王 盼

·個案報道·

1例腹腔鏡下左腎切除術(shù)后并發(fā)結(jié)腸穿孔患者的護(hù)理

王 盼

腹腔鏡技術(shù)因其具有微創(chuàng)、安全、有效的特點，被廣大患者所接受。目前，多數(shù)腎臟切除手術(shù)可通過腹腔鏡途徑完成[1]。但腹腔鏡手術(shù)可并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、出血、急性腎衰竭、肺栓塞、心肌梗死、下肢深靜脈血栓形成、尿潴留、切口疝、氣胸和敗血癥等并發(fā)癥[2]。我院收治了1例患者因腹腔鏡下左腎切除術(shù)后并發(fā)結(jié)腸穿孔，二次手術(shù)行降結(jié)腸造口，腸造口會給患者帶來較多心理、生理及生活上的問題，這無疑加大了護(hù)理工作難度。經(jīng)過全科醫(yī)務(wù)人員的努力，患者切口愈合，造口恢復(fù)良好出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，主因“發(fā)現(xiàn)左輸尿管結(jié)石2年”于2016年5月27日入院。患者2年前因左輸尿管結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2次行“左側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)+左側(cè)雙J管置入術(shù)”，術(shù)后拔除雙J管后復(fù)查CT提示左腎重度積水，為求進(jìn)一步治療入我院泌尿外科。初步診斷：左腎重度積水。2016年6月1日全麻下行左輸尿管鏡檢術(shù)+左輸尿管逆行插管造影，術(shù)中見左輸尿管上段距左側(cè)輸尿管口約15 cm處一盲端，未見正?？椎?，導(dǎo)絲無法通過，進(jìn)輸尿管導(dǎo)管后注射造影劑，其上段未見顯影。遂進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，腎動態(tài)顯像示：右腎功能輕度減低；左腎基本無功能；尿素氮6.20 mmol/L、肌酐98 μmol/L。鑒于患者ECT提示左腎無功能，左輸尿管閉鎖，且總腎功能良好，予2016年6月6日全麻行腹腔鏡下左腎切除+腎周粘連松解術(shù)。術(shù)后第1天17:50開始出現(xiàn)下腹部脹痛不適，并伴大汗，無寒熱，無腰痛，無血尿，引流管白天共引流約80 ml淡血性液體。予胃復(fù)安及間苯三酚對癥處理，并繼續(xù)補(bǔ)液、抗感染、養(yǎng)胃等治療，患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天約0:10出現(xiàn)血壓降低，約95/60 mmHg，心率130～150次/min，竇性，血氧飽和度99%。予急查血，結(jié)果提示：白細(xì)胞計數(shù)3.0×109/L偏低、血紅蛋白130 g/L偏低、中性粒細(xì)胞百分比87.5%、肌酐108μmol/L?？紤]患者持續(xù)大汗致血容量不足可能，予開通靜脈通路，復(fù)方氯化鈉及白蛋白、羥乙基淀粉氯化鈉注射液等靜滴補(bǔ)液治療，血壓有所回升，口服倍他樂克片后心率約100次/min。此后血壓仍處于較低水平，ICU會診考慮出血性或感染性休克可能，予轉(zhuǎn)綜合ICU進(jìn)一步抗休克治療。