劉 薇 邢宇鋒

(廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院2013級本科，廣東 深圳 518033)

綜述

脂肪肝分期防治的中醫(yī)研究進展※

劉 薇 邢宇鋒△

(廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院2013級本科，廣東 深圳 518033)

脂肪肝是以肝細胞內脂肪過度沉積為特征的臨床病理綜合征，根據(jù)本病發(fā)展的病理階段可分為輕、中、重度。我們從脂肪肝不同時期的病因病機出發(fā)，對脂肪肝的辨證論治及預防等進行綜述。中醫(yī)藥治療對于干預脂肪肝的進展、改善肝組織病理損傷有重要作用，在臨床應用中把握好脂肪肝的研究進展對于脂肪肝的預防和診治有重要意義。

脂肪肝；中醫(yī)療法；綜述

隨著社會生活水平的日益提高，脂肪肝的發(fā)病率也在逐年上升。臨床上依據(jù)患者是否有過量飲酒史可將其分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中酒精性脂肪肝患者的比例為5%，而非酒精脂肪肝患者占絕大多數(shù)并呈逐年上升的趨勢[1]。故從脂肪肝特別是非酒精性脂肪肝進行分期研究有著重大意義。

當脂肪在肝細胞內貯存量超過肝臟質量的5%以上或在組織學上有50%以上肝細胞脂肪化時，即為脂肪肝。其中脂肪含量超過肝臟質量的5%～10%為輕度脂肪肝，10%～25%為中度脂肪肝，25%以上為重度脂肪肝[2]。臨床對脂肪肝的診斷以影像學評估簡便明確。CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT比值<1.0。其中，肝/脾CT比值<1.0但>0.7者為輕度脂肪肝，≤0.7但>0.5者為中度脂肪肝，≤0.5者為重度脂肪肝[3]。

臨床上輕度脂肪肝患者可無癥狀或僅感覺肝區(qū)脹悶或消化不良，中、重度脂肪肝患者肝區(qū)脹悶甚或胸脅脹痛，腹脹，食少納呆，大便黏滯不爽，甚至可出現(xiàn)肝大，肝功能異常[4]。但脂肪肝屬于可逆性疾病，早期診治可將其逆轉，不加干預則向中、重度脂肪肝發(fā)展，甚至演變成肝纖維化、肝硬化。

國家中醫(yī)藥管理局已將脂肪肝中醫(yī)病名定為肝癖，因其囊括了單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、相關肝硬變及肝細胞癌在內的整個疾病的演變規(guī)律[5]。但古籍中鮮有提及，縱使眾說紛紜，但現(xiàn)代許多醫(yī)家較為認可的是脅痛、積聚、癥瘕、肥氣，這無疑也符合脂肪肝發(fā)病特征和臨床表現(xiàn)。

1 病因病機

脂肪肝是多種病因肝臟脂肪代謝功能障礙，歷來眾多醫(yī)家對本病的發(fā)生認識不一。何道同等[6]認為，肝脾功能失常是脂肪肝發(fā)病的始動因素，肝郁脾虛是基本病機，而痰、濕、瘀、熱是其進展的表現(xiàn)形式。關幼波以“十綱辨證”為主線治療脂肪肝，提出濕痰是基礎、氣血為樞機、病理特點是痰瘀、病位特點是絡病的觀點[7]。姜岑等[8]根據(jù)脂肪肝起病隱匿、后期病情難愈、緩解后易復發(fā)的特點，認為本病與伏邪致病的本質基本吻合?！吨嗅t(yī)內科常見病診療指南》[9]指出，非酒精性脂肪肝早期多以“食郁”為主，最終痰瘀互結，痹阻于肝臟脈絡而成。故脂肪肝的產(chǎn)生以肝脾功能失調為本，痰、濕、毒、瘀等邪氣內伏，繼而后發(fā)。綜合分析脂肪肝的病因，總由飲食失調、勞逸過度、先天不足等原因導致，其病機則以多種因素相互作用致使肝氣郁滯，脾失健運，濕濁內生，氣滯血瘀，郁積于肝而發(fā)為脂肪肝。

