楊素蓮+張云青+陳巧萍

摘要：目的 探討循證護(hù)理在天皰瘡并發(fā)感染患者中的應(yīng)用效果。方法 針對我院天皰瘡并發(fā)感染患者，應(yīng)用循證護(hù)理程序，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，選擇最佳護(hù)理證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者需求，制訂護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 共收集26例天皰瘡并發(fā)感染患者經(jīng)治療及循證護(hù)理后17例臨床治愈出院，8例好轉(zhuǎn)，1例因原發(fā)宮頸癌放棄治療，愈轉(zhuǎn)率96.15%。結(jié)論 對天皰瘡合并感染的患者實施循證護(hù)理措施，能提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：天皰瘡；感染；循證護(hù)理

天皰瘡是一種慢性自身免疫性大皰性皮膚病，病程較長，如不及時治療，癥狀持續(xù)發(fā)展，體液會大量丟失，發(fā)生低蛋白血癥，甚至繼發(fā)感染、敗血癥而危及生命[1]。對皮膚黏膜糜爛面的護(hù)理，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防和控制感染是護(hù)理面臨的主要問題。本文對26例天皰瘡合并感染的患者實施循證護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2015年9月在本科住院的天皰瘡并發(fā)感染的患者26例，經(jīng)臨床、皮膚組織病理檢查和（或）免疫熒光檢查確診，符合天皰瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。并發(fā)感染參考醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病原學(xué)或影像學(xué)等實驗室檢查作出診斷。其中男10例，女16例；年齡22～80歲，平均（51.85±14.54）歲；病程1～84個月，平均（22.77±23.06）。全部患者均有不同程度的皮膚損害，經(jīng)臨床評估輕度8例，中度12例，重度6例。4例患者有高血壓病史，3例患者有糖尿病史，1例患有宮頸癌，3例患者有低蛋白血癥，13例患者有口腔潰瘍，2例患者有發(fā)熱（體溫在38℃～39.3℃）。本組26例患者并發(fā)皮膚感染最多見，其次為口腔和肺部感染；皮膚感染病原菌最常見的為金黃色葡萄球菌，口腔感染病原菌為念珠菌。

1.2方法 26例患者首選治療藥物為潑尼松或等效劑量甲基潑尼松龍，部分患者聯(lián)合甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑或大劑量靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）沖擊治療及營養(yǎng)支持、抗感染等治療。病情控制標(biāo)準(zhǔn)為無新發(fā)皮損，原皮損干燥結(jié)痂， 尼氏征陰性。若在3～7 d病情不能控制，則在原有激素治療劑量上增加50%。

2 循證護(hù)理

2.1確立問題 收集患者資料，針對本組患者皮損面積較大且合并感染情況，并結(jié)合診療方案，提出循證問題：預(yù)防和控制感染，皮膚護(hù)理，營養(yǎng)支持，用藥觀察與護(hù)理，心理護(hù)理。

2.2 循證支持與評價 將上述問題應(yīng)用檢索；在檢索到文獻(xiàn)題錄中，全面了解相關(guān)信息，篩選出有價值的題錄30多篇；查找原文，評判性認(rèn)真閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。

2.3循證護(hù)理的應(yīng)用 將獲得的循證證據(jù)與臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗及患者實際病情相結(jié)合，制訂護(hù)理措施。

2.3.1預(yù)防和控制感染 感染是天皰瘡患者死亡原因之一，因此應(yīng)重視患者合并感染的控制與預(yù)防。①將患者安排在單人房間，房間紫外線消毒2次/d，室溫控制在24℃～28℃，并加強通風(fēng)；床上用品及衣物均需嚴(yán)格滅菌處理，每天更換。②專人護(hù)理，進(jìn)入房間戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，實施操作時均戴手套，接觸病人和操作前后均應(yīng)洗手，每位患者所有使用后的物品全部按照感染物品進(jìn)行消毒、滅菌處理，并使用專門容器盛放運送標(biāo)本，防止交叉感染。

