羅 文 陳玉梅 陳銀崧 呂麗雪 李少枝 許雪華

持續(xù)質(zhì)量改進在預防內(nèi)科住院患者跌倒護理管理中的應用

羅 文 陳玉梅 陳銀崧 呂麗雪 李少枝 許雪華

目的：通過持續(xù)質(zhì)量改進，降低內(nèi)科住院患者跌倒事件發(fā)生率和傷害程度，保障患者安全，提升護理質(zhì)量。方法：通過科室防跌倒專項檢查，對2012年1月～2014年12月內(nèi)科跌倒事件發(fā)生情況進行回顧綜合分析，并通過失效模式查找關(guān)聯(lián)因素，針對影響有效降低可控跌倒事件的原因。2014年12月成立防跌倒專項持續(xù)質(zhì)量改進工作組，依據(jù)PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，對實施持續(xù)質(zhì)量改進后患者的跌倒控制效果進行評估。結(jié)果：實施持續(xù)質(zhì)量改進后，2015年傷害事件發(fā)生比例明顯低于往年，無傷害事件發(fā)生比例明顯高于往年，達到了預期的持續(xù)改進目標。結(jié)論：對內(nèi)科住院患者防跌倒風險管理方面進行持續(xù)質(zhì)量改進，護士的防跌倒意識與能力提升，可有效降低傷害跌倒事件發(fā)生比例，降低患者跌倒風險，促進護理安全文化建設。

跌倒；內(nèi)科；住院患者；持續(xù)質(zhì)量改進

持續(xù)質(zhì)量改進(countinues quality improvement，CQI)是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個永恒目標，護理質(zhì)量持續(xù)改進是使護士通過專業(yè)行為，最大程度地提高服務對象的滿意度、改進護理質(zhì)量、保證患者安全[1]。近年來，住院患者跌倒已引起各國醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的高度關(guān)注，我國衛(wèi)生部亦將防范住院患者跌倒與墜床作為評價醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標之一。我院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，老年患者較多且危重患者比例有逐年上升趨勢，從2011年9月開始進行患者跌倒事件的數(shù)據(jù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)住院患者跌倒事件發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，事件主要發(fā)生在內(nèi)科片區(qū)。為建立健全患者安全管理制度，減少醫(yī)療糾紛， 我院于2014年12月成立防跌倒專項持續(xù)質(zhì)量改進項目工作組，依據(jù)PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 啟動準備工作

1.1 成立防跌倒專項持續(xù)質(zhì)量改進項目工作組 護理部牽頭，在工作組中起主導作用，確定參與部門包括護理部、質(zhì)管辦、醫(yī)務科、物業(yè)管理、后勤管理、設備科、內(nèi)科片各科。

1.2 參與主要責任人員分工，明晰責任 根據(jù)項目性質(zhì)和人員特點將職能科主要負責人與科室主任、護士長、護理組長等人員分成五大工作小組，明晰責任。 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組責任：制度層面完善，部門之間溝通協(xié)調(diào)，工作推進；基線調(diào)查組責任：現(xiàn)狀調(diào)查，基線數(shù)據(jù)分析；健康教育組責任:完善宣教內(nèi)容，豐富教育形式與手段；培訓組責任：研究培訓內(nèi)容，培訓對象，培訓辦法并實施；質(zhì)量追蹤組責任：完善專項檢查質(zhì)量標準，做檢查計劃與實施。協(xié)調(diào)能力強與威信高的護士長擔任組長。護理部主任授權(quán)，科護士長任持續(xù)質(zhì)量改進項目總負責人。

1.3 護理部主持召開籌備會議 宣讀擬定計劃，收集意見，達成共識，發(fā)布計劃進度表。

2 持續(xù)質(zhì)量改進的具體實施

2.1 計劃階段(plan)

2.1.1 現(xiàn)狀分析 組織片區(qū)護士長和護理組長進行內(nèi)科防跌倒護理質(zhì)量專項檢查。基線調(diào)查組成員對科室2012年1月～2014年12月跌倒事件查找關(guān)聯(lián)因素，收集與跌倒關(guān)聯(lián)的基線數(shù)據(jù)，綜合檢查結(jié)果、關(guān)聯(lián)因素和基線數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[2]。

