余林玲

摘要：隨著國家新的生育政策出臺(tái)，我國孕婦出現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的幾率將明顯增加，為保障產(chǎn)婦身體健康，避免或盡可能減小因兇險(xiǎn)型前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，總結(jié)10例兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后大出血的護(hù)理體會(huì)。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)型前置胎盤；產(chǎn)后大出血；護(hù)理

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa ，PPP） 指既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠胎盤附著于子宮瘢痕處，于1993年由Chattopadbyay等首次提出[1]。其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，其兇險(xiǎn)性主要表現(xiàn)為胎盤高植入率和產(chǎn)后大出血[2]，可并發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC） 、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。充分準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察、貼心的心理護(hù)理、大出血時(shí)快速與有效的搶救是護(hù)理此類患者的工作重點(diǎn)，現(xiàn)將10例兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后大出血的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

10例兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦前次均為剖宮產(chǎn)分娩，此次妊娠為前置胎盤，平均年齡30.5歲，平均孕周34.5 w，平均期待治療時(shí)間為7.5 d；均為單胎，中央型前置胎盤4例，1例邊緣性前置胎盤，2例胎盤植入；3例產(chǎn)前存在不同程度的陰道流血，但未出現(xiàn)大出血；6例為術(shù)中大出血（其中2例導(dǎo)致失血性休克），4例術(shù)后發(fā)生出血（其中3例為術(shù)中、術(shù)后均出現(xiàn)出血），出血量800～3000 ml；1例術(shù)后發(fā)生切口感染；2例行動(dòng)脈栓塞止血，1例行子宮切除；10例均未發(fā)生DIC。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1搶救配合與護(hù)理 兇險(xiǎn)型前置胎盤具有高胎盤植入率，造成胎盤剝離面不全、血竇開放而引起產(chǎn)后大出血[2]，其來勢兇猛，如未得到及時(shí)、得當(dāng)?shù)奶幚?，很短時(shí)間就可導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克、循環(huán)衰竭而死亡。

2.1.1搶救配合 兇險(xiǎn)型前置胎盤最易發(fā)生致命性大出血的時(shí)間是術(shù)中與術(shù)后24 h內(nèi)（期待療法期間也應(yīng)警惕大出血的可能），護(hù)理時(shí)必須做好充分的人員、設(shè)備、藥物等搶救準(zhǔn)備工作，全部搶救用物應(yīng)處于完好、備用狀態(tài)，術(shù)前配血、建立靜脈三通道備用，其中最好有1條深靜脈，以便搶救時(shí)能夠監(jiān)護(hù)中心靜脈壓。

該類患者術(shù)中大出血容易發(fā)現(xiàn)并可立即進(jìn)行處理，容易出問題的往往是術(shù)后觀察期。因此，術(shù)后應(yīng)通過嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮與陰道出血，以早期發(fā)現(xiàn)大出血，識(shí)別失血性休克的表現(xiàn)如面色蒼白、打哈欠、出冷汗、血壓下降、脈搏細(xì)弱等。一旦大出血，立即將產(chǎn)婦平臥或中凹臥位，保證重要器官血液供應(yīng)，給予吸氧，注意保暖。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用垂體后葉素、縮宮素、欣母沛等藥物止血、促宮縮治療，減少和控制出血。遵醫(yī)囑快速輸血、輸液，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予多巴胺等藥物升壓，維持有效組織灌注。為防止大量低溫血液、液體輸入加重患者休克癥狀，冬天最好使用輸血加溫器；為避免大量輸血導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生，輸血期間遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣。搶救中加強(qiáng)心理護(hù)理，防止情緒不佳影響子宮收縮而加重出血。搶救成功后必須及時(shí)補(bǔ)充搶救記錄，防止重要搶救措施的遺漏而引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。在搶救的同時(shí)視患者病情做好栓塞止血或可能切除子宮的準(zhǔn)備工作。

2.1.2搶救后護(hù)理 在搶救結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，以判斷搶救效果、預(yù)防再次出血和預(yù)防并發(fā)癥。搶救后實(shí)施專人護(hù)理，繼續(xù)為產(chǎn)婦吸氧，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦意識(shí)狀態(tài)、觀察子宮收縮與陰道出血，準(zhǔn)確收集出血量，每10～15 min按摩子宮促進(jìn)收縮，同時(shí)擠出宮腔積血。輸血者注意觀察輸血不良反應(yīng)。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，做好搶救護(hù)理記錄。

2.1.3栓塞術(shù)后護(hù)理 近年開展的動(dòng)脈栓塞止血不僅可以保全產(chǎn)婦的子宮，止血效果也較為滿意，但缺陷是術(shù)后易發(fā)生出血、血腫、血栓形成和盆腔臟器缺血性壞死等并發(fā)癥[3]。因此，栓塞術(shù)后的護(hù)理也非常關(guān)鍵。術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。囑咐患者絕對(duì)臥床平臥24 h，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)12 h；穿刺部位以沙袋加壓6 h，防止出血、血腫及血栓形成。注意觀察產(chǎn)婦意識(shí)狀態(tài)；觀察會(huì)陰部及臀部周圍皮膚情況，有無疼痛，及早發(fā)現(xiàn)盆腔臟器缺血性病變與壞死；觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能，每小時(shí)觸摸并記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)肢體相比較 ，若出現(xiàn)"5P"征即下 肢 麻 木（parasthsia）、疼痛（pain）、無脈（pulseless）蒼白（palor）、運(yùn)動(dòng)障礙 （paralysis），提示動(dòng)脈血栓形成[3]，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)飲水，以促進(jìn)毒素和造影劑的排出。由于栓塞劑10 d左右被組織血管吸收，栓塞血管可以再通[3]，護(hù)理中、出院后仍然需要警惕再次出血的可能。

