王 芮 杜曉泉

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

經(jīng)驗(yàn)交流

從血瘀角度淺談血竭治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)※

王 芮 杜曉泉△

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(CUC)是一種異常免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性腸病，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)主要以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主。已有實(shí)驗(yàn)證明中藥血竭可治療CUC，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。血竭素有“活血之圣藥”美譽(yù)，具有活血定痛、化瘀止血、生肌斂瘡之功。我們主要從血瘀(即西醫(yī)微循環(huán)障礙)角度談?wù)撗咧委烠UC的機(jī)制。

結(jié)腸炎，潰瘍性；慢性??；中藥療法；血竭

人類在1985年開始認(rèn)識(shí)到慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)這一疾病，但其真正病因至今尚不十分清楚，長期以來為諸多學(xué)者及醫(yī)家所困擾[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CUC是一種常見的腸道慢性疾病，普遍認(rèn)為發(fā)病與多種因素有關(guān)，尤其是遺傳易感性、環(huán)境因素及先天免疫反應(yīng)異常，遺傳易感性可能受影響于環(huán)境因素，而遺傳易感性與先天免疫反應(yīng)異常不僅可促使CUC發(fā)生，而且可使本病持續(xù)性進(jìn)展或進(jìn)行性加重。其中先天免疫反應(yīng)異常被認(rèn)為是CUC發(fā)生的重要因素。近年來有實(shí)驗(yàn)研究表明，血管內(nèi)皮損傷、凝血物質(zhì)的聚集在CUC發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，該研究顯示血栓素A2(TXA2)含量在CUC患者體內(nèi)較正常人高，TXA2一方面可使腸黏膜血管發(fā)生收縮，另一方面導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集，在這2個(gè)因素作用下，腸黏膜血液循環(huán)發(fā)生障礙，使腸黏膜處于缺氧狀態(tài)，繼而導(dǎo)致腸黏膜損傷[1]。血小板發(fā)生活化后，其功能有效放大，表現(xiàn)為聚集反應(yīng)亢進(jìn)及黏附率增高，更加導(dǎo)致了腸黏膜微循環(huán)障礙及高凝狀態(tài)，從而使炎癥反應(yīng)和便血癥狀更加嚴(yán)重。

CUC以腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)腸風(fēng)、痢疾、便血范疇，病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等，基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀。CUC病理變化與血瘀這一致病因素密切相關(guān)，可表現(xiàn)為濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)腸道，濕性重濁、黏膩，阻滯氣機(jī)；熱灼津血，血行瘀滯，逐步轉(zhuǎn)化為瘀血；或氣虛無力推動(dòng)血行而發(fā)瘀血。因此，血瘀這一病理因素在CUC發(fā)病中的作用非常重要。

1 CUC與血瘀的關(guān)系

1.1 CUC中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí) 本病的主要表現(xiàn)是黏液膿血便，伴腹痛，反復(fù)發(fā)作。有關(guān)CUC的論述，最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·太陰陽明論》中說道“食飲不節(jié)起居不時(shí)者……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”，《內(nèi)經(jīng)》中常見的“腸澼”“便膿血”與CUC癥狀極為相似[2]。根據(jù)發(fā)病初起與飲食關(guān)系密切，可知脾胃損傷是發(fā)病基礎(chǔ)，飲食中與飲食辛辣較多有關(guān)，辛辣而生濕生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)時(shí)病程多在3個(gè)月以上，有的則多達(dá)5～10年。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，初病在氣，久病入血，久病入絡(luò)，久病有瘀。清代著名醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曾指出“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。CUC患者常以腹痛為主要癥狀就診，清代唐容川曾云“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”[3]。且多數(shù)患者自述疼痛表現(xiàn)為刺痛且位置較為固定，此特征符合血瘀致痛。有便血癥狀者問其便色，以黯紅為主，觀其舌，會(huì)發(fā)現(xiàn)或多或少的瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫，均為瘀血內(nèi)阻之征。因瘀血蘊(yùn)結(jié)于腸道，致使新血不得生，積滯不得下，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。中醫(yī)理論認(rèn)為該病的病機(jī)傳變過程可大致歸納為：外傷之情、飲食不當(dāng)、情緒化，熱邪或寒邪蘊(yùn)結(jié)腸道，正與邪交爭，氣與血相搏，使腸絡(luò)受損，致腸道傳導(dǎo)失司；腸絡(luò)受損，氣血凝滯，運(yùn)行不暢，致毒瘀互結(jié)，發(fā)為本病。腸道長期處于血液瘀滯的狀態(tài)，瘀、毒、虛相互作用于受損腸黏膜，使黏膜愈合困難，如此反復(fù)，疾病纏綿難愈?？梢娧鲐灤〤UC病程始終[4]。

