薛建華 潘黎清 吳香香 成 揚(yáng) 杜秀萍

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

陳建杰教授應(yīng)用滋腎養(yǎng)肝法治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化臨證經(jīng)驗(yàn)※

薛建華 潘黎清 吳香香△成 揚(yáng) 杜秀萍

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

陳建杰教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類肝病，認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)肝纖維化根本病因?yàn)楦惺軡駸嵝岸?，邪盛本虛，本虛體現(xiàn)在了肝、脾、腎三臟不足上。臨證應(yīng)用滋腎養(yǎng)肝法治療乙肝纖維化療效顯著。

肝炎，乙型，慢性；中醫(yī)療法；肝硬化；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陳建杰

慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)在我國較常見，具有廣泛的流行性、幼兒期感染的慢性化、長期感染的進(jìn)展性、易發(fā)展成終末期肝病的嚴(yán)重危害性，在很大程度上危害著我國國民整體健康水平。當(dāng)前基于病理生理為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，取得了一定程度的進(jìn)展。近10余年來，隨著抗病毒藥物的問世及臨床廣泛應(yīng)用，在乙肝的治療方面，通過有效的抗病毒治療，使得大部分乙肝得到了控制，同時疫苗及相關(guān)母嬰阻斷技術(shù)的應(yīng)用，也使得本病得到了很大程度的預(yù)防[1-2]。但由于已感染人群基數(shù)龐大，乙肝的治療雖得到了長足進(jìn)步，但仍有很大一部分人群存在著不同程度的肝纖維化，呈進(jìn)展趨勢，這也導(dǎo)致了肝硬化及肝癌的不斷發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案很少取得較為理想的治療效果，所以傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療乙肝成為了本病的重要突破口。

陳建杰是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院教授，上海市名中醫(yī)，上海市中醫(yī)肝病臨床醫(yī)學(xué)中心主任，從醫(yī)近40年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類肝病，尤其對肝病的疑難雜癥具有很高的學(xué)術(shù)造詣。我們作為陳教授的學(xué)生，侍診左右，收獲頗豐，現(xiàn)將陳教授應(yīng)用滋腎養(yǎng)肝法治療乙肝肝纖維化臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝纖維化病名的認(rèn)識

肝纖維化是慢性肝病在進(jìn)展期的重要病理狀態(tài)之一，同時它作為慢性肝病從量變到質(zhì)變(肝硬化)發(fā)展周期之間的環(huán)節(jié)存在。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的主要發(fā)生機(jī)制是過度增多及異常沉積的肝細(xì)胞外基質(zhì)存在于肝臟，這一過程不斷變換與進(jìn)展。而肝纖維化作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專著及文獻(xiàn)中并未見記載。因此，目前尚未有明確的對于肝纖維化在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)的特定的具有中醫(yī)特色的命名。通過本病的臨床特點(diǎn)及相關(guān)證候，一般將本病歸為肝著、肝積、積聚等范疇。

2 乙肝肝纖維化病因病機(jī)的認(rèn)識

陳教授認(rèn)為，乙肝病毒在中醫(yī)理論上主要是外邪，總體判斷屬于濕熱邪毒的一種。明代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》中指出“夫溫疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感……適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病”。然而濕邪、熱邪潛伏于人體之中，進(jìn)而蟄伏在肝臟之內(nèi)，導(dǎo)致乙肝的遷延不愈，病程纏綿。反復(fù)的濕熱邪毒阻遏氣機(jī)，容易耗傷陽氣。而濕性重著黏滯也是導(dǎo)致本病纏綿難愈的原因之一。脾主健運(yùn)，久犯于濕邪則必然導(dǎo)致脾失健運(yùn)；肝主疏泄，氣機(jī)受到阻遏，必然導(dǎo)致肝氣郁結(jié)；肝腎同源，《醫(yī)宗必讀》指出“乙癸同源，腎肝同治”，脾氣虛弱，肝疏泄失常，進(jìn)一步導(dǎo)致肝腎虧損，形成脾腎兩虛，加速了肝著、肝積、積聚的形成。早在我國清代，溫病大家葉天士就提出“久病入絡(luò)”的中醫(yī)理論，指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。由于肝臟主疏泄的生理特點(diǎn)，同時具有喜條達(dá)、惡抑郁的性質(zhì)，通過肝臟的調(diào)暢氣機(jī)來使氣血運(yùn)行得暢，這就是肝作為氣血運(yùn)行樞紐的功能所在。肝藏血，久病入絡(luò)而傷血分，所有的毒邪必然需要通過肝臟來化解，因此極易導(dǎo)致濕、熱、毒等凝滯郁結(jié)于肝絡(luò)，導(dǎo)致肝絡(luò)受損，進(jìn)而逐漸形成乙肝的肝纖維化狀態(tài)。而陳教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在整個乙肝的進(jìn)展過程中，濕熱伴隨始終，因此本病的根本病因仍為濕熱邪毒，而邪盛則本虛，本虛體現(xiàn)在肝、脾、腎三臟的不足上。