2.1.4子宮切除的護(hù)理 PPP產(chǎn)婦在經(jīng)過止血、促宮縮、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔碘仿紗條填塞等多項(xiàng)搶救措施后若仍出血不止，醫(yī)生為挽救產(chǎn)婦生命需要術(shù)中或術(shù)后再次急診行子宮切除術(shù)。在配合醫(yī)生手術(shù)或急診術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)告知產(chǎn)婦，子宮切除后雖不能再生育，但并不會(huì)失去女性特征，不會(huì)使更年期提前，也不會(huì)影響今后的夫妻生活，以減輕產(chǎn)婦顧慮。術(shù)后除執(zhí)行產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī)外，尤應(yīng)注意關(guān)注產(chǎn)婦心理變化，加強(qiáng)家庭成員的社會(huì)支持，警惕產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[5]。

2.2 DIC的預(yù)防與觀察 產(chǎn)后大量出血可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，大量促凝物質(zhì)釋放入血，使血液短期內(nèi)呈高凝狀態(tài)，微循環(huán)中形成廣泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)致機(jī)體廣泛凝血、出血、循環(huán)衰竭、臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，發(fā)生后孕產(chǎn)婦死亡率極高[4]。護(hù)理時(shí)配合醫(yī)生積極抗休克、遵醫(yī)囑輸入新鮮血液，糾正凝血功能障礙和保護(hù)臟器功能[5]，可以有效預(yù)防DIC的發(fā)生。在護(hù)理此類產(chǎn)婦時(shí)必須要有預(yù)見性，即使大出血暫時(shí)控制也不能掉以輕心，必須加強(qiáng)病情觀察以早期發(fā)現(xiàn)DIC，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并配合搶救。重點(diǎn)觀察患者皮下、粘膜或注射部位有無出血、腹部切口敷料有無滲血及滲血量；陰道流血量與性狀，流出血液有無不凝現(xiàn)象；尿量與尿色，有無尿少、無尿等急性腎功能衰竭和因溶血導(dǎo)致的血尿現(xiàn)象；有無呼吸困難等肺栓塞癥狀；有無咯血、嘔血的表現(xiàn)；還應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦意識(shí)，警惕腦出血的發(fā)生；密切監(jiān)測DIC血液指標(biāo)（纖維蛋白原、3P實(shí)驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間等）。另外，DIC早期血液呈高凝狀態(tài)，產(chǎn)婦術(shù)后6 h內(nèi)因腹部砂帶壓迫切口致翻身不便，下肢活動(dòng)有限，故護(hù)理時(shí)應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦按摩、活動(dòng)雙下肢，以防下肢靜脈血栓的形成。

2.3感染的預(yù)防與觀察 兇險(xiǎn)型前置胎盤大出血時(shí)，產(chǎn)婦多數(shù)合并貧血，抵抗力極低；其胎盤剝離面靠近宮頸內(nèi)口細(xì)菌易上行；術(shù)后留置尿管、宮腔引流管等多種管道；緊急情況下術(shù)后可能再次急診手術(shù)行子宮切除術(shù)。在上述多種因素影響下，產(chǎn)婦極易發(fā)生感染。因此，在抗休克、防DIC的同時(shí)，需制定完善、有效的感染預(yù)防措施。如遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染，以保證藥物有效血藥濃度；勤換會(huì)陰墊，保持外陰清潔，以碘伏棉球會(huì)陰消毒至少2次/d；尿管留置期間，每日更換尿液引流袋，及時(shí)傾倒尿液，防止尿道逆行感染；保持口腔與皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防口腔與皮膚感染；加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血；限制探視；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在執(zhí)行預(yù)防措施的同時(shí)加強(qiáng)病情觀察：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)；監(jiān)測體溫變化；觀察惡露量、顏色、性狀及有無臭味；觀察產(chǎn)婦腹部切口有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)感染征象，為醫(yī)生判斷病情提供可靠依據(jù)。

3 討論

自國家實(shí)行單獨(dú)二孩政策以來，越來越多的育齡女性有了生育二胎的愿望。隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮內(nèi)膜損傷加重，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，其產(chǎn)后出血率高、胎盤植入率高、子宮切除率高[6]，嚴(yán)重影響母嬰的生命安全和產(chǎn)婦的器官完整。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦，護(hù)理過程中充分準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察、快速有效的配合搶救、精心護(hù)理固然重要，但最關(guān)鍵的措施卻在于預(yù)防。因此，產(chǎn)科醫(yī)生需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；產(chǎn)科護(hù)士、助產(chǎn)士包括助產(chǎn)專業(yè)的學(xué)生，應(yīng)積極拓展孕產(chǎn)期健康教育的職能，通過社區(qū)專題活動(dòng)，幫助育齡婦女樹立健康的生育理念，避免多次流產(chǎn)，提倡自然分娩，讓分娩回歸自然。

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編輯/周蕓霏