2.1.2 要因分析 基線調(diào)查組成員找出對每個控制節(jié)點所有可能的失效原因，納入失效模式測評條目，確定問卷調(diào)查內(nèi)容；問卷測評片區(qū)護士長、護理組長，計算RPN值，找出RPN值中前十位的失效因素：患者依從性差，醫(yī)、護、技、后勤、設備等部門聯(lián)合防控患者跌倒的機制和各部門職責不完善，廁所有臺階、過窄、干濕區(qū)不分、不能保證病房和廁所地面保持干爽，患者家屬及陪護人員防范意識和防范能力不足，患者坐臥設施不完備，疾病因素，用藥因素，陪護人力不足，醫(yī)院工作人員相關(guān)培訓不足，護士防控跌倒的知識與能力不足。

2.1.3 制定策略 要因分析再結(jié)合查詢大量文獻，尋找循證護理措施，制定符合我院實情的具體、針對性的實施策略與方案。

2.1.4 設定目標 降低內(nèi)科片住院患者跌倒、墜床事件發(fā)生率和傷害比例，減少因患者跌倒所致的醫(yī)療糾紛、投訴，促進多部門協(xié)作 。

2.2 實施階段

2.2.1 統(tǒng)籌組工作 定期召開小組工作會議，進行階段性總結(jié)，完善防跌倒工作制度，促進工作按計劃推進；針對非護理問題，加強與后勤、物業(yè)、設備、醫(yī)療多個管理部門溝通，完善各部門防控患者跌倒具體責任 ，控制跌倒風險涉及設備、環(huán)境等管理方面的不良因素；完善細化《防跌倒護理質(zhì)量評價標準》，健全調(diào)整檢查內(nèi)容比重，增加了如下內(nèi)容：(1)科室培訓、健康教育管理、質(zhì)控實施要求。(2)清潔及陪護人員專項質(zhì)控要求。(3)環(huán)境設備方面的細節(jié)要求。(4)患者評估時機：入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后、用藥、跌倒、更換陪屬、病情變化[3]。(5) 依從性差患者的具體管理要求；改進防跌倒護理單，內(nèi)容方面增加了具體評估時機，用藥風險，患者的風險意識和依次性評估，復雜疑難案例嚴格干預具體措施 、跌倒后處理，從護理文書管理、護理信息化管理方面著手推進專項質(zhì)量監(jiān)控體系建設；爭取補充護理人力資源[4]；跟進各工作小組工作進度。

2.2.2 培訓組工作 培訓小組負責對護士和照護人員進行培訓，小組成員圍繞培訓防跌倒內(nèi)容全面性、培訓內(nèi)容重心認真討論，精心制作護士、工友(清潔、陪護、轉(zhuǎn)運)培訓課件； 理論與實操相結(jié)合，護士全員培訓6學時，分兩期培訓；工友培訓6學時(聯(lián)合物管中心)，分3期培訓。

2.2.3 健康教育組工作 完善健康教育內(nèi)容，加大對護士健康教育的支持力度： 放大床頭卡防跌倒警示標識；健全宣教處方、宣教冊，細化標化患者防控跌倒的具體配合事項；根據(jù)不同控制節(jié)點制作防控跌倒評估篇、環(huán)境篇、用藥篇、轉(zhuǎn)運篇、高危情景篇患教PPT；制作住院過程中患者和陪護人員如何共同配合醫(yī)護人員防控跌倒的視頻。

2.2.4 各?？凭唧w開展的工作 各科按照統(tǒng)籌組的指導意見， 針對?？铺攸c，修訂?？品赖构ぷ饔媱?， 增加專科防跌倒工作指引、科內(nèi)培訓計劃并實施；?？品赖构ぷ髻|(zhì)量持續(xù)追蹤；各科室規(guī)定在每班交接班本記錄高危跌倒風險患者床號，班班交接，提高高危跌倒患者的關(guān)注度。護士在護理記錄體現(xiàn)高度關(guān)注?？苹颊卟∏?、用藥高危跌倒風險和患者防跌倒依從性，并實時記錄[5]。各科健全設備設施，加強細節(jié)管理， 輪椅、車床配備安全帶； 監(jiān)督車床、輪椅、床頭柜腳剎在靜置狀態(tài)時呈鎖定狀態(tài)，避免患者攀扶時跌倒；廁所安放塑料靠背椅供虛弱和老年患者使用；廁所加裝防撞條減輕患者的損傷。

