張麗娜 顧恪波

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院血液科，北京 100053)

名老中醫(yī)辨治特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)概況

張麗娜 顧恪波△

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院血液科，北京 100053)

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種自身免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體陽性為特征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑等治療，副作用較大，性價比不高。近年來，中醫(yī)藥在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜方面取得較大進(jìn)展，尤其是一些名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)、借鑒和傳承。本文就近年部分名中醫(yī)辨治特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行小結(jié)。

慢性??；紫癜,血小板減少性,特發(fā)性；中醫(yī)藥療法；綜述

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種自身免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體陽性為特征，女性患者還常有月經(jīng)增多等現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用腎上腺糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白、免疫抑制劑，以及脾切除、美羅華等治療，副作用相對較大，性價比不高，難以長期維持，至今在ITP的治療上未發(fā)生根本性改變。近年來，中醫(yī)藥在治療ITP方面取得較大進(jìn)展，尤其是一些名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)、借鑒和傳承。茲對近年部分名中醫(yī)辨治ITP經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行小結(jié)，以期對后學(xué)者有所啟迪。

1 病因病機(jī)

1.1 國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)[1]周仲瑛認(rèn)為，ITP無論是脾腎氣虛、統(tǒng)攝無權(quán)，或肝腎虧虛、陰血不足，均有瘀熱內(nèi)蘊(yùn)、血溢脈外之標(biāo)證，強(qiáng)調(diào)了“血熱出血”在病機(jī)中有一定的重要性。以李振華、郭子光等為代表，主要強(qiáng)調(diào)內(nèi)因之“臟腑虧虛”，如李振華認(rèn)為ITP病機(jī)以脾氣虛弱，運(yùn)化無力，氣不攝血為主；郭子光認(rèn)為ITP主因是肝氣虛損，疏泄不及，加之脾失統(tǒng)血，久病及腎。張琪、顏德馨等強(qiáng)調(diào)ITP“有虛有實(shí)”，主張分期辨治，如張琪認(rèn)為ITP初期多屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，中、后期則損脾及腎、統(tǒng)攝無權(quán)，或相火妄動、熱迫血行，屬本虛標(biāo)實(shí)之候；顏德馨認(rèn)為ITP急性型多因營血熱毒，或胃熱灼絡(luò)，慢性型則多因脾虛不攝，或腎虛火旺。針對使用糖皮質(zhì)激素者的特點(diǎn)，任繼學(xué)認(rèn)為其作用相當(dāng)于“壯火”，日久傷陰，必致真精耗散，陰虛火旺，且“壯火食氣”，久病陰損及陽，可使陰陽并虛。

1.2 血液病專家經(jīng)驗(yàn) 以鄧成珊、孫偉正、裴正學(xué)等為代表的老一輩血液病學(xué)專家主張ITP為“本虛標(biāo)實(shí)”，如鄧成珊認(rèn)為本虛主要表現(xiàn)在氣血兩虛、脾腎陽虛和肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)則包括熱和瘀[2]；孫偉正認(rèn)為ITP主要源自于內(nèi)傷，但是常由外邪所引動，故在扶正治療時，要注意兼顧祛邪外出，邪去正自安[3]；裴正學(xué)認(rèn)為ITP病機(jī)主要為脾腎兩虛、氣血不足，兼有外邪入侵、血熱妄行，病久則生瘀，而接受激素治療者易致氣陰兩虛，應(yīng)隨證調(diào)理[4]。

