吳慶偉 鄒桂年 吳志群 林樹燕

(龍川縣人民醫(yī)院 五官科 廣東 河源 517300)

白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)研究進(jìn)展

吳慶偉 鄒桂年 吳志群 林樹燕

(龍川縣人民醫(yī)院 五官科 廣東 河源 517300)

白內(nèi)障；白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)；超聲乳化術(shù)

白內(nèi)障是由于晶狀體老化或者遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營養(yǎng)不良等因素造成晶狀體囊膜損傷，晶狀體蛋白發(fā)生變性導(dǎo)致晶狀體混濁，阻礙光線入眼，影響患者視力[1]。白內(nèi)障的主要癥狀是視力障礙，并且與晶狀體渾濁程度和病變部位有關(guān)，嚴(yán)重的白內(nèi)障可致盲[2]。隨著世界人均壽命的延長，白內(nèi)障患者不斷增多，手術(shù)是目前白內(nèi)障最為有效的治療方法，絕大多數(shù)患者通過手術(shù)治療能成功地恢復(fù)視力[3]。目前，臨床常用的手術(shù)技術(shù)有白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、超聲乳化晶狀體摘除術(shù)等[4-6]。根據(jù)患者的不同發(fā)病情況選擇合適的手術(shù)方式對減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者預(yù)后質(zhì)量尤為重要。本研究對近年來的白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)進(jìn)行綜述，為臨床手術(shù)治療白內(nèi)障提供科學(xué)的參考。

1 白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)

白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)是指將渾濁的白內(nèi)障成分連同透明的囊膜一起摘除的手術(shù)方法。囊內(nèi)摘除術(shù)以犧牲囊膜和與囊膜有關(guān)的眼內(nèi)穩(wěn)定性為代價(jià)，需要較大的手術(shù)切口、特殊的手術(shù)器械，對玻璃體擾動(dòng)比較大[7]。手術(shù)后需要臥床很長時(shí)間。由于整個(gè)晶狀體被摘除，術(shù)后并發(fā)癥如角膜失代償、瞳孔上移、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等經(jīng)常發(fā)生，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)難以矯正的無晶狀體眼狀態(tài)。由于以上諸多缺點(diǎn)，目前在臨床上已很少應(yīng)用[8]。

2 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)

20世紀(jì)80年代初，現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除技術(shù)引入我國，之后隨著國內(nèi)顯微技術(shù)的迅猛發(fā)展以及我國眼科醫(yī)務(wù)人員的共同努力下得到迅速發(fā)展和提高。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是指在同軸光照明下的顯微手術(shù)，其手術(shù)方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶狀體核娩出，用白內(nèi)障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內(nèi)的皮質(zhì)，保留完整的晶狀體后囊和周邊的前囊[9]。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了晶狀體后囊，便于植入和固定人工晶狀體，適合于成年人核性白內(nèi)障。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的適應(yīng)證廣，對兒童白內(nèi)障，糖尿病、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等致白內(nèi)障均適用，改進(jìn)的手術(shù)切口降低了術(shù)后散光發(fā)生率，提高了術(shù)后視力，縫線細(xì)，不用拆除，傷口愈合更快[10]?，F(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少，無晶狀體眼可得到一期矯正等優(yōu)點(diǎn)。

3 手法無縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)

手法無縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)(manual small-incision cataract surgery，MSICS)由Ruit等[11]于2000年首次提出，與白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比，其最大的優(yōu)點(diǎn)是采用了反眉弓隧道切口，于鞏膜隧道開5～6 mm的切口，以連續(xù)環(huán)形或開罐式撕開，充分分離晶狀體后將其旋至前房處，注入黏彈劑，娩出晶狀體核并清理皮質(zhì)，術(shù)后鞏膜切口無需縫合。對于較大的晶狀體核，無法采用晶狀體圈套器直接娩出時(shí)，可采用“劈核”技術(shù)將晶狀體核劈開以縮小手術(shù)切口。MSICS對除硬核外的其他類型白內(nèi)障均具有良好療效，且手術(shù)安全性高，成本低[12]。由于本方法術(shù)后無需縫合，在手術(shù)時(shí)應(yīng)保證切口的水密閉合性良好，在構(gòu)建切口時(shí)目前主要采用的是三段式隧道切口，且切口大小不超過6 mm，以3～4 mm為宜。但是此方法在手術(shù)過程中在前房內(nèi)的操作較為頻繁，容易對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，在娩出晶狀體核時(shí)為減小對角膜內(nèi)皮的刺激，手術(shù)切口的內(nèi)口應(yīng)大于外口。有學(xué)者對比分析了行MSICS和超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療的患者術(shù)后6周內(nèi)皮細(xì)胞丟失的情況，結(jié)果并無顯著差異[13]。與白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比，采用此手術(shù)方法治療的患者散光情況顯著降低，主要是由于MSICS的切口小，且“劈核”技術(shù)進(jìn)一步縮小了手術(shù)切口，而術(shù)源性散光的“切口漏斗”理論表明，切口越小或切口越遠(yuǎn)離角膜緣，散光越小。MSICS操作簡單、手術(shù)費(fèi)用低廉、手術(shù)效果理想，是目前我國基層醫(yī)院常用的手術(shù)方式。