2.3 檢查階段

2.3.1 現(xiàn)場質(zhì)量檢查 質(zhì)量追蹤組制定檢查計劃，進行階段性質(zhì)量追蹤檢查，檢查前質(zhì)量追蹤組組長對檢查人員進行專項檢查追蹤方法培訓，使檢查組成員熟悉檢查標準、檢查方法，檢查人員通過詢問患者、查閱病歷、現(xiàn)場查看，檢查跌倒風險評估時機、評估內(nèi)容的全面性正確性及患者教育和各部門防護措施落實情況。2015年7，8月份片區(qū)內(nèi)組織護士長交叉檢查，12月份護理部層面對片區(qū)進行專項工作檢查，全面真實了解質(zhì)量改進情況。

2.3.2 理論培訓效果檢查 基線調(diào)查組在2015年1，8，12月3個時段對內(nèi)科片護士共進行3次防跌倒知識問卷測評。

2.3.3 效果評定 2012～2015年住院患者跌倒發(fā)生率分別為0.097%，0.095%，0.100%，0.199%；2012～2015年上報跌倒事件分別為19例，22例，38例，44例，其中傷害事件分別為18例，16例，31例，22例，傷害事件的比例分別為94.74%，72.73%，81.58%，50.00%；無傷害事件分別為1例，6例，7例，22例，無傷害事件比例分別為5.26%，27.27%，18.42%，50.00%。由此說明2015年傷害事件發(fā)生比例明顯低于往年，無傷害事件發(fā)生比例明顯高于往年,達到預期的持續(xù)改進目標。

2.4 處理階段 根據(jù)專項質(zhì)量檢查結(jié)果、2015年跌倒事件個案分析，對不足之處尋找原因，將成功的經(jīng)驗和存在的不足，作為推動下一循環(huán)的動力。

2.4.1 常態(tài)培訓計劃和常態(tài)質(zhì)量監(jiān)控，鞏固效果 制定常態(tài)培訓計劃，繼續(xù)加強培訓； 護理部層面對住院患者進行持續(xù)防跌倒檢查；確定跌倒患者評估監(jiān)測數(shù)據(jù)；每月對住院患者進行抽查；每季度對存在的問題進行匯總分析，不斷改進。

2.4.2 加強對護士進行健康教育支持力度 持續(xù)印制單張宣教處方；修訂防跌倒教育手冊；修訂防跌倒患教PPT；組織拍攝防跌倒宣教視頻。

2.4.3 探索量化各?？谱o理目標 學習借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，探索建立?？频故录l(fā)生率目標值，量化管理。探索量化管理，參照文獻，國外發(fā)達國家綜合醫(yī)院跌倒事件發(fā)生率為0.13%～0.89%[2]，根據(jù)醫(yī)院與各科出院人數(shù)、高危跌倒風險人數(shù)，轉(zhuǎn)化成各?？品帜繕耍共煌瑢蛹壒芾砣藛T的合理責任下沉。

2.4.4 進一步促進多部門合作，完善機制，分清責任 完善后勤、設備、物業(yè)部門防跌倒工作制度、工作指引。要求相關(guān)部門合理安排檢查，減少老人、糖尿病、內(nèi)科片虛弱患者的檢查等候時間；每季度檢查衛(wèi)生間防滑條、平車、病床、床頭柜剎車的功能；衛(wèi)生間、照明設施、病床等維修工作須在24 h內(nèi)完成；洗衣房提供合適的病員服；按防跌倒質(zhì)量標準常態(tài)保潔等。

2.4.5 面對護理不可控的高危跌倒因素，加強與內(nèi)部醫(yī)護人員、患者及家屬溝通，挖掘最大潛力防控。

2.4.5.1 對于特殊高危群體，如經(jīng)濟條件差的患者，不留家屬陪護也不請陪護人員，在現(xiàn)有的人力條件下缺乏有效的預防跌倒措施，應與醫(yī)院管理人員溝通，共同爭取多方支持，挖掘最大潛力防控。