另一部分專家強(qiáng)調(diào)分期辨治，認(rèn)為急性期多因熱毒迫血，慢性期多屬虛不攝血，或虛火內(nèi)擾所致。如楊文華認(rèn)為，外因主要為風(fēng)熱邪毒侵襲營血，內(nèi)因則歸之于脾胃虛弱、氣不攝血，或肝腎陰虛、虛火灼絡(luò)，或瘀血阻滯、血不循經(jīng)[5]。周郁鴻認(rèn)為，急性發(fā)作多以火熱為主，且多兼氣郁、氣逆，慢性遷延者則多以氣不攝血為主，久必夾瘀，激素依賴者多因氣陰虧虛，且以陰虛為主，往往兼有肝郁[6-8]。陳信義認(rèn)為急性期以“火、風(fēng)”為主，慢性期以“虛、瘀”為主，實(shí)火常兼風(fēng)邪，病久夾瘀是難治的主因[9]。周永明認(rèn)為，ITP慢性期久病由脾及腎，或致腎陰虧耗，或致命門火衰，漸見脾腎氣血陰陽俱虛，加之正虛邪干，多屬虛實(shí)夾雜之證，久則瘀熱互結(jié)[10-11]。黃世林認(rèn)為ITP慢性期主因脾胃虛弱，生化乏源，次則統(tǒng)攝無權(quán)而出血，亦易致外邪入侵，此外脾虛生濕、兼夾瘀熱或風(fēng)邪外襲、肝郁化火、陰虛內(nèi)熱等證時，則病情纏綿難愈[12]。劉鋒將ITP病機(jī)歸納為熱毒熏蒸和氣不攝血兩大類，熱毒熏蒸多因外感而起，氣不攝血多因肺脾腎虛所致[13]。許亞梅認(rèn)為ITP急性發(fā)作多因外感熱毒，邪入營血所致[14]；內(nèi)傷多因濕熱內(nèi)生，熱重于濕，或肝氣不舒，五志化火所致?？挛⒕J(rèn)為ITP主要特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣、陰、血，實(shí)為氣、火、瘀，病程中雖有側(cè)重，但不能截然分開，尤其是血熱、瘀血始終貫穿ITP[15]。史哲新認(rèn)為ITP病機(jī)不外虛、熱、瘀，對應(yīng)用激素者，認(rèn)為其屬助陽之品，大劑應(yīng)用后機(jī)體易出現(xiàn)陰虛火旺之證，久之氣陰兩虛，隨著激素撤停，外來之陽減弱，終必陰陽兩虛[16-18]。陳健一認(rèn)為ITP多以陰虛為本，陰不制陽，虛火內(nèi)生而致ITP，兼夾之證主要包括濕濁內(nèi)生、濕熱內(nèi)蘊(yùn)及瘀血阻絡(luò)，往往使病情纏綿難愈[19]。蒙醫(yī)專家查干[20]認(rèn)為，ITP多因過食辛辣、銳性、熱性食物，或處于與血液本性相似的起居環(huán)境，使血熱亢盛，機(jī)體受三弊之害引起胃火失衡，致食物不能分解成精華，惡血增生與巴達(dá)干、赫依相搏，脈竅松懈而致出血。劉寶山認(rèn)為，ITP急性期多表現(xiàn)為血熱妄行，慢性期則表現(xiàn)為脾氣虛弱、陰虛火旺和瘀血阻絡(luò)的證候，且久病入絡(luò)[21]。張慧也認(rèn)為痰濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)是ITP病情纏綿不愈之標(biāo)，氣虛、陰虛則是病本[22-23]。

2 治則治法

2.1 國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)[1]周仲瑛認(rèn)為，可遵從《血證論》“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的學(xué)術(shù)思想，以涼血化瘀為基本治法，根據(jù)臨床辨證分別運(yùn)用“清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血”等法；李振華認(rèn)為，可以健脾益氣、補(bǔ)血攝血為基本治法，對于病情較為頑固者，則需守法守方，方能獲愈；郭子光認(rèn)為，針對慢性型ITP，當(dāng)以養(yǎng)肝健脾、活血化瘀、益腎填精之法較為適宜；張琪認(rèn)為，初期可以治以清熱解毒、涼血止血之法，中后期多用健脾補(bǔ)腎之法，使統(tǒng)攝得司，血自然得止；顏德馨認(rèn)為，治ITP急性型多以涼血止血為法，慢性型則應(yīng)以健脾攝血或滋陰降火為法；任繼學(xué)認(rèn)為，當(dāng)以填精調(diào)血為基本治法，填精補(bǔ)髓、扶助命門正氣以祛邪，養(yǎng)血活血使好血?dú)w經(jīng)，調(diào)理脾胃，降氣瀉火，可使血液生化有源。

