吳結(jié)妍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生,廣東 廣州 510405)

劉展華教授辨證論治舌癌經(jīng)驗(yàn)

吳結(jié)妍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生,廣東 廣州 510405)

劉展華教授認(rèn)為舌癌病位在心、脾、腎三臟，火毒是舌癌發(fā)生的重要病理因素。舌癌臨證可分熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰熱上擾、陰虛毒蘊(yùn)3類(lèi)常見(jiàn)證型，故治以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血滋陰為主要大法。其中善用清心利小便中藥以助邪外出及注重含咽法是劉教授治療舌癌的兩大特色，驗(yàn)之于臨證每每收獲良效。此外，劉教授在治療舌癌不同時(shí)期，重視清除熱毒，其使用清熱類(lèi)藥物時(shí)能做到熱去而不傷陰。

舌腫瘤；中醫(yī)藥療法；劉展華

舌癌是頭面部最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，多發(fā)生在舌側(cè)緣中1/3，其次為舌尖和舌背。近年來(lái)舌癌的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年我國(guó)舌癌發(fā)病約為4.81萬(wàn)例[2]。劉展華教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師周岱翰教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事惡性腫瘤的臨證及科研工作20余載，中醫(yī)治療舌癌方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，形成了寶貴的學(xué)術(shù)思想。筆者蒙劉教授教導(dǎo)，受益匪淺，略有心得，現(xiàn)將其治療舌癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)舌癌的認(rèn)識(shí)

舌癌，又名“舌菌”[3]“舌疳”[4]。《醫(yī)宗金鑒》記舌疳“此證由心、脾毒火所致，其證最?lèi)?，初如豆，次如菌，頭大帶小，又名舌菌”?！队仁虾砜泼貢?shū)》曰“舌菌屬心經(jīng)火多，因氣郁而生，生舌上或如木耳，或如菌狀，其色紅紫”。二者均指出了舌癌的病因及臨證特征?！动兛菩牡眉份d“腫突如泛蓮，或狀如雞冠，舌本短縮，不能伸舒，言語(yǔ)時(shí)漏臭涎……甚至透舌穿腮、湯水漏出，是以又名翻花巖也”。描述舌癌外觀及腫瘤進(jìn)展致周?chē)M織受累，影響飲食、言語(yǔ)之特點(diǎn)?！秷D注喉科指掌》述“舌疳之癥惡非常，心脾火毒積中央，初如豆大漸如菌，暮重朝輕飲食妨，怒則潰破穿腮舌，串延項(xiàng)頜核滋昌，名為瘰疬風(fēng)難治，百人患此百消亡”。從舌癌的發(fā)病過(guò)程，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，暗示其預(yù)后不良。

2 臨證思路

舌癌發(fā)病是內(nèi)因與外因的共同作用結(jié)果。外因常為六淫火邪或“放療射線”外侵和飲食不節(jié)，毒邪內(nèi)侵。內(nèi)因?yàn)槠⑽高\(yùn)化失職，濕熱蘊(yùn)結(jié)，積郁化火，循經(jīng)上犯于舌。劉教授強(qiáng)調(diào)，“火熱”是舌癌的重要病理因素，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展?；鹦造茏蒲咨?，易致瘡癰。手足三陽(yáng)經(jīng)均行于頭部，故頭謂之“諸陽(yáng)之會(huì)”，頭面部疾病以陽(yáng)證為著。故舌癌患者臨證表現(xiàn)多以熱象明顯，如口干口苦、咽痛、局部紅腫熱痛。

