楊 潔，陳 芳，陸燕萍

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急性傷口清洗研究新進(jìn)展

楊 潔，陳 芳，陸燕萍

主要從急性傷口清洗前的評估、傷口清洗溶液的選擇、傷口清洗的方法、清洗液的溫度等方面對急性傷口清洗理論和實踐的新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。提出臨床護(hù)理人員應(yīng)基于循證重視急性傷口清洗標(biāo)準(zhǔn)化。

傷口;清洗;溶液;壓力;溫度

急性傷口目前沒有統(tǒng)一的定義,但普遍認(rèn)同的是:急性傷口是指突然形成且愈合較快的傷口;或者在給予妥善處理后沒有并發(fā)癥發(fā)生,可在預(yù)期時間內(nèi)愈合的傷口;病理發(fā)展符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)過程,通常為Ⅰ期愈合[1]。一般是由于外傷、戰(zhàn)傷或突發(fā)事件所致。目前我國在傷口處理的臨床實踐中,一些沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)認(rèn)證,也沒有明確效果的治療仍在臨床上廣泛存在[2]。護(hù)士的具體操作往往受到個人理解、體制偏見等眾多因素影響。這樣不僅會影響臨床療效,還會造成醫(yī)療資源浪費,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文旨在對傷口清潔的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,希望能夠為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考,引起臨床對急性傷口清洗標(biāo)準(zhǔn)化的重視。

1 傷口清洗的概念

清創(chuàng)是傷口治療的關(guān)鍵步驟之一,而清洗傷口則是清創(chuàng)的首要步驟。目前對清創(chuàng)比較一致的認(rèn)識是:清創(chuàng)為一種傷口處理技術(shù),去除的是影響愈合的失活組織、腐肉和壞死組織、異物及愈合不良組織。原則是減少對組織的損傷,促進(jìn)組織修復(fù)和愈合[3]。但傷口清洗學(xué)界對此尚沒有標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的定義。大多數(shù)作者認(rèn)為傷口清洗與清創(chuàng)內(nèi)容相同,或者沒有想過加以區(qū)分。澳大利亞的喬安娜·布里格斯研究所(The Joanna Briggs Institute，JBI)則將傷口清洗定義為用液體從傷口表面去除松散附著的碎片和壞死組織[4],并且推薦了傷口清洗的最佳實踐[5]。

2 急性傷口清洗前的評估

傷口清洗因可以去除污穢物和細(xì)菌數(shù)量在臨床中一直被廣泛應(yīng)用。然而有些觀點認(rèn)為傷口清洗會除去傷口滲出物,相繼會丟失傷口修復(fù)因子和作用酶等,同時會使傷口創(chuàng)面干燥,這與傷口濕性愈合理論相違背,從而不利于傷口的愈合[6]。Ubbink等[7]在文章中建議:閉合性傷口不需要清洗,急性開放性傷口最好選用微溫的可飲用的水進(jìn)行清洗。只有在局部感染性傷口的愈合晚期,安爾碘等消毒劑才可以用。目前支持或者反對傷口清洗的文獻(xiàn)尚沒有確切證據(jù)證明傷口清洗這項操作本身對急性傷口愈合的影響。因此,傷口清洗仍然應(yīng)當(dāng)是急性傷口護(hù)理的一項重要環(huán)節(jié)。有文獻(xiàn)表明,創(chuàng)傷后6 h～8 h,污染傷口的細(xì)菌尚未浸入組織深部,是清創(chuàng)的黃金時間[8]。因此也是急性傷口清洗的黃金時間。

3 傷口清洗溶液的選擇

臨床上用作傷口清洗溶液的遞質(zhì)很多,如清水、生理鹽水；常用的消毒液有過氧化氫、乙酸、乙醇、氯己定、聚鹽酸己雙胍等,醫(yī)護(hù)人員往往根據(jù)經(jīng)驗或者個人喜好進(jìn)行選擇清洗。

3.1 生理鹽水和飲用水 生理鹽水不僅經(jīng)濟(jì)實惠,還與機(jī)體組織等滲,一直被認(rèn)為是最合適的傷口清洗溶液。1997年Riyat等[9]研究發(fā)現(xiàn),自來水在細(xì)菌清潔方面的作用與生理鹽水具有同等效力,可以在清潔開放性傷口時沖洗傷口表面,且比生理鹽水更方便經(jīng)濟(jì)。前提是自來水必須符合飲用標(biāo)準(zhǔn)。JBI對傷口清洗溶液的選擇有以下建議[4]:①對成人撕裂傷和術(shù)后切口,純凈水可能是一種有效的清洗液。然而,溶液的選擇應(yīng)考慮病人的喜好及經(jīng)濟(jì)情況(B級推薦)。②純凈水可用來清洗小兒單純性撕裂傷(A級推薦)。③在沒有生理鹽水和純凈水的情況下,冷開水是一種有效的傷口清洗液(C級推薦)。Cooper等[10-11]近年研究發(fā)現(xiàn),清洗急性傷口時,自來水比生理鹽水更能降低傷口感染率,蒸餾水和冷開水則與生理鹽水作用相同。因此,考慮到國內(nèi)外自來水處理標(biāo)準(zhǔn)不同,院內(nèi)用生理鹽水清洗急性傷口更為安全放心。而當(dāng)在院外發(fā)生急性創(chuàng)傷時,用純凈水或冷開水清洗傷口作為第一時間的處理相對更為便捷有效。

3.2 乳酸林格氏液(平衡液) 乳酸林格氏液是一種等張靜脈注射液,除了含有氯化鈉成分,還含有鉀離子、鈣離子和乳酸根離子。相對于生理鹽水來說更接近人體內(nèi)環(huán)境。因此用它清洗傷口更有利于組織修復(fù),促進(jìn)傷口愈合。同時,乳酸林格氏液可以與某些濕性敷料共同作用,如交互式清創(chuàng)敷料(德濕威)就需要平衡液進(jìn)行激活,才能讓敷料發(fā)揮應(yīng)有的作用[1]。

