馬麗麗，陳 劼

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1例骶尾會(huì)陰部聯(lián)合連體嬰兒分離術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

馬麗麗，陳 劼

對(duì)1例骶尾會(huì)陰部聯(lián)合連體嬰兒的分離術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，提出術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)支持、聯(lián)合部位皮膚準(zhǔn)備及保持排便通暢，術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)是造口護(hù)理、傷口護(hù)理、感染防治以及營(yíng)養(yǎng)支持。

骶尾會(huì)陰部聯(lián)合連體；連體嬰兒分離；圍術(shù)期護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)支持；造口護(hù)理；預(yù)防感染

連體嬰兒是一類復(fù)雜而罕見(jiàn)的先天畸形，其患病率為1∶ (50 000～100 000)[1]。由于胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育階段兩個(gè)細(xì)胞群未完全分離，據(jù)其未分離的細(xì)胞群的部位，兩個(gè)孿生胎身體的某個(gè)部分就會(huì)連接在一起形成不同式樣的連體兒，主要包括胸部相連、臍部相連、臀部相連、坐骨相連及頭部相連5類，其中臀部相連占所有連體的6%～19%[2]，其中對(duì)稱的占絕大多數(shù)。我院于2015年3月20日收治了1例骶尾會(huì)陰部聯(lián)合的連體嬰兒，實(shí)施分離手術(shù)后痊愈出院，生長(zhǎng)發(fā)育正常?，F(xiàn)將連體嬰兒的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

聯(lián)體雙胎，女，孕39周，雙胎共重4 000 g。其父母體健，均在造鞋廠工作，有化學(xué)物品接觸史， 有7年不孕史，其母于2011年行腹腔鏡輸卵管再通術(shù)，于2015年3月17日因母親高血壓在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)兩嬰兒相背，骶尾部及會(huì)陰部聯(lián)合，兩肛門分別位于會(huì)陰部?jī)蓚?cè)，其余肢體未見(jiàn)異常。2015年3月20日轉(zhuǎn)入我院，行腹平片示:一嬰兒直腸充氣欠佳，另一嬰兒直腸充氣良好；腰骶椎磁共振檢查示：雙胎連體畸形，嬰兒骶尾部及會(huì)陰部軟組織及部分骶椎位置相連，雙胎硬膜囊與骶尾部似相通，一嬰兒直腸充氣不明顯，其內(nèi)可見(jiàn)液體信號(hào)，其會(huì)陰部結(jié)構(gòu)增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。5月25日行會(huì)陰部探查術(shù)，手術(shù)探查結(jié)果示：大陰唇后聯(lián)合處融合，但存在獨(dú)立的尿道及陰道開(kāi)口，一側(cè)肛門為盲端，一側(cè)肛門排便通暢，兩直腸分隔明顯，共同肛管為0.5 cm，骶尾部皮膚融合周長(zhǎng)為18 cm，估算其聯(lián)合面積約為25 cm2。6月9日完善各項(xiàng)準(zhǔn)備后在3D打印技術(shù)指導(dǎo)下行聯(lián)體雙胎分離、肛門重建及乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)，術(shù)后18 d恢復(fù)良好出院。7月22日來(lái)院行清創(chuàng)術(shù)，隔日出院，門診換藥3周后痊愈。9月16日入院行造口關(guān)閉術(shù)，術(shù)后8 d出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒家屬因一時(shí)難以接受雙胞胎變?yōu)檫B體嬰兒的事實(shí)，且擔(dān)心因家庭經(jīng)濟(jì)條件不足以支付治療費(fèi)用而延誤病情感到焦慮萬(wàn)分。通過(guò)安排多科會(huì)診協(xié)作，為其制定詳細(xì)、周全的治療方案，首次采用三維立體打印技術(shù)將相連處直觀地展示，更直觀地告知家屬病情及手術(shù)方案，讓家屬可以安心接受住院治療及護(hù)理。通過(guò)全程提供疾病的診療信息，鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)，緩解家屬的焦慮情緒。安排單間病房，保護(hù)隱私，安排固定的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理。