劉教授認(rèn)為舌癌病位在心、脾、腎三臟。心在竅為舌，舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本；脾在竅為口，足太陰脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，故有“心和則舌能知五味”“脾和則口能知五谷”之說(shuō)。心脾積熱，循經(jīng)上犯，熱盛毒聚，積蘊(yùn)于舌，損及肌肉經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)舌部癌腫突起，硬腫疼痛，口氣臭穢。脾胃運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)不通，郁久化火，痰熱上擾，瘀阻舌絡(luò)，則見(jiàn)舌部腫物潰爛，流涎惡聞，頸項(xiàng)部淋巴結(jié)腫大?！恶R培之外科醫(yī)案》曰“腎陰不足，心火肝陽(yáng)上亢，發(fā)為舌癌……腎陰不升，心火不降，未濟(jì)之象也，恐釀成舌疳大患”。說(shuō)明腎陰虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)心陰，心火上炎，也是舌癌的發(fā)病機(jī)制之一。同時(shí)，劉教授指出熱毒、痰熱日久，或接受放療火毒[5]，耗傷津液，亦可致腎陰受損，陰虛火旺，損傷舌體亦可成舌部癌腫。據(jù)此，劉教授把舌癌的臨證分型歸納為熱毒蘊(yùn)結(jié)證、痰熱上擾證、陰虛毒熱證，處方以辨證治療與辨病治療相結(jié)合。

3 辨證論治

3.1 熱毒蘊(yùn)結(jié)證 此證見(jiàn)于疾病早期，臨證可見(jiàn)舌體紅色硬結(jié)突起，疼痛不適，飲食言語(yǔ)受限，伴病變側(cè)牙齦或面頰部腫痛，口氣臭穢，心煩口渴，溲赤便秘等，舌紅或黯紅，苔黃膩，脈滑。治宜清熱瀉火，解毒散結(jié)。方用導(dǎo)赤散合清胃散加減：生地黃20 g，車(chē)前子(包煎)、夏枯草、玄參、黃連、龍葵、石上柏各15 g，淡竹葉、升麻、當(dāng)歸、牡丹皮各10 g，半枝蓮30 g，生甘草6 g。心煩失眠加珍珠母20 g、遠(yuǎn)志15 g；大便燥結(jié)加厚樸15 g。

3.2 痰熱上擾證 此證多見(jiàn)于正邪相爭(zhēng)時(shí)期，臨證可見(jiàn)舌癌表面潰瘍、糜爛，流涎惡臭，時(shí)伴頭痛，納差，頜下、頸部可觸及腫大之淋巴結(jié)，舌紅或紅絳，苔黃或干黃，脈弦滑數(shù)。治宜清熱解毒，化痰散結(jié)。選方以黃連解毒湯合清氣化痰丸加減：茯苓30 g，陳皮6 g，法半夏、黃芩、枳實(shí)、牛膝、桃仁各15 g，梔子、黃連各10 g，蒲公英、白花蛇舌草各20 g，土鱉蟲(chóng)6 g。觸及頜下、頸部淋巴結(jié)加貓爪草20 g、夏枯草15 g；頭痛加天麻15 g、鉤藤10 g。

3.3 陰虛毒蘊(yùn)證 此證多見(jiàn)于疾病后期或者放化療之后，臨證可見(jiàn)身體消瘦，舌部癌腫潰爛，觸之出血，張口困難，舌體伸展不行，頸部淋巴結(jié)腫大，口干咽燥，煩躁，頭暈耳鳴，腰膝痠軟，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火，化瘀解毒。方用六味地黃丸合養(yǎng)陰解毒湯[6]加減：茯苓30 g，熟地黃25 g，太子參、金銀花、仙鶴草、連翹、玄參、麥冬、澤瀉各15 g、山慈姑、牡丹皮各10 g。出血多者加地榆15 g、白及粉(沖服)20 g；頸部淋巴結(jié)腫痛加夏枯草15 g、海藻15 g。

4 治療特色

4.1 善用清心、利小便之品 劉教授總結(jié)多年以來(lái)的臨證經(jīng)驗(yàn)，推崇《世醫(yī)得效方·舌之病能》所論“心之本脈系于舌根，脾之絡(luò)脈系于舌旁，肝脈循陰器絡(luò)于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實(shí)主之”，強(qiáng)調(diào)舌癌與心的關(guān)系在3個(gè)病位之中甚為重要?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》述“所見(jiàn)口糜舌瘡，小便黃赤……皆心熱移于小腸之證”，基于心與小腸相表里，心火下移小腸，遣方用藥時(shí)，劉教授善用淡竹葉、黃連、梔子、牡丹皮、麥冬等入心經(jīng)、清心火藥物。此外，更不乏通利小便之品，如淡竹葉、車(chē)前子、牛膝、澤瀉等。此意在“癌”又曰“巖”，指其毒根深藏[7]，硬結(jié)似石，固定不移，使用利小便之藥，取象比類(lèi)，猶如滴水穿石，亦使瘀熱毒邪有路可去。