3.3 消毒液 越來越多的文獻(xiàn)表明,消毒劑對參與傷口愈合過程中的許多關(guān)鍵細(xì)胞如角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等,具有細(xì)胞毒作用[12]。Spear[13]提到,消毒劑可以阻礙傷口膠原蛋白的產(chǎn)生、上皮細(xì)胞的移行,以及阻礙傷口周圍血液微循環(huán),因此消毒劑應(yīng)用在嚴(yán)重污染的或已明確感染的傷口上。也有文獻(xiàn)報道,低劑量的消毒劑也許可以促進(jìn)上皮增長[14]。陳禮新[15]在研究碘對皮膚創(chuàng)傷修復(fù)影響中提到,過高濃度的碘阻礙傷口愈合,適當(dāng)濃度的碘促進(jìn)傷口周圍新生毛細(xì)血管的形成,可以促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。目前推薦使用的消毒劑有0.1%～0.2%聚維酮碘、0.05%醋酸氯己定、0.025%達(dá)金氏溶液等[16]。

細(xì)菌生物膜是細(xì)菌在生長過程中,為適應(yīng)生存環(huán)境而吸附于惰性或活性材料表面形成的一種與浮游細(xì)胞相應(yīng)的生長方式,其結(jié)構(gòu)包括細(xì)菌和自身分泌的細(xì)胞外基質(zhì),它是細(xì)菌的一種具有保護(hù)性的特殊生長模式[17]。細(xì)菌生物膜是慢性傷口難以愈合的重要因素,同時也可能將急性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡?。聚己雙胍是帶正電荷的分子,可與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合,破壞其完整性,導(dǎo)致細(xì)胞裂解。聚己雙胍通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖層來發(fā)揮殺菌作用[18]。在已有文獻(xiàn)證明鹽酸聚己雙胍對傷口局部組織沒有毒性,且能夠促進(jìn)傷口愈合,不過仍然需要進(jìn)一步研究[19]。

4 傷口清洗的方法

傷口清洗需要一定的機(jī)械力量才能將傷口表面附著的碎片及壞死組織去除。通常方法為擦洗和沖洗兩種。

4.1 擦洗和沖洗的比較 擦洗會對傷口創(chuàng)面額外產(chǎn)生嵌入壓力破壞組織,而使傷口愈合緩慢。沖洗不影響傷口愈合的進(jìn)程,因此比擦洗更經(jīng)濟(jì)。同時,擦洗傷口更易產(chǎn)生疼痛,相對而言,病人對沖洗的滿意度比擦洗清潔傷口滿意度更高[20]。有證據(jù)表明,渦流式?jīng)_洗可減輕外科手術(shù)切口的疼痛與炎癥,且能提高壓瘡的康復(fù)率(C級推薦)[5,21]。

4.2 沖洗壓力 沖洗的壓力一直存在爭議。高壓沖洗經(jīng)常被學(xué)者在文章中提及,且被認(rèn)為是較好的傷口清洗方法。但是什么樣的壓力范圍才算作高壓卻很少有描述。也有一些證據(jù)表明如果高壓沖洗中壓力過高,會進(jìn)一步損傷傷口創(chuàng)面組織,從而增加傷口感染概率,因為高壓會把細(xì)菌帶入傷口更深的部分中,尤其是在臉部或者頭皮血管分布豐富的傷口[22]。JBI推薦[5]:對于成人和小兒的創(chuàng)傷及裂傷89.63 kPa(即帶22G針頭的12 mL注射器)的壓力能有效減少感染和炎癥(B級推薦)。但是對于沖洗壓力的測量以及如何確定到達(dá)傷口創(chuàng)面組織的壓力值也鮮有研究描述。國外傳統(tǒng)用于傷口沖洗的器械就是不同型號的注射器。35 mL和65 mL的注射器用19號針頭可以達(dá)到壓力范圍為172.4 kPa～241.3 kPa,但與傷口接觸的壓力只有55.16 kPa(8 psi),相比之下靜脈輸液袋和塑料瓶則達(dá)不到其壓力要求[23]。

5 清洗液的溫度

研究表明,使用與傷口溫度一致的傷口清洗液對傷口進(jìn)行清洗,相較于室溫下的清洗液更能促進(jìn)傷口愈合,減輕病人疼痛[24]。

6 小結(jié)

目前，臨床對于急性傷口處理往往是根據(jù)個人經(jīng)驗來決定,其中并未有足夠的循證依據(jù)。在處理急性傷口時,雖然傷口清洗可能會減少傷口滲出物而不利于傷口愈合,但由于我們無法用肉眼判斷傷口創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù),因此建議傷口清洗仍然應(yīng)當(dāng)是傷口護(hù)理的一項重要環(huán)節(jié)。同時,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)基于循證,對傷口形成的原因、局部傷口狀況和全身狀況等進(jìn)行綜合分析,選擇合適的傷口清洗液及清洗方法,并兼顧病人的感受,從而盡量減輕病人的痛苦和焦慮。

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(本文編輯孫玉梅)

Research advances in cleaning acute wounds

Yang Jie,Chen Fang,Lu Yanping
(Children’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 230000 China)

楊潔,護(hù)師,本科,單位：230000,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;陳芳、陸燕萍單位:230000,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院。

信息 楊潔，陳芳，陸燕萍.急性傷口清洗研究新進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(22)：2705-2706.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.006

1009-6493(2017)22-2705-02

2016-07-21;

2017-07-11)