2 分期辨證

因不同醫(yī)家對脂肪肝的發(fā)生認識不同，故辨證分型亦不同。張麗娟等[10]對脂肪肝患者進行超聲分度，再根據(jù)中醫(yī)診斷標準將患者分為5種證型，比較其分布特點發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯證、痰瘀互結證以輕度脂肪肝為主；脾虛濕蘊證以中度脂肪肝為主；濕熱蘊伏證、痰濕蘊結證以重度脂肪肝為主。侯麗等[11]通過回顧性分析非酒精性脂肪肝患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者的主要臨床證型為肝郁氣滯、脾虛濕盛、痰瘀互結、濕熱內蘊，且輕度脂肪肝以肝郁氣滯多見，重度脂肪肝以痰瘀互結多見。兩者關于痰瘀互結證型的出現(xiàn)結論不一，可能是由于患者素體脾胃虛弱，痰濕內蘊，而又與另一病理因素“瘀”相互搏結而成輕度脂肪肝，這與重度脂肪肝由于濕濁內蘊、阻滯氣機導致后期氣滯血瘀、痰瘀互結的機制并無沖突。張順貞等[12]通過建立高脂血癥性早期脂肪肝動物模型進行對照試驗，證實在早期脂肪肝就存在血液流變學改變，即表現(xiàn)為高黏血癥，而血液流變學與血瘀證之間有共通之處，即早期脂肪肝就存在血瘀證。楊艷娜等[13]采用標準化中醫(yī)體質分類量表辨識患者體質并得出結論，脂肪肝患者不論處于輕、中、重度，均以濕熱質、痰濕質、血瘀質為主，但輕度脂肪肝是濕熱質>痰濕質>血瘀質，中、重度脂肪肝是痰濕質>濕熱質>血瘀質，且重度只發(fā)生在上述3種體質和氣郁質中。

總結文獻發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家已經(jīng)越來越注重對脂肪肝的分期辨證，或從痰論治，或從瘀論治，或從肝論治，或從脾論治，其觀點均與脂肪肝發(fā)生的病因病機相關。輕度脂肪肝屬肝失疏泄，血行不暢，患者常癥狀不明顯，或僅有輕微的胸腹脹滿，故臨床辨證多有氣滯血瘀；中度脂肪肝屬脾失健運，濕濁內生，聚而成痰，痰濕蘊結，臨床上常見脾虛濕蘊型、痰濕內阻型，故患者多有神疲乏力，脘腹痞滿，頭身困重，納差，便溏，舌淡胖邊有齒痕等癥狀；重度脂肪肝痰之既成，經(jīng)絡阻滯，停積于肝，患者多有脅肋疼痛或有包塊，故多辨證為痰瘀互結型。以上分期分型為脂肪肝的臨床治療提供了指導思路。