2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 連體嬰兒入院后分別帶上兩個(gè)手腕帶進(jìn)行身份鑒別，防止醫(yī)療差錯(cuò)。重視皮膚和口腔的護(hù)理，嚴(yán)格控制感染。每天2次用棉簽蘸取1%碳酸氫鈉漱口液清潔口腔；每2小時(shí)翻身1次，包被包裹后兩人協(xié)作同步翻身，注意用力均勻，動(dòng)作敏捷；隔日予洗澡，保持皮膚的清潔干燥，并予肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；每次排便后擦拭臀部及會(huì)陰部，尤其是皮膚褶皺處及相連體橋處，并用達(dá)克寧散劑預(yù)防濕疹；臍部予過(guò)氧過(guò)氫及生理鹽水清洗，每日2次，保持局部清潔、干燥。嬰兒在手術(shù)準(zhǔn)備期間未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、壓瘡或臀部濕疹等皮膚問(wèn)題。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 耐心喂養(yǎng)，以母乳為主，配合出院后配方奶粉(PDF)混合喂養(yǎng)，PDF奶的營(yíng)養(yǎng)及熱卡比普通奶粉更佳，術(shù)前按需喂養(yǎng)，可增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)嬰兒對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，從3月20日的嬰兒聯(lián)合體重4.0 kg，至6月9日分離后嬰兒體重分別為甲女4.6 kg，乙女4.8 kg，以每周平均0.5 kg的速度持續(xù)增長(zhǎng)。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 為避免皮膚移植并保障手術(shù)時(shí)有較充足的皮膚覆蓋分離面，一般聯(lián)體分離術(shù)前多采用氣腹法、體位牽拉法、手指擠壓牽拉法及軟組織擴(kuò)張器等方法[3-4]。因該連體嬰兒聯(lián)合體橋處面積相對(duì)較小，約25 cm2，故醫(yī)生考慮選擇采用手指捏壓法和側(cè)臥牽拉法來(lái)松弛臀部連接部位皮膚，以使體橋部軟組織充分?jǐn)U張牽拉，以利于術(shù)中腹壁缺損的修復(fù)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，并有足夠的皮瓣供給。手指捏壓法即拇指和其余四指分別放于體橋前后由輕至重捏壓體橋，每次15 min～30 min，每天3次～6次，選擇在兩頓奶間隔清醒期，注意手法應(yīng)輕柔，用力不宜過(guò)重，捏壓時(shí)觀察連體嬰兒的反應(yīng)和面色等。側(cè)臥牽拉法即在兩嬰兒之間墊以小枕，使兩嬰兒在側(cè)臥位時(shí)盡量依靠自身重力作用彼此牽拉[5]。通過(guò)牽拉后嬰兒相連處皮膚出現(xiàn)褶皺，并在術(shù)中全部使用自體皮膚，未予植皮，加速了其術(shù)后的恢復(fù)。

2.1.5 保持排便通暢 連體嬰兒共同肛管為0.5 cm，可自行排便，兩連體嬰兒術(shù)前1個(gè)月均出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每次為少量黃色稀便，每日5次～10次，糞便檢查人輪狀病毒為陰性，口服億活0.25 g，每日2次；媽咪愛(ài)0.5 g，每日2次；思密達(dá)口服1 g，每日3次，并每日予以補(bǔ)液支持治療，嬰兒未出現(xiàn)奶量下降及脫水癥狀，體重增長(zhǎng)速度也未減緩。分離術(shù)前2周出現(xiàn)腹部膨隆現(xiàn)象，每日用9號(hào)擴(kuò)肛器擴(kuò)肛1次或2次，每次保留30 s，從而保持排便通暢，避免因排便不暢導(dǎo)致腹脹引起嘔吐及奶量下降。會(huì)陰部探查術(shù)前予開(kāi)塞露通便，術(shù)前晚及術(shù)晨予溫生理鹽水38 ℃～41 ℃清潔灌腸，禁食水，予補(bǔ)液維持。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 分離術(shù)后因其腹部有造口，骶尾部有傷口，為防止壓迫傷口、造口采取側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡。因乙女術(shù)前胸腹片檢查發(fā)現(xiàn)其右側(cè)髖臼角增大，尾骨及骶骨下段稍左偏，故在其右側(cè)臥位時(shí)將其臀部墊高，待術(shù)后9個(gè)月復(fù)查時(shí)未見(jiàn)明顯異常。