2.3.2皮膚護(hù)理 ①口腔黏膜護(hù)理 13例患者口腔黏膜糜爛，采用1∶5復(fù)方硼砂稀釋液和3%碳酸氫鈉溶液交替漱口；對疼痛嚴(yán)重者，在漱口液中加入2%利多卡因止痛， 6～8次/d，其中10例伴發(fā)念珠菌感染者漱口后局部涂10 ml魚肝油加2片制霉菌素混懸液或口含制霉菌素，2次/d，口唇糜爛用1/5000呋喃西林溶液外洗后涂金霉素眼膏，注意觀察口腔黏膜情況。經(jīng)過精心護(hù)理，出院時9例患者口腔黏膜糜爛愈合，4例初步愈合。13例口腔黏膜完整患者使用1：5復(fù)方硼砂稀釋液和3%碳酸氫鈉溶液漱口，未發(fā)生口腔感染。②軀干及四肢皮膚的護(hù)理 高錳酸鉀溶液泡浴能達(dá)到清潔消毒去臭作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]，本組16例患者糜爛面廣泛，經(jīng)評估患者生命體征平穩(wěn)，給予1/8000高錳酸鉀液泡浴10～15 min，1次/2 d，共3次；另3例患者病情重且年齡較大，采用床上行高錳酸鉀浴：將消毒紗布浸于1/8000高錳酸鉀液中，取出擰干至不滴水時貼敷在皮損上3～5 min，取得較好效果。泡浴時護(hù)理人員全程陪同，做到藥液濃度配制準(zhǔn)確，水溫調(diào)節(jié)適宜（37℃～40℃），掌握泡浴時間（<15 min）并做好保暖。注意詢問患者感受，如出現(xiàn)頭暈、心慌等異常情況，立即停止泡浴。③局部換藥 操作中保持皰壁完整。大水皰（直徑>1 cm），消毒后低位抽出皰液，再消毒后表面涂百多邦軟膏。創(chuàng)面有厚痂或膿性分泌物者，每天用III型安爾碘消毒，再用石蠟油涂于痂皮外，待痂皮軟化后輕輕地剪去，3 d后全部清除痂皮、污垢。糜爛滲液較多者用III安爾碘抗菌洗液濕敷皮損1～2 h，去除敷料暴露皮損2 h，2～3次/d，滲液減少后用消毒凡士林油紗敷貼促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有新皮生成用百多邦軟膏保護(hù)。經(jīng)處理，本組26例患者出院時創(chuàng)面愈合。

2.3.3營養(yǎng)支持 患者皮損滲液多，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)大量丟失，易導(dǎo)致電解質(zhì)失調(diào)，且多數(shù)口腔黏膜損害嚴(yán)重，進(jìn)食障礙，易造成營養(yǎng)不良，病情加重。所以應(yīng)正確評估患者營養(yǎng)狀況，提供合理的營養(yǎng)支持。①積極向患者和家屬說明營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)其正確的飲食。給予高蛋白飲食（如魚類、瘦肉等），及時補充由皮膚喪失的營養(yǎng)成分，同時給予高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）、低鹽飲食，忌生冷辛辣等刺激性食物。②有口腔病損者給牛奶、雞湯等流質(zhì)食物；有些患者因口腔糜爛疼痛不愿或拒進(jìn)食，在進(jìn)食前后用利多卡因漱口液漱口，以減輕疼痛。按醫(yī)囑補充電解質(zhì)，并鼓勵多飲水（一般2500 ml/d）。通過耐心飲食護(hù)理，26例患者都能堅持進(jìn)食，配合輸液治療，未發(fā)生電解質(zhì)失衡現(xiàn)象。其中3例伴有低蛋白血癥，遵醫(yī)囑靜脈輸注20%人血白蛋白及氨基酸等，經(jīng)處理3例患者低蛋白血癥明顯改善。

