王春國，張健，金將，葉敏華，馬德華，陳保富

（臺(tái)州醫(yī)院心胸外科，浙江臺(tái)州 317000）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術(shù)28例分析

王春國，張健，金將，葉敏華，馬德華，陳保富

（臺(tái)州醫(yī)院心胸外科，浙江臺(tái)州 317000）

目的：分析28例胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，探討經(jīng)胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)的療效與安全性。方法：收集2011年11月至2015年6月于我院行經(jīng)胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)患者28例，包括二尖瓣置換術(shù)22例，二尖瓣成形術(shù)2例，房間隔缺損2例，左房黏液瘤取出術(shù)1例及三尖瓣成形術(shù)1例；使用30°胸腔鏡及配套手術(shù)器械，股動(dòng)脈插供血管，股靜脈插引流管行體外循環(huán)，于胸腔鏡輔助下行心臟手術(shù)。結(jié)果：手術(shù)全部成功，術(shù)中無轉(zhuǎn)開胸；其中體外循環(huán)時(shí)間68～120 min，平均（94.6±20.58）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間40～87 min，平均（63.8±15）min；出血量200～500 mL，平均（350±119.52） mL；術(shù)后24 h引流量20～350 mL，術(shù)后住院時(shí)間7～29 d，平均（13.1±7.45）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，包括術(shù)后左室流出道梗阻（SAM現(xiàn)象）1例，肺部感染1例，竇性心動(dòng)過緩1例。結(jié)論：胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術(shù)是安全可行的，而且在二次心臟手術(shù)方面，可以避免再次開胸及粘連情況。

胸腔鏡；心臟外科手術(shù)；心肺轉(zhuǎn)流術(shù)

自1997年CHITWOOD等[1]首次成功完成胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)以來，由于胸腔鏡所能提供的微創(chuàng)切口、清晰視野等優(yōu)勢(shì)，使得這項(xiàng)技術(shù)逐步被同行們所認(rèn)可和推廣。收集自2011年11月至2015年6月臺(tái)州醫(yī)院完成胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)28例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集自2011年11月至2015年6月臺(tái)州醫(yī)院完成胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)28例，男12例，女16例；左房黏液瘤取出術(shù)1例，三尖瓣成形術(shù)1例，房間隔缺損2例，二尖瓣成形術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)22例；年齡41～63歲，平均（51±7）歲；病程7d～10余年；術(shù)前心功能（NYHA）I I級(jí)18例，I I I級(jí)10例；風(fēng)濕性心臟病20例，瓣膜脫垂及斷裂4例，雙瓣置換術(shù)后三尖瓣重度返流1例，感染性心內(nèi)膜炎2例，左房黏液瘤1例，合并心房顫動(dòng)7例。超聲心動(dòng)圖檢查見左心房內(nèi)徑30～72mm，平均（43.6±14.0）mm，左心室內(nèi)徑35～59mm，平均（49.9±7.9）mm，左室射血分?jǐn)?shù)46%～78%，平均62.1%±9.4%。

1.2 手術(shù)方法全麻成功后，患者取仰臥位，右胸墊高45°；取右側(cè)第3肋間腋前線約2cm切口做觀察口，右側(cè)第4肋間前外側(cè)約6cm切口，右側(cè)第5肋間腋后線2cm切口，右側(cè)第3肋間胸骨旁0.5cm切口用于置入左房拉鉤柄。術(shù)前于患者心尖部及右肩胛區(qū)貼置除顫電極片，以備術(shù)中除顫用。于右側(cè)腹股溝做切口，肝素化后行股動(dòng)脈及股靜脈插管，建立體外循環(huán)，股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流。于右側(cè)膈神經(jīng)前方縱行切開心包，懸吊線自右側(cè)第5肋間腋后線切口引出。于升主動(dòng)脈根部右側(cè)做一荷包，置入停跳管，從右側(cè)第4肋間前外側(cè)切口引出。降溫后從右側(cè)第5肋間腋后線切口置入主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷后灌注停跳液。心臟停搏后自胸腔鏡觀察孔置入二氧化碳輸送管，4L/min充填胸腔。視瓣膜病變情況，行二尖瓣置換16例，C型環(huán)成形1例，全環(huán)成形2例。經(jīng)主動(dòng)脈根部停跳管排氣，開放主動(dòng)脈，左房吸引?？p合房間溝切口，復(fù)溫后停體外循環(huán)，拔出各插管。于右側(cè)第5肋間腋后線切口留置胸腔閉式引流管1根。見圖1。