2.2.2 加強(qiáng)傷口護(hù)理 分離術(shù)后將嬰兒分別放置于兩個(gè)小床中，取側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身1次；腰骶部傷口處予紗布覆蓋，經(jīng)觀察未見(jiàn)傷口滲血滲液，可見(jiàn)經(jīng)肛門排出少許黃便及黏液，予呋喃西林棉球擦拭，棉簽蘸取夫西地酸鈉軟膏涂于肛門處，于術(shù)后3 d、7 d換藥，14 d拆線，傷口皮瓣愈合好，未見(jiàn)缺血、壞死等異常情況。沒(méi)有發(fā)生肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，能順利排便。嬰兒出院1個(gè)月后門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩嬰兒骶尾部傷口局部可見(jiàn)小膿腫，乙女0.8 cm×0.6 cm×0.8 cm，甲女2.0 cm×1.2 cm×1.5 cm，即行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后予濕性原則換藥，用含銀油紗填塞創(chuàng)面外蓋泡沫敷料，每3天至門診換藥。術(shù)后3周傷口愈合。

2.2.3 早期造口護(hù)理指導(dǎo) 分離術(shù)后即使用造口袋，予親水纖維銀敷料覆蓋造口旁傷口，同時(shí)予水膠敷料覆蓋銀敷料保護(hù)傷口，預(yù)防傷口感染。親水性纖維銀敷料具有持久的抗菌性能和垂直吸收滲液的雙重特性，可控制感染、管理滲液、減輕傷口及周圍皮膚浸漬和疼痛；外覆蓋水膠敷料，為密閉傷口提供濕性愈合的環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)能很好地隔離腸液和糞便的侵蝕，保護(hù)傷口[6]。水膠敷料是有彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成的敷料，其內(nèi)含的凝膠成分能加快受壓部位皮膚的血液循環(huán)，改善局部充血情況[7]。造口周圍皮膚使用造口護(hù)膚粉及無(wú)乙醇皮膚保護(hù)膜保護(hù)，造口旁涂抹防漏膏，減少大便外漏及對(duì)皮膚的刺激，正確裁剪造口袋底盤，保持造口底盤與造口黏膜之間的空隙有1 mm～2 mm[8]。造口粉由羧甲基纖維素鈉(CMC)、瓜爾豆膠和黃原膠組成，有較強(qiáng)的吸濕作用，能使肛周皮膚保持干爽，從而減輕潮濕對(duì)皮膚的刺激[9]。通過(guò)造口袋可觀察到黃色稀糊便經(jīng)造口排出，術(shù)后前4 d每日造口排便量遞增，由5 mL增加至15 mL，后持續(xù)增加至正常排便量。無(wú)大便外溢時(shí)每3天更換造口袋，發(fā)現(xiàn)外溢及時(shí)更換，術(shù)后14 d拆線后僅予水膠敷料覆蓋傷口，之后無(wú)須再使用水膠敷料。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，兩嬰兒造口周圍皮膚好，均未見(jiàn)皮炎，造口也未發(fā)生腸管脫垂等并發(fā)癥。經(jīng)反復(fù)示范更換造口袋、發(fā)放宣教手冊(cè)、一對(duì)一指導(dǎo)模型練習(xí)等宣教后，出院時(shí)母親可自行熟練地為兩嬰兒更換造口袋。