3 中藥治療

單味藥物方面經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參、生山楂、澤瀉及海藻具有降血脂、改善微循環(huán)、抗氧化及抗自由基作用，故每型處方中均以其理氣活血化瘀，利濕散結化痰[14]。關于脂肪肝的治療，單味藥物的加減固然重要，專方的辨證選擇更是根本。脂肪肝的階段和程度不同，治法用方亦不同。黎運呈等[15]借助大鼠非酒精性脂肪肝模型，采取早期疏肝健脾、活血化瘀、化痰利濕，后期化痰消瘀、清熱利濕、補益肝腎的治療方案，發(fā)現(xiàn)對于減輕大鼠肝損害和保護肝細胞有明顯優(yōu)勢。石安華等[16]應用活血化瘀法膈下逐瘀湯和健脾益氣法參苓白術散對早期脂肪肝大鼠進行對比干預，研究表明兩法均可改善光鏡和電鏡下大鼠肝脂肪變性程度，但活血化瘀法效果更明顯，且作用效果隨著時間延長而增強。李梅等[17]將生山楂、決明子、枸杞子3藥合用治療輕度非酒精性脂肪肝，共奏調氣行血、祛瘀散結、疏肝健脾、補腎益陰之功，且藥性平和，不急不燥，補益為主，補瀉兼施。黃雄[18]認為濁脂、痰濕蘊結于肝是脂肪肝形成的主要病機，自擬酸味消脂健脾疏肝湯(藥物組成：山楂、茯苓、丹參、白芍、郁金、赤芍、佩蘭、烏梅、五味子、茉莉花、白術、厚樸)治療非酒精性脂肪肝患者37例。結果：3種程度脂肪肝患者影像學和常見癥狀均改善，且對輕度脂肪肝患者總有效率100%。周滔等[19]將335例輕、中、重度非酒精性脂肪肝患者隨機分為2組，治療組178例予調肝理脾法(藥物組成：茯苓、白術、炒山藥、醋柴胡、郁金、茵陳、虎杖、水紅花子等)治療，對照組157例予水飛薊賓膠囊治療。結果：治療組能有效減輕肝臟脂肪變性，且對重度患者肝功能，以及中、重度患者中醫(yī)癥候的改善均優(yōu)于對照組(P>0.05)。趙文霞教授認為，脂肪肝在初始階段，痰濕為患，以祛濕為大法，方用二陳湯加減；發(fā)病階段，郁熱為重，影像學上為中度或重度脂肪肝，以清郁熱為法，方用丹梔逍遙散加減；病重階段，瘀血停滯，以活血化瘀為法，方用膈下逐瘀湯或復元活血湯加減[20]。符思教授治療非酒精性脂肪肝，早期重視疏肝健脾，久病重視化濁祛瘀，健脾補腎，分階段施以合理的辨證論治。早期常用自擬加味三香湯加減治療，藥用木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術、山藥、焦檳榔；中期一般在加味三香湯基礎上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；晚期常以自擬景天護肝方為主加減，用紅景天、淫羊藿、丹參、郁金、決明子、虎杖等補脾腎，化瘀濁[21]。何勇[22]根據(jù)非酒精性脂肪肝的發(fā)展規(guī)律，提出早期用柴胡疏肝散、四君子湯、參苓白術散；輕度用補中益氣湯、龍膽瀉肝湯；中度用旋覆花湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯；重度用左歸丸、四君子湯和真武湯等有效經(jīng)典方治療。

對于脂肪肝的治療多以健脾、祛濕、化瘀為主。雖然脂肪肝的辨證分型多種多樣，但治法根于證型，使用專方論治脂肪肝，并根據(jù)每期脂肪肝出現(xiàn)的不同癥狀進行藥物加減是目前臨床治療方向。分析臨床常用的治療脂肪肝的方藥可見，早期脂肪肝多以疏肝理氣活血為法，用香附、柴胡、山楂、赤芍、郁金等中藥較多；中度脂肪肝治以健脾祛濕、化痰散結為主，多用白術、茯苓、陳皮、半夏、茵陳等，大多歸于脾經(jīng)；重度脂肪肝以活血散瘀、化痰通絡為大法，常用當歸、桃仁、紅花、丹參等中藥。正確把握脂肪肝每期的發(fā)生機制和臨床癥狀加以辨證施方、辨證施藥是治療脂肪肝的重要原則。

4 外治法

4.1 針灸療法 針灸對于脂肪肝也有較好療效。錢靜娟等[23]針刺關元、足三里、中脘、豐隆、合谷、太沖、內關穴以健脾化濁，運化水谷，取針灸能抑制食欲，加速脂肪轉運、代謝及降解的作用，達到治療脂肪肝目的。祝凌等[24]從膽經(jīng)論治脂肪肝，針刺足少陽膽經(jīng)(取穴率谷、頭臨泣、風池、日月、陽陵泉、陽交、外丘、懸鐘、丘墟、足臨泣、俠溪)，調節(jié)肝膽氣機可調節(jié)脂代謝紊亂。

