林 清，張銀華

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·科研綜述·

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)的研究進(jìn)展

林 清，張銀華

綜述了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀、結(jié)局及干預(yù);提出要真正從根本上解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的問題,需要對(duì)這一背景下的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行統(tǒng)一而明確的定義,這樣才能對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行全面的評(píng)估。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu);老年人;營(yíng)養(yǎng)不良;干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)不良是老年人健康、幸福以及自主性的最大的威脅,特別是生活在養(yǎng)老院的老年人。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人至少有40%存在營(yíng)養(yǎng)不良的問題[1]。學(xué)者認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良的老年人生活質(zhì)量更差[2],住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更高[3-4]。確定與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的危險(xiǎn)因素,明確營(yíng)養(yǎng)不良所帶來的嚴(yán)重后果,對(duì)于解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的問題至關(guān)重要。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為以后相關(guān)的研究工作提供參考。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的狀況

1.1 營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀 目前,營(yíng)養(yǎng)不良的定義仍存在爭(zhēng)議。較常用的臨床定義為：由于蛋白質(zhì)和熱量攝入不足,導(dǎo)致必需的營(yíng)養(yǎng)素缺乏,或瘦組織及脂肪含量的逐漸喪失[5]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法有很多種。但由于不同文獻(xiàn)使用的營(yíng)養(yǎng)不良的定義及測(cè)量工具不同,報(bào)道的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率也有比較大的差別。Christina等在其系統(tǒng)回顧中表明,最常用的評(píng)估方法有體重變化、體重指數(shù)(BMI)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、飲食攝入量的評(píng)估[6]?；谶@些指標(biāo),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的比例為 3%～77%。盡管不同評(píng)估方法測(cè)得的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率不同,但是有研究表明,相較于綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率最高[7]。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)局 營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)加重老年人當(dāng)前存在的慢性疾病，例如心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松或精神障礙,還會(huì)引起各種健康問題,例如急性感染、脫水、壓瘡、跌倒、傷口愈合不良等,使得老年人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加或住院時(shí)間延長(zhǎng)。也有大量文獻(xiàn)指出營(yíng)養(yǎng)不良是引起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人死亡的重要危險(xiǎn)因素[8-9]。據(jù)調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)不良的老年人在一年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加6倍[10]。近年來也有很多學(xué)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良和功能損害的關(guān)系進(jìn)行研究。當(dāng)熱量攝入低于身體需要時(shí),伴隨的體重降低會(huì)加重年齡相關(guān)的肌肉量的減少及其功能的減弱。由于攝入不足使得血清中特定的營(yíng)養(yǎng)素缺乏也會(huì)導(dǎo)致老年人肌力減弱,使得身體活動(dòng)能力下降甚至失能。同樣的,由于保持腦代謝及完整性的營(yíng)養(yǎng)素缺乏,也會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知能力減退,體重減輕被認(rèn)為是癡呆常見的早期指標(biāo)及伴隨癥狀。因此,營(yíng)養(yǎng)不良是肌肉衰減癥和癡呆的重要病因,而這是老年人健康的兩個(gè)主要威脅,反過來,這兩個(gè)疾病也會(huì)激化營(yíng)養(yǎng)問題和加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此,營(yíng)養(yǎng)不良與嚴(yán)重的功能損害及健康問題關(guān)系密切,而這些不僅會(huì)嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量,還會(huì)增加衛(wèi)生保健系統(tǒng)的花費(fèi)和負(fù)擔(dān)。

2 營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)

目前普遍認(rèn)為食物和液體攝入不足是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的最主要原因。有研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的食物平均有50%是浪費(fèi)的[11],這主要是由于年齡相關(guān)的食欲調(diào)節(jié)系統(tǒng)的改變,容易導(dǎo)致“老年性厭食”,而在此基礎(chǔ)上如果出現(xiàn)一些額外的健康或社會(huì)方面的危險(xiǎn)因素,則容易導(dǎo)致老年人食物攝入量減少,從而引起營(yíng)養(yǎng)不良。正確和深入的認(rèn)識(shí)這些危險(xiǎn)因素,確定與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的潛在的可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,將有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地對(duì)老年人進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)文獻(xiàn)可知,目前與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的可控制的因素有護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)缺乏、老年人味覺與嗅覺的退化、空腹時(shí)間過長(zhǎng)、用餐環(huán)境不良等,現(xiàn)將其干預(yù)措施綜述如下。