4.2 注重含咽法 含咽法最早出自《傷寒論》“少陰病，咽中傷，生瘡，不能言語(yǔ)，聲不出者，苦酒湯主之……安火上，令三沸，去滓，少少含咽之”。含咽法作為口腔給藥方式之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為可避免胃腸道中消化酶的降解及肝臟首過(guò)效應(yīng)，具有利用率高的優(yōu)點(diǎn)[8-9]。劉教授每每囑舌癌患者中藥煮畢置涼后，切勿馬上一飲而盡，當(dāng)先留藥于口腔內(nèi)，令藥汁與病灶充分接觸數(shù)分鐘，使其直接從該處口腔黏膜滲透，可達(dá)到局部治療作用。

5 典型病例

曹某，女，49歲。2013-07-06初診。右側(cè)舌根疼痛15 d?；颊?5 d前進(jìn)食時(shí)不慎咬傷右側(cè)舌根，形成潰瘍，未予重視，潰瘍一直未見(jiàn)愈合，說(shuō)話與進(jìn)食時(shí)疼痛明顯。2013-06-30至外院取該處組織行病理確診為舌體中分化鱗癌。X線胸片示右肺中野見(jiàn)一大小約2.6 cm×2.0 cm橢圓形透亮影，邊清，考慮占位性病變并感染性病變可能性大，雙轉(zhuǎn)移瘤未排除?？谇弧⑸嗉跋骂MMR示：右側(cè)舌根部異常信號(hào)(范圍約4.2 cm×1.8 cm)，符合舌癌，累及右側(cè)舌體、下頜骨及下頜下腺，兩側(cè)頜下多發(fā)淋巴結(jié)腫(最大短徑約0.8 cm)。為求中醫(yī)藥治療遂至劉教授處就診。發(fā)病以來(lái)，右側(cè)舌根部疼痛，言語(yǔ)及咀嚼時(shí)明顯，右側(cè)面頰腫脹，口干咽痛，口氣臭穢，心煩失眠，大便干結(jié)，時(shí)頭痛，無(wú)其余特殊不適，近期體質(zhì)量無(wú)明顯增減。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為舌癌，辨證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)證。治以清熱解毒散結(jié)為法。處方：淡竹葉、牡丹皮、當(dāng)歸各10 g，夏枯草、黃連、玄參、麥冬、石上柏各15 g，生地黃、珍珠母各20 g，半枝蓮30 g，生甘草6 g。7劑。日1劑，水煎煮，含咽后服。 2013-07-13二診，患者訴服2劑中藥后頭痛基本緩解，舌痛、咽痛口干、心煩失眠癥狀明顯減輕，面頰部無(wú)腫脹，大便日1次，質(zhì)軟成形。遂于上方基礎(chǔ)上去麥冬、生地黃，加土鱉蟲(chóng)、桃仁、山藥、熟地黃以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎及活血化瘀之力。后患者每半月定期復(fù)診，初期治療以清熱解毒類(lèi)中藥為主，2個(gè)月后患者上述癥狀基本緩解，逐漸加強(qiáng)活血養(yǎng)陰、抗癌祛邪之力，配合口服活血化瘀、清熱解毒之平消膠囊(西安正大制藥有限公司，Z61021330)，每日3次，每次4粒。

2014-01-18復(fù)查口腔、舌、下頜部增強(qiáng)MR提示右側(cè)舌根部腫物對(duì)比前片縮小(約1.3 cm×1.7 cm)，雙側(cè)頜下腺區(qū)見(jiàn)數(shù)枚小淋巴結(jié)影。胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。目前患者仍堅(jiān)持門(mén)診中藥治療，半月一至，一般情況可，從事輕體力勞動(dòng)，隨訪至2017-02-14，患者復(fù)查相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，影像學(xué)檢查提示腫瘤基本穩(wěn)定。