4 超聲乳化晶狀體摘除術(shù)

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是白內(nèi)障顯微手術(shù)的一項(xiàng)突破性成果。1967年Kelman發(fā)明了第一臺(tái)超聲乳化儀并用于白內(nèi)障的治療，在隨后的近40 a中眾多醫(yī)療工作者及眼科專家對此項(xiàng)技術(shù)不斷地改進(jìn)和完善[14]，目前，超聲乳化晶狀體摘除術(shù)已成為世界公認(rèn)的治療白內(nèi)障最先進(jìn)、成熟的手術(shù)方式之一。1992年我國引進(jìn)了此技術(shù)，經(jīng)過20多年來的實(shí)踐和改進(jìn)，已在我國普及。

超聲乳化晶狀體摘除術(shù)于透明角膜或鞏膜處做小切口，連續(xù)環(huán)形撕囊并水分離水分層，伸入超聲乳化探頭將渾濁的晶狀體和皮質(zhì)擊碎乳化，采用抽吸灌注系統(tǒng)吸出乳糜，同時(shí)保持前房充盈，最后植入人工晶狀體[15]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，超聲乳化晶狀體摘除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小，傳統(tǒng)手術(shù)切口一般為12 mm，而超聲乳化晶狀體摘除術(shù)切口僅3 mm；②術(shù)后反應(yīng)輕，切口愈合快，視力恢復(fù)更快、更好；③術(shù)后散光小，且更容易矯正或控制；④手術(shù)控制度更好，安全穩(wěn)定；⑤手術(shù)時(shí)間短，一般只需15～30 min；⑥不需住院，術(shù)后1 h即可回家；⑦無須等待白內(nèi)障成熟就可施行手術(shù)，主要原因是超聲乳化晶狀體摘除術(shù)一般采用折疊人工晶狀體，減小了手術(shù)切口，術(shù)源性散光小，降低了眼內(nèi)感染的發(fā)生率，同時(shí)手術(shù)不會(huì)破壞鞏膜、結(jié)膜的完整性，不損傷血管區(qū)域，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕。超聲乳化術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了切口小、無痛苦、手術(shù)時(shí)間短、不需住院、快速復(fù)明的手術(shù)理想。但是超聲乳化術(shù)對機(jī)器的依賴性高，手術(shù)過程中超聲乳化針頭作用于晶狀體核產(chǎn)生熱量且易引發(fā)晶狀體核碎塊飛濺，損傷眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，雖然手術(shù)中會(huì)注入黏彈劑給予保護(hù)，但并不能完全排除超聲乳化術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，有學(xué)者根據(jù)超聲乳化晶狀體摘除術(shù)切口大小將其分為標(biāo)準(zhǔn)同軸超聲乳化術(shù)、微小同軸超聲乳化術(shù)、微小切口超聲乳化術(shù)和極微小切口超聲乳化術(shù)4種類型[16]。標(biāo)準(zhǔn)同軸超聲乳化術(shù)的切口為3.1～3.4 mm，微小同軸超聲乳化術(shù)切口為2.2～3.1 mm，微小切口超聲乳化術(shù)切口<2 mm，極微小切口超聲乳化術(shù)切口<1 mm。微小同軸超聲乳化術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)同軸超聲乳化術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮小了手術(shù)設(shè)備管徑大小，減少散光，加快患者恢復(fù)速度，但過小的切口也限制了針頭的活動(dòng)，易引起過度操作導(dǎo)致切口閉合不良等情況。與微小同軸超聲乳化術(shù)相比，接受微小切口超聲乳化術(shù)治療者早期視力恢復(fù)速度快，散光更小，術(shù)后視力恢復(fù)效果更佳。微小切口超聲乳化術(shù)保留了角膜的非球面特性，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率低，但手術(shù)技術(shù)要求高，且超聲乳化針頭裸露易引起角膜灼傷。極微小切口超聲乳化術(shù)由Agarwal于2001年提出，雖然手術(shù)效果更好，但是極微小切口也給晶狀體植入增加了難度[17]。