2.1 護(hù)理人員的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 已有研究表明,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)照護(hù)的相關(guān)知識(shí)和態(tài)度對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況存在一定的影響,特別是有吞咽困難的癡呆老年人,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)缺乏、喂食技巧不足、態(tài)度不合適是影響癡呆老年人進(jìn)食不足的主要因素[12]。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的目的是幫助專業(yè)人員了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營(yíng)養(yǎng)問題及更好地將營(yíng)養(yǎng)照護(hù)內(nèi)在化,使護(hù)理人員能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)不良的老年人進(jìn)行干預(yù),以改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況。員工培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括：老年人相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表的使用方法,飲食日記的記錄方法,用餐時(shí)如何與老年人的互動(dòng),以及處理拒食的方法及喂食技巧等[13-15]。培訓(xùn)方式包括課堂講授、實(shí)地訓(xùn)練、小組討論等[14-15]。Suominen等[14]通過建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的方式對(duì)5個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員進(jìn)行為期6個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn),一共6個(gè)課程,每個(gè)課程平均2 h～3 h,1年后測(cè)量老年人的能量攝入及用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估表(MNA)評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況,相比培訓(xùn)前,老年人的平均熱量的攝入從1 230 kal(1 kal=4.182 kJ)增加到1 487 kal,提高了21%,良好營(yíng)養(yǎng)狀況的老年人增加了16%。Wikby等[15]的研究表明,在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員培訓(xùn)后,營(yíng)養(yǎng)不良老年人的數(shù)量有所減少,并且運(yùn)動(dòng)效能和認(rèn)知能力都有所提高。

2.2 改善食物的口味 隨著年齡的增加老年人的味覺和嗅覺逐漸減弱,導(dǎo)致老年人食欲降低,從而影響老年人營(yíng)養(yǎng)的攝入。多項(xiàng)研究表明，老年人較年輕人更喜歡含有高濃度蔗糖溶液、氯化鈉、檸檬酸的食物。因此,可以在健康狀況允許的情況下根據(jù)老年人的喜好添加增味劑以調(diào)節(jié)食物的味道,從而提高老年人的食欲,改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。Mathey等[16]對(duì)荷蘭某養(yǎng)老院的老年人進(jìn)行為期17周的食物口味調(diào)節(jié)試驗(yàn),在基線測(cè)量后,老年人被隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組,兩組每日的食物種類相同,干預(yù)組根據(jù)每餐食物的種類額外選擇添加雞肉鮮味劑、牛肉鮮味劑、火雞鮮味劑或檸檬黃油鮮味劑等以增強(qiáng)食物的味道,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組老年人的體重平均增加了1.2 kg,而對(duì)照組老年人的體重平均降低了0.3 kg,干預(yù)組主食的攝入較對(duì)照組也有所增加。Essed等[17]也認(rèn)為，老年人群味覺和嗅覺的衰退需要更個(gè)性化的增味劑來改善其食物攝入量和感官體驗(yàn)。在食物中增加調(diào)味劑是改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人飲食攝入量及體重的一種有效的方法。

2.3 餐間零食 大多數(shù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三餐都集中在白天的幾個(gè)小時(shí)內(nèi),導(dǎo)致許多老年人在晚上容易出現(xiàn)饑餓的現(xiàn)象。有研究認(rèn)為,夜間空腹時(shí)長(zhǎng)不宜超過11 h[13]。如果夜間空腹時(shí)間過長(zhǎng),機(jī)體會(huì)開始分解肌肉以維持能量平衡,這反過來就會(huì)導(dǎo)致體重降低以及肌無力。因此,有學(xué)者建議根據(jù)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況提供餐間零食,例如酸奶、稀粥、水果等。目前,已有大量研究發(fā)現(xiàn),向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供可選擇的餐間零食能夠增加其12%～25%的熱量攝入[18-20]。此外,使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑也是目前國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人進(jìn)行干預(yù)的一種常用方法,目前的研究發(fā)現(xiàn)口服，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠改善老年人的功能狀況和臨床結(jié)果。Simmons等[18]將口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及餐間零食兩種干預(yù)方法分別與單純的日常三餐進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,這兩種餐間干預(yù)方法都能提高老年人日常熱量的攝入,并且餐間零食組的老年人熱量的攝入平均增加了380 cal(1 cal=4.182 J),較口服補(bǔ)充劑有顯著的提高。但是Simmons等[21]發(fā)現(xiàn)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑會(huì)導(dǎo)致老年人正常飲食食物攝入量明顯減少,雖然餐間零食也會(huì)影響正餐食物的攝入量,但減少量并不明顯。也有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn),零食干預(yù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人正餐食物攝入量沒有明顯的影響。

