理體制、工作環(huán)境等因素都可導致員工對工作不滿。合理的護士待遇，是對員工工作成績和價值肯定的基本保障，是調(diào)動護士工作積極性、激發(fā)護士工作熱情和創(chuàng)造力的重要措施。作為一名專業(yè)職業(yè)者，個人能力與崗位工作匹配度越高，滿意度就會越高，物質(zhì)與精神激勵對專業(yè)人員職業(yè)自尊與自信同樣有作用，高年資護士實現(xiàn)職業(yè)價值的追求很高，需要創(chuàng)造條件給予發(fā)揮價值的空間，才能使更多高年資護士留在臨床。

激發(fā)護士職業(yè)熱情需要從內(nèi)因和外因兩個方面努力，一個是從護士自身的權(quán)利知識和意識狀態(tài)去努力，一個是從社會和用人機構(gòu)對護士執(zhí)業(yè)權(quán)利實現(xiàn)去保障。國外護士一旦注冊考試合格，就較少有考試晉級壓力。我國因各種原因，護理缺乏現(xiàn)代科學及人文管理，還是以經(jīng)驗型及家長式管理、應對式管理為主，加大了護士額外負擔及心理壓力，應盡快改革陳舊的護理管理模式，以簡約高效的管理讓護士有更多空間研究患者護理，提高專業(yè)水平。對于醫(yī)護人員加班及帶病工作等不安全因素，不但不應倡導還應嚴格管理，以保證員工及患者雙方利益。如德國法律就規(guī)定，醫(yī)院如果看到醫(yī)護帶病工作而不采取保護措施，將被罰款2.5萬歐元以上;情節(jié)嚴重者，醫(yī)院負責人要被判處1年以上有期徒刑。在2017版JCI標準中患者安全管理還增加了對涉事人員的支持與關懷，以保護本已受傷的員工心理壓力及外界壓力。以上國際化的管理模式值得參考學習。

3 以醫(yī)養(yǎng)融合為契機，提升護士自身知識素質(zhì)與執(zhí)業(yè)價值

在世界性的經(jīng)濟快速發(fā)展與人口老齡化的形勢下，健康產(chǎn)業(yè)也在快速發(fā)展中，美國近十年健康產(chǎn)業(yè)已增加至GDP的15%，其中健康產(chǎn)業(yè)鏈增加就業(yè)達到765.8%，家庭社區(qū)保健服務占50%，家庭幫助服務占212%，我國2012年健康產(chǎn)業(yè)占GDP 5%，2020年將占到6.6%。健康產(chǎn)業(yè)隨著經(jīng)濟的進一步發(fā)展及健康保健事業(yè)的完善，發(fā)展空間巨大，很多健康領域需要和適合具有護士執(zhí)業(yè)資格及護理經(jīng)驗的人員從事。依據(jù)美國、英國、澳洲多個網(wǎng)站搜索護士職業(yè)者可以從事100余種與人類健康密切相關的職業(yè)，我國的護士職業(yè)者要深刻思考自身價值，做好自身知識儲備，使職業(yè)才華能在健康知識領域發(fā)揮最大作用，高年資護士有資本選擇適合自己的工作崗位，無須在年齡大時要求得到照顧。護士職業(yè)者可以從事的部分職業(yè)及崗位：(1)精神心理健康與精神疾病護士，可以在醫(yī)院或精神病院和監(jiān)獄工作。(2)法律咨詢護士，涉略醫(yī)療事故的處理。(3)糖尿病管理護士，與糖尿病患者直接合作，幫助他們控制病情。(4)游輪護士。對于那些想環(huán)游世界的人來說，這是個絕好的機會，你通常會有相當?shù)偷墓ぷ髁浚惚仨氹S時待命。(5)保險公司的護士，保險公司通常需要護士來評估索賠要求。(6)職業(yè)健康護士，在大公司或醫(yī)院工作，你會確保人們在精神上和心理上都能安全工作的方式。(7)制藥護士，這對護士來說是一個很有趣的領域，他們不再希望直接為患者服務，制藥公司是一個非常有趣的選擇。(8)家庭健康護理，你可以和你的患者建立長久的關系，你會在他們的家里看護他們。(9)臨終關懷護士，臨終關懷會很困難，因為你要處理的是垂死的人，你的角色將是讓他們以一種莊嚴、舒適的方式度過生命末期，并得到他們所愛的人的支持。(10)家庭護理師，這個崗位需要和患者家人一起工作，把他們看成是一個整體，而不是個人。(11)健康教練，教會或指導別人如何獲得和保持最佳健康狀況。(12)營養(yǎng)和健康護士，直接與那些在個人層面上雇傭你的人合作，學習課程開發(fā)，為培養(yǎng)下一代護理人員制定計劃。(13)疫苗研究護士，確保人們對各種疾病免疫效果，并檢查它們的效力和可能的副作用。需要高學歷的護士職業(yè)：(1)案例管理護士，這個角色需要MSN的學位。(2)護理信息學專家，這需要一個MSN專業(yè)化學位。(3)研究護士，研究給你機會為未來鋪路。(4)獲得更多非護理相關教育，如咨詢、社會工作或法律等崗位，許多擁有學士學位的護士會繼續(xù)在非護理領域獲得另一個學士或碩士學位。(5)公共衛(wèi)生護士，這是為那些擁有MSN學位的人預留的。護士可以在醫(yī)院內(nèi)部選擇崗位，或多點執(zhí)業(yè)。護士也可以在醫(yī)院外部選擇崗位、多點執(zhí)業(yè)護士首先要做好本崗位工作，具備良好的臨床經(jīng)驗和職業(yè)信譽。以上是護士可以從事的100多種職業(yè)的一部分，護士的職業(yè)范圍非常廣闊。一些發(fā)達國家以發(fā)揮護士職業(yè)者的更大價值，來緩解醫(yī)療費用的高支出，以設置家庭康復、健康咨詢崗位、臨終關懷和培養(yǎng)?？谱o士等措施、以穩(wěn)定高年資護士隊伍，避免高質(zhì)量護士來的流失。以上信息可為我們打開視野，管理參考。

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.008

2017-07-03)