1.2 CUC與微循環(huán)障礙 微循環(huán)是維護(hù)機(jī)體正常生理活動(dòng)的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。近年來研究表明微循環(huán)不僅是血液循環(huán)的管道和物質(zhì)交換的場所，也是廣泛分泌多種生物活性物質(zhì)的內(nèi)分泌場所。其功能正常與否直接影響組織、器官代謝，代謝失常誘發(fā)凝血因子的激活，使得CUC活動(dòng)期患者處于高凝狀態(tài)，因而微循環(huán)障礙在CUC發(fā)病過程中起著重要作用[1]。有研究證明，CUC活動(dòng)期患者血液中血小板的激活狀態(tài)由腸系膜血管內(nèi)皮損傷后使基底膜膠原暴露所致；白細(xì)胞介素1(IL-1)或內(nèi)毒素在內(nèi)皮細(xì)胞暴露的情況下可合成凝血酶原激酶復(fù)合物，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，引起血小板聚集、活化[5]。這一病理過程認(rèn)為是活動(dòng)期CUC患者存在高凝狀態(tài)的病理生理基礎(chǔ)。另外，雖然CUC患者以往未出現(xiàn)過血栓栓塞性疾病，也無全身或腸系膜血栓栓塞的癥狀，但其血小板已處于激活狀態(tài)，表明血小板在CUC發(fā)病早期已起到重要作用。國外有報(bào)道用抗凝物質(zhì)肝素可使CUC患者癥狀得以改善，這可能與其抑制血小板活動(dòng)有關(guān)[5]。

2 活血化瘀法治療CUC

腸鏡下CUC患者的腸黏膜呈顆粒狀，并可見彌漫性充血水腫的腸黏膜及模糊的血管紋理，部分質(zhì)地較脆的血管存在出血灶，并可發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，其病理改變類似中醫(yī)的“內(nèi)瘍”?！夺t(yī)略》說“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類”。離經(jīng)之血即為瘀血。久病入絡(luò)可成瘀，或反復(fù)應(yīng)用止血藥、苦寒藥造成血行澀滯，又或濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，使血行不暢致瘀等[6]，活血化瘀法應(yīng)為重要的治療原則。活血即增加血液流動(dòng)性同時(shí)降低血液黏度從而解除瘀滯狀態(tài)，也就是西醫(yī)所說的高凝狀態(tài)的改善。當(dāng)機(jī)體處于高度凝血狀態(tài)時(shí)，血液循環(huán)自然減慢，導(dǎo)致缺血、缺氧、缺乏營養(yǎng)物質(zhì)。從長遠(yuǎn)來看，它可能會(huì)導(dǎo)致腸黏膜壞死或潰瘍。另外，高凝狀態(tài)下形成微血栓的病變不容忽視。CUC患者可能發(fā)生的血栓栓塞將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，若栓子脫落，隨血液循環(huán)堵塞較小的血管，切斷此部位血流會(huì)發(fā)生組織的缺血、壞死，若梗塞心、腦血管則可能導(dǎo)致患者死亡。具有活血化瘀功效的中草藥已被證實(shí)具有改善血液流變學(xué)性質(zhì)，即血液流動(dòng)性、黏滯性、凝固性等，有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、止痛作用[7]。其不僅可改善微循環(huán)，還可通過激活體內(nèi)抗炎因子，加強(qiáng)人體免疫屏障并加速細(xì)胞的凋亡進(jìn)程而減輕瘀血所導(dǎo)致的腸黏膜損傷，修復(fù)受損部位的腸黏膜，從而緩解CUC的病程進(jìn)展。因此，CUC患者應(yīng)用活血化瘀法治療至關(guān)重要。

