白景麗

2例巨大下肢動(dòng)靜脈畸形合并心功能不全患者的手術(shù)護(hù)理配合

白景麗

先天性動(dòng)靜脈畸形是指小動(dòng)脈和小靜脈相互吻合形成迂回彎曲有搏動(dòng)性的血管畸形病變。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：血管畸形病變合并有大小不等的多發(fā)、復(fù)雜先天動(dòng)靜脈微瘺，具有阻抗小、血流量大的特點(diǎn)，屬高流速血管畸形。先天性動(dòng)靜脈畸形通常出生時(shí)已存在，隨著身體的發(fā)育逐漸長(zhǎng)大，可突然迅速增大，壓迫鄰近組織器官，并發(fā)缺血壞死、感染，甚至大出血休克、心力衰竭，從而危及生命。廣泛性動(dòng)靜脈畸形的治療多年來(lái)一直被公認(rèn)為是一個(gè)難題，巨大動(dòng)靜脈畸形合并心功能不全患者的治療更是一個(gè)挑戰(zhàn)。我院分別對(duì)2例巨大下肢動(dòng)靜脈畸形合并性功能不全患者成功進(jìn)行病灶切除，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者1，男，18歲，身高160 cm，體重22 kg，ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)。患者自幼發(fā)現(xiàn)左臀部及大腿內(nèi)側(cè)腫物并逐漸長(zhǎng)大，瘤體加速生長(zhǎng)5年，因自行破潰并大出血而多次入院。2001年被診為“左臀部及大腿動(dòng)靜脈血管畸形”行介入+手術(shù)治療，術(shù)中因出血兇猛進(jìn)行小部分瘤體切除，術(shù)后瘤體生長(zhǎng)加快。4 d前患者左大腿內(nèi)側(cè)腫物突然自行破潰并呈噴射狀(噴出2 m多遠(yuǎn))出血，在江西某院急診局部捆綁壓迫止血后，經(jīng)專家推薦急轉(zhuǎn)我院。入院查體：體溫36.6 ℃，BP 95/60 mmHg，HR 127次/min，RR 22次/min，血常規(guī)：RBC 3.42×1012/L，HGB102 g/L。凝血：D-二聚體775 ng/L，PT 15.3 s，TT21.7 s。心臟彩超：全心增大，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣反流(中度)，肺動(dòng)脈高壓(中度)，左室射血分?jǐn)?shù)56%。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速122次/min，左室高電壓，ST-T改變。肝、腎功能未見異常。

患者2，女，25歲，身高157 cm，體重50 kg，ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)?；颊?歲時(shí)父母發(fā)現(xiàn)其左小腿有一腫物，1993年在山西某院行手術(shù)治療，術(shù)后不久小腿腫物復(fù)發(fā)，大腿臀部及會(huì)陰也發(fā)現(xiàn)腫物，同年到西安某院行動(dòng)脈栓塞治療，效果欠佳，腫物復(fù)發(fā)繼續(xù)長(zhǎng)大，伴疼痛，出現(xiàn)跛行，同時(shí)出現(xiàn)心慌癥狀，后又到北京某院就診，專家推薦來(lái)我院。入院查體：體溫36.8 ℃，BP 90/60 mmHg，HR 129次/min，血常規(guī)：HGB116 g/L，RBC 3.52×1012/L，HCT 31.2%。凝血：D-二聚體854.2 ng/L，PT 20.6 s，TT 32.8 s。心臟彩超：全心擴(kuò)大，主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動(dòng)脈高壓(中度)，室間隔增厚，左室射血分?jǐn)?shù)60%。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR118次/min，左室高電壓，ST段Ⅱ?qū)?lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)avF導(dǎo)聯(lián)V5導(dǎo)聯(lián)V6改變，不完全右右束支傳導(dǎo)阻滯。肝、腎功能未見異常。