6月8日14:08行CT(腹部)檢查提示左腎切除術(shù)后，降結(jié)腸穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎，左側(cè)腹壁皮下氣腫。腹、盆腔少量積血，急診行全麻下剖腹探查+降結(jié)腸部分切除+降結(jié)腸造口，術(shù)后繼續(xù)于ICU治療，病情平穩(wěn)后于2016年6月13日轉(zhuǎn)回泌尿外科，予抗炎補(bǔ)液、對癥、支持治療。6月17日拔除尿管及盆腔引流管，余兩根腹腔引流管， 6月18日出現(xiàn)切口滲液，考慮脂肪液化，待分泌物培養(yǎng)結(jié)果。于6月20日請切口?？谱o(hù)士會診，敞開切口，予以切口換藥，抗感染、對癥支持治療。6月21日切口換藥后拔除其中1根腹腔引流管及CVC管。繼續(xù)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)。6月28日患者24 h腹腔引流管共引出50 ml膿黃色液體。輔助檢查：培養(yǎng)結(jié)果為“表皮葡萄球菌”。患者7月6日B超引導(dǎo)下行腹膜后膿腔穿刺引流留置腹膜后引流管， 7月11日予拔除腹腔引流管， 7月15日腹膜后引流管拔管，7月18日患者病情平穩(wěn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 結(jié)腸穿孔護(hù)理 泌尿外科老年患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥主要有切口感染、尿路感染、腹腔感染、術(shù)后出血、尿潴留、吻合口漏、胸膜損傷、腹膜損傷、結(jié)腸損傷、腹膜后血腫、腹主動脈損傷和高碳酸癥等，發(fā)生率為24.0%[4]。該患者全腹部CT掃描最終確診降結(jié)腸穿孔，并在急診全麻下行剖腹探查+降結(jié)腸部分切除+降結(jié)腸造口術(shù)。結(jié)腸穿孔少見于臨床，一旦發(fā)生穿孔，將導(dǎo)致大量致病菌從結(jié)腸內(nèi)進(jìn)入腹腔，造成腹腔污染，還會使腸腔內(nèi)腸液大量積聚，造成水電解質(zhì)紊亂，全腹腔及盆腔對細(xì)菌毒素的吸收可導(dǎo)致彌漫性炎癥、感染性休克，診斷或治療不及時會引起多種并發(fā)癥而死亡[5]。該例患者二次手術(shù)后距離切口左側(cè)約5 cm處可見造口，每班護(hù)士應(yīng)床邊交接，傾聽患者主訴，尤其關(guān)注患者有無出現(xiàn)腹膜刺激征。術(shù)后每1～2 h觀察患者降結(jié)腸造口腸黏膜的血運情況，正常黏膜色澤紅潤，若造口腸黏膜出現(xiàn)顏色蒼白、發(fā)紫、水腫、出血、充血等情況，應(yīng)及時請造口?？谱o(hù)士會診，協(xié)助處理。一般術(shù)后24～72 h內(nèi)由造口排出稀便，說明腸蠕動良好。造口使用底盤柔軟的兩件式造口袋，按瘺口大小，將底盤裁剪出合適孔徑。為保護(hù)周圍皮膚，孔徑邊緣大于造口直徑0.5～1 cm。先用滅菌注射用水清潔瘺口周圍皮膚，將護(hù)膚粉均勻噴灑于瘺口周圍，再噴上一層皮膚保護(hù)膜，再用防漏膏填充在底盤孔徑處，最后除去底板外的粘紙貼于瘺口位置， 輕壓膠片環(huán)及其周圍， 使其緊貼皮膚，最后將造口袋裝在底盤上，用夾子封閉造口袋尾端。