4.2 推拿療法 陳建權等[25]認為脂肪肝是由于濕熱痰瘀互結、痹阻肝臟脈絡形成，通過腹部按摩和特殊穴位(取穴中脘、關元、水分、天樞)的點按消耗肝內脂肪以達到治療目的。張瑋等[26]從“腸—肝軸”出發(fā)，通過干預腸而調控肝的假設，應用揉腹法治療脂肪肝患31例，結果：肝臟B超及膽固醇、甘油三酯指標均改善。

5 治未病

中醫(yī)在治療學上歷來防治并重，因此“治未病”思想也是中醫(yī)學理論的重要組成之一，對于脂肪肝這一可逆性慢性疾病，我們更應從治未病著手，防患于未然，進行早期干預，對已發(fā)展到中、重度脂肪肝的患者，及時治療，防止其向肝纖維化、肝硬化方向發(fā)展。

5.1 未病先防 黃艷芳等[27]認為防治非酒精性脂肪肝的關鍵在于鎖定干預對象并找準干預時相，由此提出對胰島素抵抗人群、肥胖人群、血脂和血糖異常人群、遺傳易感人群等非酒精性脂肪肝高危人群進行干預。因脂肪肝與代謝綜合征有著共同的危險因素，故脂肪肝有可能加重代謝紊亂從而引發(fā)代謝綜合征，反之代謝綜合征也有可能成為脂肪肝的誘因[28]。覃光地等[29]提出在兒童期、女性孕產(chǎn)期、中年以后時期和疾病恢復期4期最容易引起脂肪積累，需加以注意。

5.2 既病防變 孫啟亮[30]對輕、中度脂肪肝患者在藥物治療基礎上進行自然康復和運動干預比較研究，證實體育運動療法對病情的康復有明顯的促進作用，并發(fā)現(xiàn)中、小強度和較長時間的全身性有氧運動更為適宜。另一方面，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中記載“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，提前對脾胃功能進行調理能阻止疾病發(fā)展，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，阻斷其進一步傳變也是既病防變的重要內容。所謂“正氣存內，邪不可干”，應注重精神調養(yǎng)，飲食調節(jié)，配合適當運動，正氣充足，陰平陽秘，恢復機體自身的平衡狀態(tài)，這就是“治未病”的重大意義。

6 小 結

綜上所述，脂肪肝的發(fā)展具有不同的病理階段，根據(jù)其發(fā)展規(guī)律可分為輕、中、重度3期。脂肪肝的病因病機隨著疾病的發(fā)展不斷變化，抓住每一期病機的不同進行分期治療在臨床上具有明顯優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為：①脂肪肝，特別是非酒精性脂肪肝雖發(fā)病率廣，卻輕重不一，將其分期辨證更能有針對性地制訂治療方案，凸顯出中醫(yī)個體化治療的優(yōu)勢。②相比傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證模式，脂肪肝的分期辨證更符合當今社會的醫(yī)療模式，可更好地根據(jù)脂肪肝的分期確定基本的診療方向，改善脂肪肝中醫(yī)辨證證型繁多而雜亂的局面，從而更準確地確立治則方藥。但需要注意的是，脂肪肝中醫(yī)證型多種多樣，以上辨證也絕不是惟一，辨證施治仍是治療根本。近年來，隨著脂肪肝的中醫(yī)研究的不斷深入，進一步補充和深入脂肪肝的分期辨證將為脂肪肝的防治提供診療借鑒。

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R575.5；R575.505；R-05

A

1002-2619(2017)09-1413-04

2017-05-23)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.034

※ 項目來源：深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目(編號：SZBC2017026)；深圳市科技創(chuàng)新委員會、深圳市財政委員會2017年市科技研發(fā)資金基礎研究(自由探索)項目(編號：JCYJ20170307155651057)

△ 通訊作者：廣東省深圳市中醫(yī)院肝病科，廣東 深圳 518033

劉薇(1997—)，女，本科生在讀。研究方向：中醫(yī)。