經(jīng)血管外科、介入放射科、腹部外科、超聲科、麻醉科等多科室聯(lián)合會(huì)診，制訂周密手術(shù)方案，術(shù)前改善心功能，增強(qiáng)心臟耐受力；術(shù)中漸進(jìn)式結(jié)扎主要供血?jiǎng)用}，瘤體萎縮，切除瘤體，患者1歷時(shí)9 h，術(shù)中出血1700 ml，輸濃縮紅細(xì)胞6 U，新鮮冰凍血漿450 ml，膠體1500 ml，平衡鹽4500 ml，尿量800 ml?；颊?手術(shù)歷時(shí)7 h，術(shù)中出血2200 ml，輸濃縮紅細(xì)胞8 U，新鮮冰凍血漿600 ml，膠體1500 ml，平衡鹽 4000 ml，尿量1050 ml。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及巡回器械護(hù)士術(shù)前訪視，全面了解患者的病情，參與術(shù)前討論，了解手術(shù)方案，分析不同治療階段護(hù)理配合的重點(diǎn)、難點(diǎn)，制訂出具體的配合方案；了解患者的心理動(dòng)態(tài)，消除患者的緊張恐懼心理，以使其積極配合手術(shù)。

2.2 手術(shù)護(hù)理人員配置 本病例需多科室協(xié)作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病情變化快，要求手術(shù)室護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)全面，反應(yīng)敏捷，溝通協(xié)調(diào)能力強(qiáng)。根據(jù)手術(shù)方案和手術(shù)進(jìn)程，對(duì)人員進(jìn)行分工，手術(shù)配合人員共分3組：巡回1組、巡回2組、器械組，每組護(hù)士2名。巡回1組由護(hù)士長(zhǎng)和1名巡回護(hù)士組成，術(shù)中負(fù)責(zé)與外界聯(lián)絡(luò)溝通，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展進(jìn)行手術(shù)護(hù)士的調(diào)配更替，限制術(shù)中參觀人數(shù)，減少人員流動(dòng)，維持環(huán)境適宜的溫濕度，執(zhí)行感染防控措施，負(fù)責(zé)各種儀器設(shè)備物品的檢查、供應(yīng)、操作；巡回2組護(hù)士負(fù)責(zé)嚴(yán)密觀察血液動(dòng)力學(xué)變化，正確執(zhí)行術(shù)中輸血、輸液，用藥，出入液量的估算，負(fù)責(zé)物品的清點(diǎn)及各種護(hù)理記錄；器械組2名護(hù)士分別進(jìn)行血管外科和腹部手術(shù)配合。

2.3 物品準(zhǔn)備 常規(guī)備血管外科、腹部手術(shù)器械，另備阻斷帶、各個(gè)型號(hào)的血管縫合線、止血材料、加壓輸血裝置、輸血加溫器、測(cè)溫導(dǎo)尿包、高頻電刀(2臺(tái))、負(fù)壓吸引裝置(2～3套)、計(jì)量器、微量泵、搶救車等。

3 手術(shù)配合難點(diǎn)及對(duì)策

3.1 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 患者術(shù)前行CT血管造影術(shù)(CTA)與數(shù)字成影血管減影(DSA)檢查確定病變主要供血?jiǎng)用}，術(shù)前1周每天以止血帶捆綁患側(cè)下肢高位阻斷血流5 min，放松5 min，反復(fù)4次，術(shù)前2 d口服地高辛0.125 mg，每日1次,呋塞米片20 mg，每日1次。在瘤體切除前自下腹部取切口，找到明顯增粗的主要供血?jiǎng)用}，先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，觀察患者生命體征無(wú)明顯變化，然后采取漸進(jìn)式逐漸阻斷髂外動(dòng)脈，在結(jié)扎和阻斷動(dòng)脈前要根據(jù)中心靜脈壓控制液體量，根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血，待患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后開始手術(shù)，術(shù)中隨時(shí)跟據(jù)中心靜脈壓、動(dòng)脈壓，調(diào)整血管活性藥物的使用量，同時(shí)調(diào)整輸液輸血的速度，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后放開結(jié)扎的動(dòng)脈?；颊?在行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及髂外動(dòng)脈阻斷時(shí)出現(xiàn)血壓先急劇升高后迅速下降，心率也明顯下降，由128次/min降到65次/min，暫停操作經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、降低外周阻力、擴(kuò)容等處理后患者逐漸平穩(wěn)，術(shù)后給予多巴胺維持24 h。患者2在結(jié)扎時(shí)血流動(dòng)力學(xué)稍有波動(dòng)，給予以上處理后生命體征平穩(wěn)。