圖1 胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)中情況

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)經(jīng)過順利，無死亡。術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸病例；體外循環(huán)時(shí)間68～120min，平均（94.6±20.58）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間40～87min，平均（63.8±15）min；出血量200～500mL，平均（350±119.52）mL。術(shù)后24h引流量20～350mL，術(shù)后住院時(shí)間7～29d，平均（13.1±7.45）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，包括術(shù)后左室流出道梗阻（SAM現(xiàn)象）1例，肺部感染1例，竇性心動(dòng)過緩1例。經(jīng)過積極治療均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

胸腔鏡下心臟手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)，是未來微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的主要方向之一。微創(chuàng)心臟手術(shù)方式主要有：右腋下小切口、右側(cè)胸骨旁小切口、胸骨中段L型小切口、胸腔鏡輔助手術(shù)、全胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等。上述方法與傳統(tǒng)的胸骨正中切口相比，均取得了滿意的臨床效果。

胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)禁忌證為[2]：右胸手術(shù)外傷史或縱隔、右胸感染病史者；胸腔、心包腔廣泛粘連者；心功能I I I級(jí)以上者；合并周圍大血管病變畸形者；瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者；合并嚴(yán)重冠心病者；合并重度肺功能不全者等。有下列情況時(shí)，可向上或向下擴(kuò)大小切口，直視下完成手術(shù)：術(shù)中視野不清、操作困難、出現(xiàn)意外情況、合并其他病變需要處理。其余傳統(tǒng)開胸能夠完成的操作，完全可以在胸腔鏡輔助下完成。對(duì)于退行性瓣膜病的Meta分析[3]顯示傳統(tǒng)的開胸手術(shù)及胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)2組間臨床轉(zhuǎn)歸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且微創(chuàng)組ICU住院時(shí)間短于開放組，其中一項(xiàng)研究顯示其術(shù)后疼痛較開放組減輕。MORALES等[4]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)可安全有效地應(yīng)用于再次心臟手術(shù)患者，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，減少輸血量和縮短住院時(shí)間。RESER等[5]回顧統(tǒng)計(jì)了312例胸腔鏡下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開胸只有8例（占2.8%），死亡1例（占0.3%），認(rèn)為胸腔鏡下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)是一個(gè)低死亡率、遠(yuǎn)期效果良好的術(shù)式。SANTANA等[6]回顧分析了51項(xiàng)研究顯示，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)較常規(guī)開胸手術(shù)更有效、安全且劃算。沈金強(qiáng)等[7]完成了28例再次微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)，其院內(nèi)死亡2例（占7.1%），術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，26例患者均存活，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究有1例行開胸雙瓣置換術(shù)后9年，因三尖瓣重度返流，再次行胸腔鏡輔助小切口下三尖瓣成形術(shù)，其避免了再次開胸及粘連情況，術(shù)后恢復(fù)良好。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，一項(xiàng)研究[8]統(tǒng)計(jì)了3438例胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)，其中二尖瓣成形術(shù)2829例，二尖瓣置換術(shù)609例，中轉(zhuǎn)開胸率為1.4%，30d內(nèi)死亡23例（占0.8%）。術(shù)后再出血198例（占7%），術(shù)后腦梗塞57例（占2%），術(shù)后低心排31例（占1.1%），術(shù)后感染24例（占0.8%），術(shù)后心梗18例（占0.6%）。遠(yuǎn)期生存率上，5年和10年生存率分別為85.7%±0.6%和71.5%±1.2%。表明胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)有較好的遠(yuǎn)期生存率，其術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似。本研究圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，其中1例二尖瓣成形患者術(shù)后12h出現(xiàn)血壓波動(dòng)，最低達(dá)55mmHg。查心臟超聲提示左室流出道向前血流增快，最大流速約447cm/s，最大壓差約80mmHg，二尖瓣成形術(shù)后開放不受限，收縮期瓣膜前向運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)SAM現(xiàn)象。予停正性肌力藥物去甲腎上腺素維持血壓，補(bǔ)血漿及適當(dāng)補(bǔ)液等處理后好轉(zhuǎn)，18h后復(fù)查心臟超聲示左室流出道向前血流不增快，最大流速約110cm/s，最大壓差約5mmHg，未見二尖瓣SAM現(xiàn)象。另1例感染性心內(nèi)膜炎患者，術(shù)后13d出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率波動(dòng)于37～108次/min，予異丙腎上腺素針維持2d后恢復(fù)正常。還有1例肺部感染發(fā)生在二尖瓣置換術(shù)后第2天，予加強(qiáng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。本研究28例患者隨訪至今均無明顯不適，生活質(zhì)量較術(shù)前顯著改善。