2.2.4 預(yù)防及控制感染 分離術(shù)后兩嬰兒仍予單間，醫(yī)用免洗手消毒液分別掛于兩個(gè)小床床尾，督促家屬在接觸嬰兒前后洗手，奶瓶等個(gè)人用品均分開(kāi)使用。分離術(shù)后兩嬰兒均予頭孢他啶治療，甲女在術(shù)后1周體溫出現(xiàn)升高，波動(dòng)于37 ℃～40 ℃，予美林口服后下降；乙女體溫一度上升為37.7 ℃,予松包、水袋物理降溫后下降。遵醫(yī)囑分別予抽血查血常規(guī)、血培養(yǎng)、血?dú)夥治黾敖碘}素原，甲女C-反應(yīng)蛋白(CRP)為24 mg/L、白細(xì)胞為28×109/L、降鈣素原為0.11 ng/mL；乙女CRP 為28 mg/L、白細(xì)胞為16.7×109/L，血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均示正常，經(jīng)予美羅培南及奧硝唑注射液靜脈輸注后體溫趨于平穩(wěn)，甲女于4 d后體溫恢復(fù)正常，維持在36 ℃～37 ℃，復(fù)查血常規(guī)示CRP為11 mg/L、白細(xì)胞為6.3×109/L、降鈣素原為0.08 ng/mL，乙女復(fù)查均正常，1周后均改為頭孢曲松鈉抗感染治療，再次復(fù)查感染指標(biāo)均示正常，且體溫波動(dòng)于正常范圍內(nèi)，2 d后停用抗生素。

2.2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 嬰兒在分離造口術(shù)中均穿刺頸內(nèi)深靜脈置管，術(shù)后即刻拍片分別位于T3、T4位置，每周更換敷貼，未見(jiàn)穿刺處滲血、發(fā)紅等現(xiàn)象。通過(guò)穿刺深靜脈置管，有效減少了嬰兒因穿刺靜脈留置針而造成的痛苦，保證了靜脈營(yíng)養(yǎng)液的有效輸注。兩嬰兒術(shù)后5 d每日均予勻速輸注全腸外營(yíng)養(yǎng)液，5 d后拔除胃腸減壓予少量飲水，即每3小時(shí)予糖15 mL～30 mL喂養(yǎng)，隔日每3小時(shí)予PDF奶30 mL喂養(yǎng)，均未發(fā)生嘔吐等不適反應(yīng)，即予按需喂養(yǎng)，以母乳配合PDF奶喂養(yǎng)。乙女在行分離術(shù)及乙狀結(jié)腸造口術(shù)后雙下肢及眼瞼腫脹，查肝腎功能及血?dú)夥治?、電解質(zhì)示前白蛋白為126 μg/L,白蛋白為36.6 g/L，總蛋白為54.1 g/L，考慮為低蛋白性水腫，予白蛋白及呋塞米對(duì)癥治療，同時(shí)將床調(diào)為頭高腳低位，抬高雙下肢，2 d后消腫。甲女的前白蛋白為121 μg/L,白蛋白為 35.7 g/L，總蛋白為52.1 g/L，其蛋白指標(biāo)略低于乙女，雖未出現(xiàn)低蛋白性水腫，仍給予白蛋白靜脈輸注對(duì)癥治療。兩嬰兒待行造瘺關(guān)閉術(shù)后出院時(shí)體重分別為6.5 kg。

2.2.6 堅(jiān)持?jǐn)U肛 術(shù)后2周起由主治醫(yī)生指導(dǎo)家屬擴(kuò)肛，從7號(hào)開(kāi)始，每周添加1號(hào),開(kāi)始時(shí)一般每天擴(kuò)肛2次，頭端涂凡士林，深度為10 cm，每次維持30 s，擴(kuò)至13號(hào)并堅(jiān)持1周，以后予13號(hào)每天1次、2 d 1次、3 d 1次、2周2次、2周1次各堅(jiān)持1周，最后予1個(gè)月1次，共堅(jiān)持?jǐn)U肛6個(gè)月。通過(guò)手把手的指導(dǎo)擴(kuò)肛，家屬2 d后可自行順利插入擴(kuò)肛器，未出現(xiàn)插入困難或出血現(xiàn)象。