3.2 病情觀察及出入液量的準(zhǔn)確評(píng)估 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，觀察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征，對(duì)尿量、輸液量、出血量均及時(shí)評(píng)估，并且作為整個(gè)手術(shù)過(guò)程中評(píng)估有效血容量的重要指標(biāo)，指導(dǎo)術(shù)中合理用藥、輸液。每小時(shí)用量杯收集記錄抗反流尿袋的尿量，術(shù)中用的紗布每10塊一組稱重，了解吸引器袋內(nèi)刻度容量與真實(shí)容量的誤差，器械護(hù)士記錄術(shù)中沖洗液的量，輸液、輸血袋集中保存，術(shù)中與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師隨時(shí)溝通，按醫(yī)囑調(diào)整輸液、輸血速度。

3.3 術(shù)中出血 在阻斷供瘤血管切除瘤體過(guò)程中出血量大、且非常兇猛，手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、止血困難。因此，術(shù)前充分評(píng)估出血量，備好庫(kù)血、血漿；術(shù)前麻醉師行雙側(cè)中心靜脈置管，用于輸液、輸血、中心靜脈壓檢測(cè)；18#靜脈留置針在左上肢粗大血管建靜脈通路，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中有創(chuàng)血壓維持80～120 mmHg/50～70 mmHg，心率維持在60～100次/min。

3.4 大量快速輸血的護(hù)理 大量輸血的定義有3個(gè)：(1)24 h內(nèi)輸入≥10 U的紅細(xì)胞(RBCs)。(2)1 h內(nèi)輸入>4 U的RBCs，并且需要繼續(xù)輸血。(3)3 h內(nèi)輸入血容量一半的血量[1]。大量快速輸血在救治大出血、創(chuàng)傷、手術(shù)等急性失血患者時(shí)起到了關(guān)鍵作用，但在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也不可避免地帶來(lái)了副作用甚至嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，在2例患者手術(shù)輸血過(guò)程中，輸注血液制品時(shí)按血液制品輸注要求輸注，嚴(yán)密觀察和控制輸液速度和量，均勻分配全程血量；注意快速輸入時(shí)醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)，輸血過(guò)程中庫(kù)血應(yīng)注意適當(dāng)合理溫?zé)?，使輸注的血液不要低于體表溫度，血液加溫儀調(diào)節(jié)溫度應(yīng)在37～37.5 ℃，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。

3.5 體溫維持 2例手術(shù)消毒面積廣泛、出血多，大量輸注液體和血液制品；手術(shù)創(chuàng)腔大、暴露時(shí)間長(zhǎng)、全身麻醉對(duì)精確體核溫度調(diào)節(jié)的抑制作用等因素導(dǎo)致患者體溫過(guò)低。嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致凝血酶原活性降低，出血時(shí)間延長(zhǎng)，低溫使血液黏稠度增高，從而增加低灌注的危險(xiǎn)，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)等改變，長(zhǎng)時(shí)間低溫可誘發(fā)室顫[4]。我們?cè)谛g(shù)中采取綜合保溫措施：輸注的晶體液、膠體液加入37 ℃恒溫箱預(yù)熱，術(shù)前放置鼻腔及直腸溫度探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，為調(diào)節(jié)保溫措施提供依據(jù)[5]；手術(shù)前適當(dāng)提高手術(shù)間溫度至25 ℃，手術(shù)中維持在22～24 ℃；備加溫毯，溫度調(diào)節(jié)在(38±3)℃；減少暴露，雙上肢置于托手架上用棉墊保護(hù)；麻醉吸入氣體濕化加溫。