5 飛秒激光白內(nèi)障術(shù)

飛秒激光是目前已被證實(shí)擁有最短脈沖的激光，它最快能在千萬億分之一秒內(nèi)釋放能量，非常適用于需要高度精確的眼科手術(shù)，飛秒激光可以提供給白內(nèi)障手術(shù)所需要的可重復(fù)性、安全性、準(zhǔn)確性和居中性[18]。飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，是近年來白內(nèi)障手術(shù)革命性的成果，它利用飛秒激光代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)刀，在電腦成像系統(tǒng)輔助下完成傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)中由人工完成的切口、撕囊、劈核等關(guān)鍵步驟，避免人工操作誤差，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、快速的手術(shù)效果，是目前國內(nèi)外最高端的手術(shù)方式[19]。

傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中，操作步驟大多依賴術(shù)者手工完成，尤其是采用手術(shù)刀制作切口和人手撕開晶狀體前囊膜，很大程度上依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧，難以確保其位置的準(zhǔn)確和完整性，還可能會(huì)發(fā)生囊膜組織意外撕裂等術(shù)中并發(fā)癥，影響其他手術(shù)操作及人工晶狀體植入的位置，從而影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量。利用飛秒激光技術(shù)則可以在掃描患者眼睛后給予精確的切割和近乎完美的撕囊，取代傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)刀和大部分手動(dòng)的、不穩(wěn)定的操作，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量，并降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[20]。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，超聲能量釋放的熱能會(huì)損傷角膜及臨近眼內(nèi)組織。采用飛秒激光粉碎晶狀體核，減少了術(shù)中超聲能量的使用，從而減少了對眼部組織的損傷，術(shù)后創(chuàng)傷、炎癥、感染等并發(fā)癥也大大降低，術(shù)后患者視力恢復(fù)更快。

飛秒激光新技術(shù)安全可靠、精確度高，極大地提高了患者的舒適度和滿意度，無需等到完全失明就可進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)降低了白內(nèi)障過熟后繼發(fā)青光眼、葡萄膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在治療白內(nèi)障的同時(shí)還能高度精準(zhǔn)地矯正患者的散光。近年來，新型人工晶狀體的問世提高了白內(nèi)障的治療質(zhì)量，但這些多功能人工晶狀體對手術(shù)操作的精準(zhǔn)性要求極高。人為操作帶來的誤差在一定程度上限制了多功能晶狀體效果的發(fā)揮，而飛秒激光白內(nèi)障治療系統(tǒng)在整個(gè)過程中都有電腦掃描成像技術(shù)輔助，在切割形狀和深度上更趨于精細(xì)完美，使得人工晶狀體的植入位置更加準(zhǔn)確、居中，可以更好地滿足患者對于術(shù)后完美視力的追求[21]。

目前來說，飛秒激光是一種高端手術(shù)，收費(fèi)相對高，比傳統(tǒng)手術(shù)貴了近1倍，且飛秒激光手術(shù)費(fèi)用尚未納入醫(yī)保，更多服務(wù)于對視力品質(zhì)要求高的患者。

6 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)過程越來越短，手術(shù)質(zhì)量越來越高，但仍然是具有一定風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)眼手術(shù)，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)對患者術(shù)后視力有著明顯的影響。治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者眼部和全身的其他情況來選擇適合的手術(shù)方案。治療前，應(yīng)充分考慮患者有無角膜病、青光眼和眼底疾病；檢查患者是否存在遠(yuǎn)視、近視、散光等問題；對于有全身疾病的患者，要注意患者全身疾病和用藥對手術(shù)的影響?？傊?，應(yīng)從患者眼部和全身狀況進(jìn)行整體考量，制訂并選擇最佳的手術(shù)方法以獲得最好的術(shù)后效果。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.027

2016-04-18)