2.2 警惕感染性休克 一般感染性休克患者在感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)T>39°C或不升、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，嗜睡、躁動、脈搏細(xì)速、脈壓減小。應(yīng)立即予患者平臥位或低半臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立2條以上靜脈通路，并做好患者的心理護(hù)理。遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗炎治療。必要時遵醫(yī)囑使用激素、血管活性藥、強(qiáng)心藥，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，積極治療原發(fā)病。密切監(jiān)測患者的意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓，24 h及每小時尿量，以及中心靜脈壓CVP、血氣分析。

2.3 有效監(jiān)測患者腎功能 術(shù)后需監(jiān)測24 h尿量，觀察血尿情況，遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測腎功能，以了解患者腎功能恢復(fù)情況。該患者術(shù)前肌酐98 μmol/L，左腎切除術(shù)后感染性休克期，患者肌酐上升至137 μmol/L，二次降結(jié)腸造口術(shù)后仍留置導(dǎo)尿，并延長導(dǎo)尿管留置時間。醫(yī)囑用藥時盡量避免腎毒性藥物。導(dǎo)尿管留置期間記錄尿量，觀察尿色、性狀，保持尿管通暢，做好會陰部消毒護(hù)理。患者規(guī)律進(jìn)餐期，指導(dǎo)患者每日飲水量1500～2000 ml?；颊?月17日拔除導(dǎo)尿管，無重插，出院前肌酐恢復(fù)至86 μmol/L。

2.4 切口護(hù)理 該患者腹部切口長19 cm，3處未愈，大小分別為約0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm，0.4 cm×0.4 cm×1 cm，基底查看困難，滲液中等量，創(chuàng)周無發(fā)紅；下部切口大小約4.2 cm×2.3 cm，基底腸50%紅色組織，50%粉色上皮，肉芽水腫，可見淡血性滲液，異味不明顯，創(chuàng)周紅腫不明顯，創(chuàng)周上皮內(nèi)卷。予消毒、清洗，切口內(nèi)予凡士林油紗(3條)填塞引流，紗布覆蓋；切口周邊透明貼防護(hù)，底盤拉攏切口；切口上端處紗布覆蓋，腹帶包扎。囑患者保持大便通暢， 避免劇烈咳嗽、運動等增高腹內(nèi)壓的因素。

2.5 心理支持 患者病情重、病程長，且臨時性排便改道，對患者身心影響較大。與患者交流時，患者表達(dá)了對病情的焦慮、造口所造成的外觀改變及換造口袋引起生活不便。對此，我們及時給予患者及家屬積極的心理疏導(dǎo)，解釋結(jié)腸造口只是治療的一部分，恢復(fù)后大概3個月后會進(jìn)行造口回納，不會對患者造成長遠(yuǎn)的影響，消除患者顧慮，使其順利完成治療。

3 討 論

結(jié)腸穿孔少見于臨床，一旦發(fā)生穿孔將導(dǎo)致大量的致病菌從結(jié)腸內(nèi)進(jìn)入腹腔，造成腹腔污染，還會使腸腔內(nèi)腸液大量積聚，造成水電解質(zhì)紊亂，全腹腔及盆腔對細(xì)菌毒素的吸收可導(dǎo)致彌漫性炎癥、感染性休克，診斷或治療不及時會引起多種并發(fā)癥，重則死亡[5]。一般感染性休克患者感染出現(xiàn)體溫在39°C以上或不升，畏寒，寒戰(zhàn)，皮膚濕冷，嗜睡，躁動，脈搏細(xì)速，脈壓減小。但實際上，白細(xì)胞在血管中分為循環(huán)池和邊緣池，平時測得的白細(xì)胞是指循環(huán)池中的白細(xì)胞，白細(xì)胞數(shù)急劇減少正是由于白細(xì)胞大量黏附在血管內(nèi)皮上所致；同時，白細(xì)胞釋放炎癥因子，造成毛細(xì)血管的嚴(yán)重?fù)p傷和滲漏，血容量減少，血壓和心輸出量降低，進(jìn)一步促進(jìn)休克發(fā)生[6]。因此白細(xì)胞計數(shù)低的感染性休克患者病情更加嚴(yán)重。本例患者癥狀體征不典型，患者體溫波動在37.2～37.4°C，白細(xì)胞計數(shù)3.0×109/L反而偏低，掩蓋病情未引起重視，導(dǎo)致感染性休克時還未查明是腸穿孔引起。因此腹腔鏡下腎切除術(shù)后應(yīng)重視患者主訴和腹部體征，尤其是有無出現(xiàn)腹膜刺激征，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔，并早期通過各項輔助檢查查明病因，警惕并發(fā)感染性休克加重病情，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

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(本文編輯 肖向莉)

310051 杭州市 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江醫(yī)院泌尿外科

王盼:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.067

2016-09-21)