3.6 術(shù)中壓瘡的預(yù)防 壓瘡分為慢性壓瘡和急性壓瘡，手術(shù)患者是急性壓瘡的高危人群。急性壓瘡發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)或6 d內(nèi)，與術(shù)中體位限制、麻醉因素、出血及輸血事件、患者身體狀況等非人為因素有關(guān)，也與護(hù)理人員的防范意識(shí)、評(píng)估能力及預(yù)防能力有關(guān)[6]。本次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者麻醉后處于特殊體位、被動(dòng)體位和制動(dòng)體位，術(shù)中消毒液侵蝕、失血、失液、低體溫等構(gòu)成壓瘡的危險(xiǎn)因素。手術(shù)采用仰臥位及側(cè)臥位，在術(shù)前觀察評(píng)估患者的皮膚狀況，手術(shù)床平整干燥、骶尾部、右髂嵴骨隆突處、右膝關(guān)節(jié)外、右肩下貼減壓貼保護(hù)，腋下距肩縫10 cm處墊胸墊，頭下置軟海綿頭圈，腘窩下、外踝、足跟下置硅凝膠長(zhǎng)墊、足圈，雙眼用水療眼貼保護(hù)；擺放體位時(shí)，多人協(xié)作，動(dòng)作協(xié)調(diào)，禁止劇烈擺動(dòng)。消毒前塞軟治療巾，消毒后撤離，防止消毒液浸濕患者皮膚下的床單。術(shù)中定時(shí)觀察皮膚情況，每隔2 h被動(dòng)活動(dòng)患肢以外的肢體。

3.7 嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度 術(shù)中出血多，手術(shù)節(jié)奏快，術(shù)中所用紗布量大，器械物品多。手術(shù)過(guò)程中，對(duì)添加的器械、紗布、縫針等物品及時(shí)清點(diǎn)記錄，器械護(hù)士對(duì)物品器械的管理做到心中有數(shù)、忙而不亂、配合默契，手術(shù)結(jié)束時(shí)督促術(shù)者檢查壓迫填塞物并清點(diǎn)，防止手術(shù)物品的遺失或錯(cuò)漏，確保手術(shù)安全。

3.8 血管活性藥物泵注的護(hù)理 術(shù)中泵注血管活性藥物時(shí)，注射器上注明藥名、濃度、劑量、速度、用藥開始時(shí)間等，延長(zhǎng)管與輸液器銜接緊密防止滑脫、打結(jié)；不要與測(cè)量中心靜脈壓及其他補(bǔ)液在同一靜脈管路；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、觀察藥物不良反應(yīng)；加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，避免藥物滲漏至血管外；觀察有無(wú)靜脈炎癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更換穿刺部位，用50%硫酸鎂濕敷以免引起局部反應(yīng)甚至壞死[7]。

4 小 結(jié)

動(dòng)靜脈畸形屬高流速血管畸形，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)于合并心功能不全的患者，手術(shù)治療更是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此在2例患者手術(shù)中，術(shù)前全面了解患者的病情、手術(shù)方案、手術(shù)中的難點(diǎn)重點(diǎn)，制訂出具體可行的方案，做好充分的準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征及輸血反應(yīng)，正確使用輸血儀器及輸血、輸液泵等設(shè)備，做好患者的保暖，加強(qiáng)體位管理；器械護(hù)士隨時(shí)注意手術(shù)醫(yī)師術(shù)中的步驟，配合默契，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；還應(yīng)重視術(shù)前對(duì)患者的心理護(hù)理，緩解患者的緊張恐懼情緒，使麻醉師的麻醉前誘導(dǎo)相對(duì)平穩(wěn)。全面有效的術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理和配合確保了手術(shù)的順利完成。

志謝：感謝我院省A級(jí)血管特色專科秦中平教授、麻醉科主治醫(yī)師胡敬利的指導(dǎo)、幫助！

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(本文編輯 馮曉倩)

276000 臨沂市 山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室

白景麗：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.068

2016-09-07)