2.3.4 用藥觀察與護(hù)理 ①糖皮質(zhì)激素是治療天皰瘡的首選藥物，然而長期大劑量的使用可引起高血壓、高血糖、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等。本組26例患者應(yīng)用甲基強的松龍。嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，用藥過程2～4 h監(jiān)測生命體征1次，注意監(jiān)測血糖及電解質(zhì)。在采用沖擊療法時注意靜脈滴注時間>2 h，注意防止胃潰瘍和感染加重，按醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物。全程觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、大便有無顏色改變等異常表現(xiàn)，注意使用激素后皮損變化，尤其是激素減量時有無新發(fā)皮損。本組26例患者應(yīng)用甲基強的松龍，2次/h，無發(fā)熱、腹痛，血壓、血糖正常，原有皮損吸收良好，無新發(fā)皮疹。②免疫抑制劑常作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少激素的不良反應(yīng)，但應(yīng)密切觀察其毒副作用。本組9例患者使用免疫抑制劑治療，使用環(huán)磷酰胺當(dāng)日進(jìn)行水化療法，口服及靜脈補液2000～2500 ml，以稀釋其代謝產(chǎn)物，減輕刺激；觀察尿液顏色并收集尿標(biāo)本做尿常規(guī)檢查，以排除鏡下血尿。注意有無牙齦出血、皮下出血情況，定期做血象檢查。觀察患者有無惡心、嘔吐、四肢乏力，同時監(jiān)測電解質(zhì)變化。靜脈給藥時，注射前先用生理鹽水作引路注射，滴入藥液前應(yīng)確認(rèn)針頭在血管內(nèi)，輸液過程加強巡視，嚴(yán)防藥液外滲導(dǎo)致局部組織壞死。一旦發(fā)生異常，及時處理。本組9例患者使用免疫抑制劑治療，未出現(xiàn)藥物毒副作用和藥液外漏現(xiàn)象。③正確應(yīng)用抗菌素，配合完善相關(guān)檢查，做到正確采集標(biāo)本。本組2例合并發(fā)熱患者抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，選擇在患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱及每天使用抗菌素前，連續(xù)3 d抽血送培養(yǎng)，以提高陽性率；若出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥敏試驗，抗菌素治療之后進(jìn)行血培養(yǎng)1次/w，直至3次陰性為止。26例患者分別于入院時及藥物治療后3 d，采集不同部位創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，為治療提供確切依據(jù)。如革蘭氏陽性菌選擇青霉素、頭孢Ⅱ代抗菌素，革蘭氏陰性菌使用頭孢Ⅱ、III代或喹諾酮類抗生素，念珠菌感染選用斯皮仁諾，局部應(yīng)用制霉菌素，做到有效、準(zhǔn)確使用抗菌素。靜脈給藥放置留置針保護(hù)血管。用藥過程如發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有白斑出現(xiàn)，提示有二重感染 ，應(yīng)報告醫(yī)生處理。

2.3.5心理護(hù)理 由于本組患者病程長、加之皮膚糜爛，有臭味，整體形象受損，患者情緒低落，對治療喪失信心，部分患者甚至有放棄治療的念頭。針對患者的心理狀況，做到：① 關(guān)心體貼患者，保護(hù)其自尊心，介紹治療成功案例，以鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②講解本病的相關(guān)知識，特別是在用藥之前，說明使用激素等藥物的必要性，堅持用藥的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者由皮損和藥物導(dǎo)致的外形改變在治愈后完全可以恢復(fù)，以增強其治療的依從性。③換藥時動作輕柔，關(guān)心體貼，如發(fā)現(xiàn)皮損稍有好轉(zhuǎn)不忘高興地告訴患者，使其看到希望，各項護(hù)理操作正確及時，增加患者的安全感。同時做好家屬工作，說明家人支持對疾病的影響，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

3 結(jié)果

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]痊愈：皮疹完全消退；顯效：無新發(fā)皮疹，70%以上皮疹消退；未愈：病情未控制或出現(xiàn)新皮疹，自動出院和死亡。26例患者中，17例臨床治愈出院，8例好轉(zhuǎn)， 1例因原發(fā)宮頸癌放棄治療，愈轉(zhuǎn)率為96.15%。

4 討論

天皰瘡是皮膚科的危重疾病之一，其死亡率曾高達(dá)70%以上[6]。由于全身皮膚黏膜受累以及治療中大劑量激素和免疫抑制劑應(yīng)用，導(dǎo)致機體抵抗力降低，所以繼發(fā)感染是其臨床常見的并發(fā)癥和導(dǎo)致患者死亡的主要原因[7]。因此，探索皮膚黏膜護(hù)理和預(yù)防控制感染措施是護(hù)理的關(guān)鍵。循證護(hù)理 （evidence-based nursing，EBN）是科學(xué)指導(dǎo)護(hù)理實踐而產(chǎn)生的一種理論，在臨床護(hù)理工作中日益受到廣泛重視。本文對26例天皰瘡合并感染的患者，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，重點加強皮膚護(hù)理，關(guān)注營養(yǎng)支持及用藥觀察與護(hù)理，配合心理護(hù)理等循證護(hù)理措施，療效滿意，愈轉(zhuǎn)率為96.15%。

綜上所述，筆者認(rèn)為對天皰瘡并發(fā)感染的患者實施循證護(hù)理干預(yù)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)。

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