按：本例心脾熱毒浸淫舌體，氣血不通，不通則痛；熱毒之邪上攻頭面故見(jiàn)頭痛、咽痛、面頰腫脹；火毒熾盛，瘀熱久結(jié)，損傷津液故見(jiàn)口干、大便干；火毒熾盛，又可擾亂心神，則見(jiàn)心煩、失眠。選方為導(dǎo)赤散合清胃散加減。清胃散者，汪昂曰：“此足陽(yáng)明藥也。黃連瀉心火，亦瀉脾火，脾為心子，而與胃相表里者也。當(dāng)歸和血，生地、丹皮涼血，以養(yǎng)陰而退陽(yáng)也。”說(shuō)明此方既能清心脾積熱，又可涼血以養(yǎng)陰液。除此，夏枯草、半枝蓮、石上柏、生甘草清熱解毒；玄參、麥冬滋陰，防寒涼之藥傷及陰液，又可涼卻火熱毒邪，二者與生地黃合為增液湯，增液行舟，大便得通；當(dāng)歸活血化瘀；配合淡竹葉清心火，利小便，使邪熱從小便去；珍珠母安神。1周以后，火熱抑減，津液損傷之癥緩解，故可去一二清熱解毒、滋補(bǔ)陰液藥；舌癌病由熱致瘀，清熱之中配以活血化瘀之品，使瘀血去新血生，達(dá)到抑制癌腫目的[10]。2個(gè)月后患者臨證癥狀得以緩解，正氣未虧，遂增益活血養(yǎng)陰、抗癌祛邪之力。中藥調(diào)治至今，無(wú)舌根疼痛、潰瘍3年，患者達(dá)到帶瘤生存目的。

小 結(jié) 雖明·李中梓說(shuō)“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。鑒于舌癌病癥發(fā)展過(guò)程中火熱始終處于邪盛之勢(shì)，故劉教授治療舌癌時(shí)，不論病程前中后期，都重視清除“熱毒”，善用黃連、黃芩、梔子、連翹、夏枯草、金銀花等藥味，力主清熱解毒是其用藥特點(diǎn)。劉教授常認(rèn)為在舌癌晚期虛損患者的治療上，不能因?yàn)榭嗪?lèi)藥物藥性猛烈，有化燥傷陰之慮而因噎廢食，棄而舍之，否則易錯(cuò)失治療良機(jī)，延誤病情。對(duì)于陰虛毒蘊(yùn)一類(lèi)患者，其重在補(bǔ)益肝腎之陰治其本，配以苦寒瀉火治其標(biāo)，常在大隊(duì)的補(bǔ)腎陰藥味中少佐一二味清熱或涼血之品。因熱毒不除，徒傷陰液，故當(dāng)用則用，不能思前顧后，瀉火只是手段，滋陰解毒才是目的。

(指導(dǎo)老師：劉展華)

[1] 萬(wàn)德森.臨床腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2015：164-165.

[2] Chen W, Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[3] 清·沈金鰲.沈氏尊生書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997：405-406.

[4] 李世忠,陳寶卿,王靜言.《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》新釋[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,1989：171-172.

[5] 林麗珠.周岱翰教授以中醫(yī)溫病學(xué)說(shuō)辨治腫瘤放射病的經(jīng)驗(yàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,23(2):176-178.

[6] 劉展華.養(yǎng)陰解毒湯治療放射性口腔炎18例[J].新中醫(yī),1997,29(4):44.

[7] 王雄文,林龍,李佩華,等.周岱翰診治腫瘤的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想探討[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(4):762-764.

[8] 謝燕,袁秀榮,李國(guó)文.口腔給藥系統(tǒng)研究進(jìn)展及其在中醫(yī)藥中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(10):83-86.

[9] 肖志強(qiáng),劉柳,羅曉健.從中醫(yī)藥角度談口腔黏膜給藥系統(tǒng)[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2008,1(4):22-23.

[10] 劉展華.周岱翰教授運(yùn)用活血祛瘀法治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)擷要[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(4):427-429.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.003

R739.8;R739.860.5

A

1002-2619(2017)06-0812-03

2017-03-26)

作者介紹：吳結(jié)妍(1991—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病。