3 血竭治療血瘀

血竭，又稱麒麟竭，是一種名貴的中藥材，早在1500多年前就在我國有所記載并開始應(yīng)用。血竭性溫、平，味甘、咸，歸心、肝、腎經(jīng)，具有化瘀活血、收斂止血、生肌斂瘡、消腫止痛功效。在中國龍血竭資源長期依賴進(jìn)口，20世紀(jì)70年代，國內(nèi)發(fā)現(xiàn)“國產(chǎn)龍血竭”，其主要來源于我國的廣西、云南、海南等南方地帶。國產(chǎn)龍血竭使血竭的來源得以豐富，眾多學(xué)者相繼對(duì)其進(jìn)行研究，這推動(dòng)了血竭在臨床中的應(yīng)用[7]。從目前龍血竭化學(xué)成分研究概況可見，酚性化合物是龍血竭主要成分，其中以黃酮類化合物占據(jù)了主導(dǎo)地位[8]。馬建建等[9]探索血竭總黃酮對(duì)體外二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集的影響，其對(duì)大鼠血小板的影響呈濃度相關(guān)性，只有在較高濃度時(shí)才有抑制作用，在低濃度時(shí)不表現(xiàn)抑制。亦有研究表明血竭對(duì)用葡萄糖造模培養(yǎng)成的急性血瘀型家兔血液的紅細(xì)胞比容、全血黏度、高黏滯狀態(tài)具有明顯的降低作用。而對(duì)正常家兔的血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)不產(chǎn)生明顯影響。血竭可縮短家兔凝血時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，對(duì)家兔凝血酶原時(shí)間無明顯影響。該項(xiàng)研究顯示，通過血竭總黃酮對(duì)造模大鼠灌胃發(fā)現(xiàn)其不僅對(duì)靜脈血栓有明顯的抑制作用，而且對(duì)ADP、血小板活化因子(PAF)誘導(dǎo)的血小板聚集同樣具有明顯抑制作用[10]。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)血竭的不同極性組分與常見抗凝藥物阿司匹林作用相類似，而這種極性組分具有明顯選擇性作用，使促凝物質(zhì)減少，使抗凝物質(zhì)增加，有效改善血液微循環(huán)[11]。微循環(huán)改善后，血液處于暢通狀態(tài)，腫痛癥狀才會(huì)消失。血竭具有雙向調(diào)節(jié)之功，同樣具有促進(jìn)凝血的作用。以血竭為主要原料制成的復(fù)方血竭灌腸液與云南白藥組作對(duì)照，對(duì)隨機(jī)分組的CUC患者進(jìn)行灌腸治療，結(jié)果表明除兩者均具有止血、抑制血小板聚集功效外，血竭組尚有改善血液流變學(xué)指標(biāo)如全血黏度、纖維蛋白原等作用，其功效優(yōu)于云南白藥組[12]。證明血竭確實(shí)具有通過改善微循環(huán)而活血化瘀的功效。