3 討論

聯(lián)體雙胎是罕見(jiàn)畸形，分離手術(shù)及護(hù)理極富挑戰(zhàn)性，其手術(shù)難度高、護(hù)理難、死亡率高。通過(guò)延遲分離術(shù)嬰兒存活率可達(dá)80%～90%，其優(yōu)點(diǎn)在于麻醉危險(xiǎn)性減少，逐步了解以往未明確的解剖畸形，擬定方案，有利于保證足夠的創(chuàng)面覆蓋，減少臟器損傷[10]。通過(guò)術(shù)前精心的準(zhǔn)備及多科連動(dòng)討論，盡可能地改善其營(yíng)養(yǎng)狀況、大大縮短了手術(shù)時(shí)間、保證其術(shù)后皮瓣的順利存活，加快了術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。計(jì)算機(jī)3D成像術(shù)中導(dǎo)航輔助系統(tǒng)技術(shù)可有效地輔助醫(yī)生完成手術(shù)。兩嬰兒在術(shù)后3個(gè)月的隨訪時(shí)下腹部及臀部傷口愈合好，肛門括約肌功能良好，可經(jīng)肛門自主排便；生長(zhǎng)發(fā)育良好，體重為8 kg，甲女可扶行坐穩(wěn)，乙女隨訪發(fā)現(xiàn)脊柱胸椎以T8、T9椎體為中心向左側(cè)凸改變伴椎體輕度旋轉(zhuǎn)，不能自行坐穩(wěn)，易向右側(cè)傾倒，目前仍在繼續(xù)隨訪中，這也提示醫(yī)護(hù)人員今后應(yīng)關(guān)注如何更好地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而更有利于嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

[1] Mutchinick OM,Luna-Munoz L,Amar E,etal.Conjoined twins:a worldwide collaborative epidemiological study of the international clearinghouse for Birth defects surveillance and research[J].Am J Med Genet C Semin Med Genet,2011,157C(4):274-287.

[2] Hirokazu T,Takayuki I,Yoshinori H,etal.Separation surgery of pygopagus asymmetrical conjoined twins sharing U-shaped spinal cord:case report and literature review[J].Childs Nerv Syst,2013,29(4):699-706.

[3] Hilfiker ML,Holmes R,Kriett J.Expansion and division of conjoined twins[J].Journal of Pediatric Surgery,1998,33:768-770.

[4] 陳超,楊體泉.先天性聯(lián)體畸形的診治進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志,2006,27(2):96-97.

[5] 董建英,殷秀,畢越英,等.1例臀部聯(lián)體雙胎的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(18):2022-2023.

[6] 張茵華.一例大腸多原發(fā)癌術(shù)后造口并發(fā)傷口感染的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(29):3773-3774.

[7] 劉麗,徐怡,張曉劍.安普貼預(yù)防無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)面部皮膚損傷的療效觀察[J].臨床合理用藥,2009,17(2):64.

[8] 徐燕華,袁阿珍.皮膚保護(hù)膜聯(lián)合造口粉治療重癥患者失禁性皮炎的療效觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(19):91-92.

[9] 陳劼,張玉俠,顧鶯,等.新生兒回腸造口刺激性接觸性皮炎合并切口感染的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):739-740.

[10] 褚麗敏,韓小梅,李彥敏,等.連體嬰兒的發(fā)病現(xiàn)狀與防治[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(20):1623-1624.

(本文編輯崔曉芳)

Perioperative care of a case of sacrococcygeal conjoined twins undergoing separation

Ma Lili,Chen Jie

(Affiliated Paediatrics Hospital of Fudan University,Shanghai 201102 China)

馬麗麗，護(hù)師，本科，單位：201102，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；陳劼(通訊作者)單位：201102，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

信息 馬麗麗，陳劼.1例骶尾會(huì)陰部聯(lián)合連體嬰兒分離術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2173-2175.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.045

1009-6493(2017)17-2173-03

2016-03-22；

2017-05-10)