3 中醫(yī)治療乙肝肝纖維化原則

針對乙肝肝纖維化病因病機(jī)的認(rèn)識，陳教授認(rèn)為中醫(yī)治療乙肝肝纖維化有2個原則[2]。首先，健脾化濕是基礎(chǔ)，在乙肝發(fā)展的不同階段，濕熱之邪始終存在，但表現(xiàn)輕重緩急有所不同，因此化濕法是治療本病關(guān)鍵。即使在乙肝肝纖維化階段，由于濕熱邪毒的存在，也應(yīng)注重化濕。然而濕邪犯病，脾胃常先受病，在化濕同時也當(dāng)健脾，脾得以健運(yùn)，則濕邪自然得消。第二，滋腎養(yǎng)肝是治療的重中之重，乙肝患者肝腎陰虛證多見，常表現(xiàn)為乏力、腰痠等癥狀，這些癥狀也進(jìn)一步證實(shí)了腎虛是乙肝常見證候，乙肝形成肝纖維化，久病致虛，本著標(biāo)本兼治的原則，應(yīng)滋水涵木，即滋腎養(yǎng)肝。

4 注重中西醫(yī)結(jié)合治療

陳教授治療乙肝肝纖維化，注重中西醫(yī)結(jié)合。首先，熟悉最新的乙肝抗病毒治療方案，針對不同患者類型和不同患者分期，需有個體化的抗病毒治療方案。其次，根據(jù)患者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案來給予中醫(yī)藥的補(bǔ)充及配合。如對肝硬化失代償期患者中服用利尿劑的患者，陳教授注重應(yīng)用通陽利水中藥，以降低利尿劑用量；對于凝血功能不佳的患者，陳教授在處方上會有針對性的補(bǔ)充，預(yù)防出血等并發(fā)癥；對于使用有腎損害的藥物的同時，陳教授會加大補(bǔ)腎中藥的應(yīng)用，同時注重對患者多臟器的保護(hù)，避免發(fā)生藥物的不良反應(yīng)；對于使用耐藥性發(fā)生率高的抗病毒藥物的患者，在中藥處方上通過滋腎法調(diào)節(jié)整體，以達(dá)到減少藥物耐藥目的。

5 典型病例

王某，男，56歲，農(nóng)民。2014-07-17因“反復(fù)肝區(qū)脹痛2年加重3個月”初診?；颊呒韧幸腋巍靶∪枴盵乙肝表面抗原(HBsAg)(+)，乙型肝炎e抗體(HBeAb)(+)，乙型肝炎核心抗體(抗HBc)(+)]病史20年，未正規(guī)隨訪治療，此次因勞累后加重?；颊哂幸腋渭易迨?，其母親于20年前歿于終末期肝病。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)65 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)58 U/L；乙肝病毒標(biāo)志物檢測(HBV-M)：HBsAg(+)，HBeAb(+)，抗HBc(+)；乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)定量：4.82×106copies/mL；B超示：早期肝硬化，脾增厚，未見腹腔積液。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)其他慢性心肺病史?？淘\：肝區(qū)脹痛，乏力，尿色略黃，腰痠，時有耳鳴，夜間有汗出，納食一般，睡眠可，大便正常，小便發(fā)黃，肝掌陽性，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。腹平軟，肝肋下未及，脾肋下2 cm，質(zhì)地中，無觸痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化，代償期。中醫(yī)診斷：肝著。證屬肝腎不足。治宜滋腎養(yǎng)肝。予滋腎養(yǎng)肝方。藥物組成：生地黃12 g，牛膝9 g，女貞子9 g，枸杞子12 g，菊花9 g，蒼術(shù)9 g，制半夏9 g，車前草30 g，萊菔子30 g，延胡索12 g，當(dāng)歸9 g。日1劑，清水500 mL浸泡30 min后，武火首煎20 min取汁，文火二煎15 min取汁，2次藥汁混合取汁約200 mL，分早、晚餐后服用。服用14劑。西藥予恩替卡韋片抗病毒治療，服用方法需注意在餐后及餐前2 h內(nèi)空腹服用。2014-07-31二診，患者自述肝區(qū)脹痛、乏力、尿黃、腰痠明顯改善，胃納一般，二便調(diào)，睡眠可，夜間汗出好轉(zhuǎn)，有關(guān)節(jié)痠痛不適。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功能：ALT 42 U/L，AST 37 U/L。HBV-DNA定量：2.48×103copies/mL。初診方加絲瓜絡(luò)6 g、絡(luò)石藤30 g，繼服28劑。同時繼續(xù)予西藥恩替卡韋片抗病毒治療。6個月后復(fù)查肝功能及HBV-DNA均正常。繼續(xù)予滋腎養(yǎng)肝法結(jié)合抗病毒治療，1年后復(fù)查B超示：肝內(nèi)回聲增粗增密，分布欠均勻，脾臟無異常。