4 典型病例

王某，男，60歲。2017-02-15因胃痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡示：Barrett食管(輕度)；慢性淺表性胃炎伴糜爛；十二指腸球炎。5次糞常規(guī)顯示隱血均(+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：3～5個(gè)/高倍視野(HP)?；颊咴篂a10 d左右，有黏液，無腹痛，無膿血便，期間服枸櫞酸鉍鉀顆粒、替硝唑片、克拉霉素片、乳酸菌素片后黏液便消失，腹瀉較前好轉(zhuǎn)。2017-02-30為求進(jìn)一步明確診治，遂來我院消化二科門診就診?？淘\：晨起便3次，每次間隔30 min，有少量黏液，腹痛，無膿血便，納差，寐可，小便未見異常。舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)。腸鏡檢查示：CUC(廣泛型)。西醫(yī)診斷：CUC。中醫(yī)診斷：便血。證屬脾胃氣虛，濕滯大腸。治宜健脾益氣，化濕調(diào)腸。予參苓白術(shù)散加減。藥物組成：黨參30 g，炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁15 g，陳皮15 g，竹茹15 g，炒白扁豆15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g，炒山藥20 g，蓮子20 g，法半夏10 g，桔梗10 g，醋五味子10 g，砂仁(后下)10 g,煨肉豆蔻(后下)8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。2017-03-09二診，訴大便每日3～4次，有泡沫，偶見膿液，腹痛較前有所減輕，飲食好轉(zhuǎn)，寐可，小便未見異常，舌紅，苔薄黃，脈滑。予參苓白術(shù)散加減。藥物組成：炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁15 g，竹茹15 g，蓮子15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g，冬瓜15 g，木賊15 g，黨參30 g，陳皮12 g，法半夏12 g，馬齒莧12 g，砂仁(后下)8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。2017-03-17三診，訴大便每日2次，有膿液，腹痛消失，納可，寐可，小便未見異常。舌紅，苔薄，脈滑。二診方基礎(chǔ)上加血竭(另包)5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。囑患者將血竭粉末用少量開水化開后兌入湯藥中服用。2017-03-25四診，訴大便每日2次，無膿液，無泡沫，無腹痛，納可，寐可，小便無異常。舌紅，苔薄黃，脈緩。繼服三診方14劑?；颊唛g斷來門診診察，隨證變動(dòng)方藥基礎(chǔ)上加用血竭粉末兌入湯劑中服用，未出現(xiàn)黏液便及膿血便。

按：CUC的治療可參照中醫(yī)“痢疾”這一疾病進(jìn)行辨證論治。應(yīng)根據(jù)病癥的寒熱虛實(shí)確定其治療原則。熱者清之，寒者溫之，寒熱交錯(cuò)者清溫并舉。CUC出現(xiàn)癥狀后已病程日久，多損傷正氣，故脾胃虛弱在臨床CUC患者中較為常見，因此扶正健脾為基本治則，又病久入絡(luò)，入絡(luò)則致瘀或出血，故活血化瘀當(dāng)為基本治法。初診時(shí)結(jié)合患者癥狀及查體見舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)，辨證為脾胃氣虛，濕滯大腸，治宜健脾益氣，化濕調(diào)腸，方選參苓白術(shù)散加減。二診訴腹痛減輕，大便黏液較前減少，查體見舌紅，苔薄黃，脈滑，考慮寒濕蘊(yùn)結(jié)日久化熱，故原方基礎(chǔ)上減煨肉豆蔻加清熱藥木賊、冬瓜、馬齒莧，并減少燥熱之性藥物用量。三診訴腹痛消失，便次減少，但仍有膿液便，查體見舌黯紅，苔薄，脈弦澀，提示存在血瘀，故原方基礎(chǔ)上加單味血竭5 g沖服。此例患者并無便血，但曾出現(xiàn)過黏液便，若進(jìn)一步發(fā)展，炎癥深度侵襲腸黏膜，則出現(xiàn)膿血便，因此血竭的應(yīng)用起到了活血化瘀、消腫止痛、收斂止血的作用。

5 小 結(jié)