2.2 血液病專家經(jīng)驗(yàn) 鄧成珊認(rèn)為，臨床上往往補(bǔ)虛、清熱、化瘀并行，只是根據(jù)側(cè)重不同，時而重補(bǔ)，時而重清，時而重化瘀，另要注意“孤陰不生”的道理，常于“陽中求陰”[2]。孫偉正遇到病久纏綿難愈，又不以皮膚出血為主的患者時，常以“平調(diào)肝腎”為法，在國內(nèi)較早倡用活血化瘀之法，擅長在辨證用藥的基礎(chǔ)上辨病施藥，加入具有升血小板作用的仙鶴草、雞血藤等品；在臨床上亦常輔以金銀花、連翹等清熱解毒，體現(xiàn)其個人特色及獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)[3]。裴正學(xué)認(rèn)為，臨床宜以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎為扶正固本之法，兼予清熱解毒、涼血止血、活血化瘀等法，對于接受激素治療者，應(yīng)注意隨證輔以益氣養(yǎng)陰之法[4]。周郁鴻認(rèn)為，急性期當(dāng)治宜清熱解毒、涼血止血之法，多以犀角地黃湯合導(dǎo)赤散加減；虛火者，則治宜滋陰清熱、涼血止血，多用六味地黃湯合大補(bǔ)陰丸加減。慢性期多治以益氣滋陰為主，配以涼血止血，方用六味止血湯加減，重用黃芪。無論在急性期，還是慢性期，皆當(dāng)輔以寧氣之法，分別予清氣、降氣、調(diào)氣、行氣，總使氣機(jī)平和、血海安寧而不妄行脈外。周郁鴻還認(rèn)為“寧氣貴在治肝”，對激素依賴型亦當(dāng)以疏肝、清肝等法隨證施治，在主方中加入柴胡、陳皮等，可有效減少糖皮質(zhì)激素的用量，提高患者耐受性[6-8]。陳信義認(rèn)為急性期治宜清熱解毒，涼血止血，配合祛風(fēng)之藥以提高療效；慢性期多難治，可以健脾補(bǔ)腎、益氣活血為法，善用自擬芪龍顆粒[9]。周永明認(rèn)為，治療上單用補(bǔ)虛則火熱不除，出血不止，瘀血不去，新血難生，僅用瀉火或活血之法，則易損傷正氣或加重出血。故宜標(biāo)本兼顧，權(quán)衡健脾、補(bǔ)腎、瀉火之輕重，分別施治。對難治者，可采用變法，如柔肝法、通腑泄熱法、活血止血法等[10-11]。黃世林認(rèn)為急性期濕熱內(nèi)蘊(yùn)，應(yīng)以清熱為主，兼健脾化濁，慢性期濕濁內(nèi)蘊(yùn)，須以健脾化濁為要，方中必備祛瘀之品，可提高臨床療效[12]。劉鋒治療ITP多以清熱解毒、活血涼血、益氣攝血為主，輔以補(bǔ)腎活血，同時注重分期論治，急性期以清解涼血為要，慢性期以溫陽補(bǔ)虛為主，活血祛瘀法貫穿始終[13]。許亞梅主張急則治其標(biāo)，臨床多以清熱解毒、涼血止血為主，兼以解表祛邪，運(yùn)用清營湯加減。緩則治其本，分3型辨證施治：余毒未盡，血熱氣虛者，在益氣扶正的基礎(chǔ)上應(yīng)用宣透清熱法；氣虛陰傷，虛火內(nèi)擾者，治療應(yīng)填補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，使氣陰調(diào)和，陰陽平衡；氣不攝血，瘀血阻滯者，益氣攝血，活血化瘀[14]。柯微君以重劑清熱涼血解毒為核心，無論急、慢性期均以犀角地黃湯為主要框架，大劑使用，次以當(dāng)歸補(bǔ)血湯加二至丸為基本方，急性期時重用二至丸，慢性期時重用當(dāng)歸補(bǔ)血湯。活血化瘀則多用養(yǎng)血活血之品。主張無論急、慢性期，都主張運(yùn)用補(bǔ)腎填精的血肉有情之品，以促進(jìn)血小板生成[15]。史哲新認(rèn)為補(bǔ)虛、清熱、祛瘀的治法是治療ITP的主線，可依據(jù)辨證不同，分別采用疏風(fēng)清熱、涼血止血，清熱祛瘀止血，清虛熱涼血止血，益氣補(bǔ)血止血等，結(jié)合瘀滯的成因分別選用清肝瀉火、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣等法，標(biāo)本同治。對于激素撤減者，主張以活血化瘀為主，佐以滋陰補(bǔ)腎、益氣溫陽之法[16-18]。陳健一認(rèn)為ITP臨床主要有3型，即陰虛火旺、血熱妄行型，氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，脾腎陽虛型，臨床可隨證分型辨治，同時認(rèn)為活血化瘀應(yīng)貫穿始終[19]。查干治療ITP時注重以調(diào)理胃火、調(diào)理三根七素為基礎(chǔ)，同時遵循清血熱、封脈竅、止血、收斂解毒的治則[20]。劉寶山認(rèn)為，ITP患者大劑量激素治療效果不理想，臨床以陰虛火旺最為常見，對此或于激素減撤階段，應(yīng)以滋陰清熱、涼血止血為基本治法，臨床常用犀角地黃湯合二至丸加味治之[21]。張慧認(rèn)為，難治性ITP應(yīng)虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治。如有痰濕裹挾，應(yīng)適當(dāng)佐化濕醒脾之品，以利于疾病早日康復(fù)，對痰濕為主的病證，則應(yīng)注重祛痰化濕健脾[22-23]。楊文華提出以益氣健脾止血法為主，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，同時注重生活調(diào)護(hù)，可獲較好臨床療效[24]。