按：陳教授認(rèn)為，乙肝肝纖維化患者，為感受濕熱外邪，久病致虛，治療原則秉承標(biāo)本兼治。本例患者病程日久不治，導(dǎo)致肝腎不足。初診時經(jīng)過四診合參，辨證為肝腎不足，因此陳教授著重從肝腎論治，重在補(bǔ)益肝腎，也不忘續(xù)清余邪。方中君藥牛膝、生地黃，源自牛膝地黃散，滋養(yǎng)腎陰；臣藥女貞子，滋補(bǔ)腎陰，與君藥相輔相成，以達(dá)奇功；佐藥枸杞子、菊花清肝火瀉火，半夏、車前子清熱化濕，在扶正同時不忘祛邪，以達(dá)扶正不留邪，萊菔子、延胡索重在理氣通絡(luò)，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，以佐助滋腎養(yǎng)肝目的。二診時陳教授注重對患者兼證的處理，針對關(guān)節(jié)痠痛不適，使用絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤通絡(luò)止痛治療，對肝纖維化也有一定療效。陳教授遣方用藥時考慮到肝纖維化患者的中醫(yī)治療是一個持續(xù)長久的過程，因此用藥輕靈，藥味不多，且劑量偏小，結(jié)合西藥抗病毒治療，在長期治療過程中，糾正了患者嚴(yán)重的肝纖維化，同時也防止了肝臟失代償及肝癌發(fā)生?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地黃可保護(hù)腸道機(jī)械屏障，改善內(nèi)毒素血癥[3]；牛膝、女貞子具有顯著保肝、清除自由基功效[4-5]；枸杞子、菊花對四氯化碳中毒所致小鼠肝細(xì)胞損傷有明顯保護(hù)作用[6-8]。

6 結(jié) 語

陳教授認(rèn)為，乙肝是進(jìn)展性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乙肝肝纖維化沒有很好的辦法，在中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)下，中醫(yī)中藥有著獨(dú)特優(yōu)勢。在長期西藥有效抗病毒治療下，肝硬化患者大部分仍然存在進(jìn)展性，可見肝硬化的危害性長期存在于乙肝患者。肝硬化除抗病毒治療之外，區(qū)別于一般乙肝非肝硬化患者，抗纖維化的治療比較關(guān)鍵，只有通過有效抗纖維化治療，才能延緩肝硬化進(jìn)展，降低失代償期的發(fā)生率及進(jìn)一步降低原發(fā)性肝癌的發(fā)生率。肝纖維化的治療重點(diǎn)在于早干預(yù)、早治療。首先需要根據(jù)病因治療原發(fā)病，防止疾病進(jìn)展。臨床用藥時需著重考慮到患者目前所處階段，辨證論治，綜合考慮。乙肝肝纖維化的治療以滋腎養(yǎng)肝為原則，并對主證、次證及兼證有全面掌握。同時注重節(jié)氣變化，因時制宜。另外由于肝纖維化患者本身肝臟解毒功能較差，因此用藥劑量宜少而精。

(指導(dǎo)老師：陳建杰)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會．慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(12)：1941-1960.

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R512.620.531；R575.205.31；R249

A

1002-2619(2017)09-1288-03

2017-05-08)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.002

※ 項(xiàng)目來源：浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(編號：PKJ2016-Y22)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號：PWRq2016-01)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號：PWR12016-01)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200437

薛建華(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝病臨床研究工作。