此外，股靜脈插管時(shí)需將引流管插至上腔靜脈充分引流；還可以充分游離下肺靜脈，以充分暴露；主動(dòng)脈根部插停跳管時(shí)可予雙重荷包縫合，減少停跳管拔除后的出血。胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)不僅切口美觀，可以加快術(shù)后生理和心理康復(fù)；且安全、有效，費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)相仿；再次心臟手術(shù)可以回避再次開胸及避開可能的粘連情況。

[1] CHITWOOD W R JR, ELBEERY JR, CHAPMAN W H, et a1. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery∶ the “micromitral’’ operation[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(2)∶ 413-414.

[2] 陳海生, 肖明第, 程云閣, 等. 胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2005, 21(2): 72-74.

[3] CAO C, GUPTA S, CHANDRAKUMAR D, et al. A metaanalysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2(6)∶ 693-703.

[4] MORALES D, WILLIAMS E, JOHN R. Is resternotomy in cardiac surgery still a problem?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010, 11(3)∶ 277-286.

[5] RESER D, VAN HEMELRIJCK M, PAVICEVIC J, et al. Repair rate and durability of video assisted minimally invasive mitral valve surgery[J]. Card Surg, 2014, 29(6)∶ 766-71.

[6] SANTANA O, LARRAURI-REYES M, ZAMORA C, et al. Is a minimally invasive approach for mitral valve surgery more cost-effective than median sternotomy?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016, 22(1)∶ 97-100.

[7] 沈金強(qiáng), 魏來, 王春生, 等. 微創(chuàng)技術(shù)在再次心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華外科雜志, 2012, 50(12): 1163-1164.

[8] DAVIERWALA P M, SEEBURGER J, PFANNMUELLER B, et al. Minimally invasive mitral valve surgery∶ “The Leipzig experience” [J]. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2(6)∶ 744-750.

（本文編輯：吳彬）

Analysis on thoracoscopic cardiac surgical procedures in 28 cases

WANG Chunguo, ZHANG Jian, JIN Jiang,

YE Minhua, MA Dehua, CHEN Baofu. Department of Cardiovascular Surgery, Taizhou Hospital, Taizhou, 317000

Objective:To evaluate the efficacy and safety of thoracoscopic cardiac surgical procedures under extracorporeal circulation.Methods:From November 2011 to June 2015, 28 patients underwent thoracoscopic cardiac surgery under extracorporeal circulation. These procedures included 1 case of left atrial myxoma, 1 case of tricuspid valvuloplasty, 2 cases of interatrial septum defect, mitral valve repair for 2 patients and mitral valve replacement for 22 patients. Thirty degree thoracoscopes and femoral extracorpereal circulation were used. The aorta was cross-clamped and the myocardium was protected by coronary perfusion with cold crystal or blood cardioplegie.Results:The operation successed in all 28 patients. Cardiopulmonary bypass time was from 68 min to 120 min with the mean of (94.6±20.58) min. Aortic cross-clamp time was from 40 min to 87 min with the mean of (63.8±15) min. The volume of bleeding was 200-500 (350±119.52) mL. The volume of chest drainage in 24 hours was 20-350 mL. The postoperative hospital stay was 7-29 (13.1±7.45) d. Postoperative complications occurred in 3 cases, including systolic anterior motion (SAM) in 1 patients, 1 case of pulmonary infection and arrhythmia in 1 case.Conclusion:Thoracoscopic cardiac surgical procedures for cardiac surical is feasible and safe, especially in the secondary cardiac valvular surgery.

thoracoscopes; cardiac surgical procedures; cardiopulmonary bypass

R654.2

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.014

2015-12-29

王春國（1978-），男，浙江臺(tái)州人，主治醫(yī)師。