我們研究了CUC中醫(yī)方面血瘀病機(jī)與西醫(yī)方面微循環(huán)障礙機(jī)制，從而說明血竭活血化瘀、祛腐生肌的功效。目前，我們臨床治療CUC，多選用5-氨基水楊酸、激素、抗炎藥或免疫抑制劑，而此類藥物副作用大，復(fù)發(fā)率高，患者難以耐受，外科手術(shù)可導(dǎo)致并發(fā)癥如腸功能紊亂等。血竭單用或聯(lián)合其他藥物口服或灌腸治療CUC仍處于實(shí)驗(yàn)階段，口服及灌腸不同途徑的療效對(duì)比，仍需研究驗(yàn)證。在明確其對(duì)CUC有治療作用的前提下，先選取一部分患者做臨床試驗(yàn)，各方評(píng)估并權(quán)衡利弊后進(jìn)行推廣。血竭有效成分的提取可以加強(qiáng)其治療作用，可以將血竭有效成分進(jìn)行提純制成片劑，或加工制成血竭灌腸液以提高療效。但血竭屬名貴中藥材，價(jià)格較為昂貴，因此對(duì)于血竭來源的深入探索顯得尤為重要?？梢匀斯ぱ芯砍鲅哂行С煞值纳镱愃莆?，以改善血竭價(jià)格較為昂貴的現(xiàn)狀，促使其更好的應(yīng)用于臨床。

[1] 李敏.血竭治療潰瘍性結(jié)腸炎機(jī)理研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(6)：488.

[2] 朱慶平，沈洪，朱磊.中醫(yī)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者瘀血病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(4)：480-482.

[3] 葉莎莎，李學(xué)軍.血瘀與潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)系[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28(10):1373-1375.

[4] 王新月，王建云.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵問題與優(yōu)勢(shì)對(duì)策[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(2)：263-267.

[5] 許麗莉，王吉耀.活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者體內(nèi)血小板激活狀態(tài)的評(píng)價(jià)[J].中華消化雜志，2002，22(5)：285-287.

[6] 姜桂寧.潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)探討[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27(4):219-220，223.

[7] 徐紅英，張曉燕.中藥血竭研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(4)：101-103.

[8] 劉芳，戴榮繼，鄧玉林，等.龍血竭化學(xué)成分研究進(jìn)展[J].中國藥房，2010，21(15):1437-1439.

[9] 馬建建，宋艷，賈敏，等.血竭總黃酮對(duì)血小板聚集、血栓形成及心肌缺血的影響[J].中草藥，2002，33(11)：1008-1010.

[10] 黃樹蓮，陳學(xué)芬，陳曉軍，等.廣西血竭的活血化瘀研究[J].中藥材，1994，17(9)：37-39.

[11] 付梅紅，方婧，王祝舉，等.血竭藥理研究與臨床應(yīng)用概述[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21(6):1498-1500.

[12] 李楠，王雪明，吳凱，等.復(fù)方血竭灌腸液對(duì)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎患者血液流變學(xué)的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9(24):2073-2074.

[13] 侯激流.血竭治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(23)：293-294.

[14] 張賢良，李敏，劉芳.活血化瘀法治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床應(yīng)用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24(5):468-470.

[15] 竇紅宇，孫濱濱，丁珂，等.美沙拉嗪口服聯(lián)合龍血竭散灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(34)：81-85.

[16] 王再見，李會(huì)霞，梁潔，等.血竭聯(lián)合地榆對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎黏膜愈合的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(6)：426-428.

R574.621.053.1；R282.71

A

1002-2619(2017)09-1398-04

2017-04-05)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.030

※ 項(xiàng)目來源：陜西省中醫(yī)藥管理局2015—2017年度中醫(yī)藥科研課題(編號(hào)：15-SCJH005)

△ 通訊作者：陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化二科，陜西 咸陽 712000

王芮(1992—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：脾胃病的基礎(chǔ)與臨床研究。