3 小 結(jié)

綜上所述，從國醫(yī)大師到血液病學(xué)專家的經(jīng)驗(yàn)基本秉承了ITP“本虛標(biāo)實(shí)”“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的診療思路，尤其重視脾、腎兩臟在病機(jī)中的核心主導(dǎo)地位。其理論基礎(chǔ)無非在于：①“脾主后天”，為氣血生化之源，而血小板總屬營血的一部分，因而從營陰生化的角度，主張健脾以生血，且健脾尚有統(tǒng)血作用，可以防治其溢出脈外；②“腎主骨生髓”，血小板在骨髓生成，而且又“腎主收藏”，具有斂精藏微之作用，因此益腎填精、助精化氣以生血，益腎固澀以斂藏血液，是益腎補(bǔ)血、益腎澀血的理論基礎(chǔ)?？傊匾暺⒛I兩臟的作用，主要是從化生和固攝(澀)兩方面來考慮。

對于ITP急性期，則主要從止血的角度來考慮，主張清熱解毒、涼血止血，概因“急則治其標(biāo)”也。當(dāng)然，熱迫血行是急性期的主要病機(jī)方面，而急性期也可能同時存在風(fēng)、火、痰、濕、瘀、毒等病邪互結(jié)的情況，此當(dāng)屬于變證，予隨證調(diào)理即可。特色之處在于，部分專家強(qiáng)調(diào)肝臟調(diào)理氣機(jī)在防治出血中的作用，主張調(diào)肝、寧氣以藏血、止血；另有部分專家強(qiáng)調(diào)風(fēng)火相煽，或痰濕與瘀毒互結(jié)在病情纏綿難愈中的作用，主張祛風(fēng)瀉火，或化散痰濕、濕(痰)火分消的治則治法。

總的來說，各家經(jīng)驗(yàn)大同而小異，說明對于ITP的因機(jī)證治經(jīng)過一代又一代醫(yī)家的努力，已經(jīng)取得較大程度的共識。這里所謂“大同”者，是指各家普遍認(rèn)識到ITP有虛、有實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)是其總體特征，出血是ITP的本質(zhì)，止血、養(yǎng)血是ITP治療的核心和關(guān)鍵，所有治療都圍繞著如何止血、如何養(yǎng)血而設(shè)。所謂“虛”的病機(jī)，多責(zé)之氣不攝血、氣不生血和陰虛血熱；而“實(shí)”，則多責(zé)之邪熱迫血、瘀血阻絡(luò)。病機(jī)主體可以高度概括為“虛、熱、瘀”，虛，是指氣虛、陰虛、血虛也；熱，是指實(shí)熱、虛熱也；瘀，是指瘀血貫穿病機(jī)始終。至于各家的“小異”，無非以何病機(jī)為側(cè)重，或病機(jī)中易兼夾何種病邪為特點(diǎn)。比如有人強(qiáng)調(diào)調(diào)肝、寧氣，有人重視涼血，還有人提到健脾祛濕等法，就體現(xiàn)了其個人特色和別具一格的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

當(dāng)然，除了成人，小兒亦易罹患此病，兒科專家普遍考慮到小兒“心肝有余，肺脾腎不足”的特點(diǎn)，指出除了成人的上述病機(jī)特點(diǎn)之外，肺氣虧虛、肺失宣肅、衛(wèi)外不固，導(dǎo)致小兒易外感風(fēng)熱時邪或其他異氣而起病，強(qiáng)調(diào)了調(diào)肺、護(hù)肺的重要性[25-29]。

總之，通過學(xué)習(xí)和總結(jié)前輩經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為有利于后學(xué)者較快理解ITP病因、病機(jī)特點(diǎn)，找出疑點(diǎn)和難點(diǎn)，加以斟酌揣摩，結(jié)合個人實(shí)踐提煉升華，有助于提高個人臨床水平和臨床療效，亦有利于學(xué)術(shù)傳播和推廣應(yīng)用，提高社會效益。

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(本文編輯:董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.035

張麗娜(1961—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)治療血液病臨床工作。

R-05；R554.605

A

1002-2619(2017)06-0950-04

2017-01-30)

△ 通訊作者：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院血液科，北京 100053