2.4.5.2 對于可能由患者疾病因素和用藥因素導致的跌倒事件，爭取醫(yī)療、藥劑人員參與調(diào)查、討論分析，爭取醫(yī)療、藥劑人員在專業(yè)理論方面的幫助和指導。

2.4.5.3 加強與患者及家屬溝通，使其理解疾病所致的跌倒風險，是跌倒事件不能完全控制的重要因素之一，防控跌倒是世界難題，我們醫(yī)護人員非常重視跌倒防控，也非常需要患者與家屬共同參與，醫(yī)護人員不愿看到任何一個患者跌倒，讓患者及家屬認可醫(yī)護人員對患者的安全管理。

2.4.5.4 醫(yī)院硬件設施如內(nèi)科樓住院部裝修改造工程等受客觀條件影響，部分環(huán)境設施暫時難以改觀，注意溝通技巧，耐心對患者、家屬、陪護進行教育。

3 討 論

3.1 CQI可進一步規(guī)范防跌倒護理質(zhì)量管理，規(guī)范護理行為 持續(xù)改進過程中，首先更新護士長、護士防跌倒管理理念，明確護士是住院患者防跌倒管理的主體[6]，是有責任、有能力減少跌倒事件發(fā)生率的主體[7]。分析梳理預防跌倒方面我們可以提升的空間，引導護士長、護士主動積極防控患者跌倒。我們從各方面支持護士的工作，將非護理問題與后勤、設備、醫(yī)技等跨科部門溝通，尋找解決辦法；制定豐富的防跌倒健康教育資料、教育視頻，支持護士健康教育工作，增強健康教育效果；開展專項管理知識培訓， 階段性防跌倒知識考核，調(diào)整質(zhì)量控制的結(jié)構(gòu)，階段性進行專項質(zhì)量檢查，提供給護士使用改良的護理單，其中增加了評估具體時機、藥物評估、患者依從性評估、復雜疑難案例跌倒具體干預措施，從不同層面豐富護士的防跌倒知識吸收，促進護士強化使用相關(guān)的技能與知識，在工作中養(yǎng)成習慣的防跌倒護理思維并踐行規(guī)范的護理流程。

3.2 CQI可有效降低有傷害跌倒事件的發(fā)生率，降低患者跌倒風險 我們根據(jù)片區(qū)患者年齡、疾病、用藥特點從加強護理人員及照護人員培訓、重視跌倒風險評估、提供環(huán)境安全性、加強防跌倒安全性教育、提供護理服務和防跌倒質(zhì)量追蹤措施方面同時下功夫，督引護士在患者住院全過程動態(tài)評估有跌倒風險者，落實針對性防跌倒措施。加強依從性差患者的健康教育，對病區(qū)環(huán)境及與患者病情、用藥的跌倒風險因素、可能發(fā)生跌倒的常見時間和地點對患者和照顧者進行個體化宣教，并反復強化，幫助患者克服漠視、畏懼心理，鼓勵患者表達照護需求，鼓勵照顧者多陪伴，給患者提供有效的幫助，力求從多方面、多渠道、全過程進行預防、排除和處置[8]，結(jié)果顯示，2015年損傷事件發(fā)生比例明顯低于往年，無一級損傷事件，無傷害事件發(fā)生比例明顯高于往年，提示護理安全文化內(nèi)涵建設一定程度地得到提升?？v觀我片區(qū)2012～2015年住院患者跌倒發(fā)生率明顯低于國外發(fā)達國家綜合醫(yī)院的0.13%～0.89%[2]。跌倒事件發(fā)生率可能存在無傷害事件無上報，與目前醫(yī)院護理安全文化待進一步提升、護理人員工作繁忙、跌倒事件上報與處理流程耗費護士大量的時間等有關(guān)，提示管理人員需進一步加強人力資源管理，優(yōu)化護理風險預警流程、護理不良事件上報和處理流程等方面，努力減輕護士的壓力，改善無傷害事件的上報率，發(fā)現(xiàn)管理薄弱點和跌倒高危風險因素，進一步控制跌倒可能導致的傷害。

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(本文編輯 白晶晶)

528000 佛山市 廣東省佛山市中醫(yī)院護理部

羅文:女,本科,主任護師,護士長

2012廣東省建設中醫(yī)藥強省立項科研課題(20121062)

2016-09-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.036