2.4 改善用餐環(huán)境 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素有很多,其中一個(gè)用較簡(jiǎn)單的方法就能進(jìn)行干預(yù)的重要因素是用餐環(huán)境。用餐的同時(shí)也是老年人與護(hù)理人員及其他老年人進(jìn)行社會(huì)互動(dòng),身心放松的重要時(shí)段。一個(gè)氣氛愉悅、平和的用餐環(huán)境能夠增加老年人的安全感及舒適感。相反,用餐環(huán)境擁擠、混亂、嘈雜不僅會(huì)影響老年人的情緒,還會(huì)影響老年人的食欲。用餐環(huán)境被定義為,與進(jìn)餐有關(guān)的社會(huì)氛圍及物理環(huán)境,能夠刺激進(jìn)食行為。餐廳墻面的顏色,餐具及餐桌椅的質(zhì)地,餐廳空間大小,用餐時(shí)周圍環(huán)境的光線、聲音及氣味,護(hù)理人員及一同進(jìn)餐的老年人的狀態(tài)等對(duì)老年人食物攝入量都有一定的影響。國(guó)外許多學(xué)者對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用餐環(huán)境對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響進(jìn)行了研究。Charras等[22]對(duì)2個(gè)特殊護(hù)理院的老年癡呆病人進(jìn)行為期3個(gè)月的對(duì)照試驗(yàn),干預(yù)組的餐廳布置得像家庭般溫馨,在用餐時(shí)播放柔緩的音樂,并增加老年人之間以及與護(hù)理人員交流的程度,對(duì)照組在日常的環(huán)境中用餐,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)用餐時(shí)干預(yù)組老年癡呆病人焦慮、抑郁、易激惹的癥狀有所緩解,并且體重平均增加了3.4 kg;而對(duì)照組的老年癡呆病人體重平均下降了2.2 kg。Koss等[23-24]也發(fā)現(xiàn)通過增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)餐廳光照的亮度也能夠提高老年人熱量的攝入。但是,Thomas等[25-26]關(guān)于用餐環(huán)境的研究,并沒有發(fā)現(xiàn)在用餐時(shí)播放音樂或改善照明能夠增加老年人的體重或食物的攝入量。不過Ragneskog等[27]發(fā)現(xiàn)并不是所有類型的音樂都能夠提高老年人熱量的攝入,只有播放某些特定類型的音樂才有效果。

2.5 用餐輔助 有大量研究表明,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是食物和液體攝入不足。聯(lián)邦規(guī)范也明確指出[28],養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人如果每餐進(jìn)食的量持續(xù)低于供給食物總量的75%,將存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中64%～80%的老年人進(jìn)食量都低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。如何增加老年人進(jìn)食量,目前已有很多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究。在固定的就餐過程中(早餐、中餐、晚餐)改善用餐輔助護(hù)理,例如給予用餐方面的語(yǔ)言提示及鼓勵(lì),能夠明顯地提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人用餐的獨(dú)立性[29];或以一對(duì)一的形式進(jìn)行用餐輔助,能夠使90%以上由于低攝入量引起營(yíng)養(yǎng)不良的老年人經(jīng)口攝入食物和液體的量明顯增加,并改善其營(yíng)養(yǎng)狀況[19,21]。但是,一對(duì)一形式的用餐輔助所花費(fèi)護(hù)理人員的時(shí)間比較多,平均每位老年人每餐至少要多花費(fèi)護(hù)理人員10 min～35 min。而大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并沒有充足的護(hù)理人員配置進(jìn)行一對(duì)一的用餐輔助護(hù)理,以滿足所有的老年人。而如何明確的定義 “充足”的護(hù)理人員配備是目前學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn),有學(xué)者認(rèn)為“充足”的人員配備應(yīng)該基于老年人需求的急緩,或特殊的病例組合而定,而不是強(qiáng)制要求所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都應(yīng)達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理人員配備,這就需要找到能夠明確老年人的特征,以提供與聯(lián)邦規(guī)范及最佳操作指南一致的員工護(hù)理必須時(shí)間的證據(jù)[30]。簡(jiǎn)而言之,就是在進(jìn)行一對(duì)一的用餐輔助前就需要對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及其他方面的評(píng)估,以判斷哪類老年人更需要進(jìn)行用餐輔助護(hù)理,以及找到能夠滿足老年人營(yíng)養(yǎng)需求的最佳護(hù)理時(shí)長(zhǎng)。同時(shí),對(duì)老年人進(jìn)行用餐輔助前,也需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn),才能到達(dá)預(yù)期的效果。

3 小結(jié)

綜上所述,要真正從根本上解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的問題,首先需要對(duì)這一背景下的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行統(tǒng)一而明確的定義,這樣才能對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行全面的評(píng)估,而做好營(yíng)養(yǎng)不良老年人的評(píng)估工作是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效干預(yù)的第一步;其次,要正確和深入地認(rèn)識(shí)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素,確定可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,將有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地對(duì)老年人進(jìn)行干預(yù)。目前,食物和液體攝入量不足是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的最常見的因素,國(guó)外學(xué)者主要也是圍繞這一影響因素進(jìn)行干預(yù)研究,但研究結(jié)果參差不齊?？赡苡捎趯?duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)還不夠充分,國(guó)內(nèi)目前還沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)干預(yù)研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Research advances on malnutrition intervention among the elderly in pension agency

Lin Qing,Zhang Yinhua
(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530022 China)

This article reviewed the status quo,outcome and intervention of malnutrition among the elderly in the pension agency.It put forward that in order to solve the problem fundamentally,it was necessary to define a unified definition of malnutrition in this background,so as to make a comprehensive assessment of the elderly in the pension agency.

pension agency;elderly;malnutrition;intervention

2015年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目,編號(hào)：15YJC630179。

林清,碩士研究生,單位：530022,廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;張銀華單位：410208,湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 林清，張銀華.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(22)：2689-2692.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.001

1009-6493(2017)22-2689-04

2016-10-14;

2017-05-28)